INFLEXIONS DANS LE PLAN FFONTAL

Inflexion en dedans, avec déviation du pied en varus.

Le segment inférieur de la jambe est déplacé en dedans et forme avec le segment supérieur un angle à sommet externe. La jambe, dans son ensemble, décrit une courbe à convexité externe (fig. 311).

La chape tibio-péronière regarde en bas et en dedans ; par conséquent, la plante du pied s'oriente dans la même direction, le bord interne est relevé, un varus est réalisé.

Une telle déformation, au moins à un léger degré, n'est pas très rare, comme conséquence d'un excès de correction de l'attitude valgus, au cours du traitement des fractures récentes. On le voit aussi, après certai-

[P. FREDET

CHIRURGIE RÉPARATRICE ET ORTHOPÉDIQl E

nés pertes de substance tibiale, même sans fracture du péroné, soit que la perte de substance n'ait pas été comblée, soit qu'en se régénérant l'os ait subi une sorte de rétraction, fort difficile à combattre (cas de la fig. 311).

Mais d'ordinaire, l'inflexion en dedans, la crosse jambière, est peu marquée, car une déformation accentuée ne saurait passer inaperçue, alors qu'il est temps d'y remédier.

On évalue le degré de la difformité en traçant sur la peau une ligne pa-

Fig- 311. — Inflexion de la jambe en dedans (fracture du tibia seul avec petite perte de substance).

Fig. 312. — Inflexion de la jambe en dehors (fracture du tibia et du péroné).

rallèle au bord antérieur du tibia, facile à reconnaître parla palpation. Cette ligne n'est plus droite, comme sur un membre normal, mais brisée. Le plan sagittal, mené suivant l'axe du fragment supérieur du tibia, ne coupe plus le pied dans le premier espace intermétatarsien, mais au delà, vers le bord externe (supposé l'absence d'un décalage, par rotation du pied en dehors). Le bord externe peut même rester franchement en dehors du plan.

D'une façon générale, les varus d'origine diaphysaire ont des conseil». FBEDET]

CALS VICIEUX DIAPHYSAIRES DE LA JAMBE 3g3

quences moins graves que les varus épiphysaires. Dans les cas d'observation courante, la station demeure possible, pied à plat, grâce à une rotation compensatrice dans les articulations du tarse et à l'inclinaison homolatérale du bassin. Mais le sujet a tendance à mettre le membre inférieur tout entier en abduction, c'est-à-dire à se tenir jambes et pieds écartés. La marche se fait avec claudication et, de préférence, pieds écartés.

Le traitement orthopédique, c'est-à dire le port d'une chaussure corrigeant raccourcissement, suffit le plus souvent.

Dans les cas accentués, le redressement est obtenu par ostéotomie ou résection cunéiforme (coin à base externe) du tibia, au foyer d'inflexion, avec ostéotomie ou mieux résection segmentaire du péroné au même niveau .

Plusieurs opérateurs se sont bien trouvés de maintenir la correction avec un appareil prenant appui direct sur les os, tel que l'appareil de Lambret, par exemple.

Inflexion en dehors, avec déviation du pied en valgus.

Cette déformation (fig. 312), plus rare que la précédente dans les fractures diaphysaires, n'est guère possible sans que le péroné soit cassé en même temps que le tibia. Elle est fréquemment associée au chevauchement et au décalage.

Le segment distal du membre, dévié en dehors, forme avec le segment proximal un-angle saillant en dedans, généralement visible. La jambe, dans son ensemble, décrit une courbe à concavité externe. La chape tibio-péronière regardant en bas et en dehors, la plante du pied s'oriente en bas et en dehors, le bord interne est abaissé, le pied devient plat et valgus.

Si 1 on trace sur la peau la direction du bord antérieur du tibia, on voit que cette ligne dessine un angle. Le plan sagittal mené suivant l'axe du fragment supérieur du tibia, coupe le premier orteil ou tombe en dedans du bord interne du pied (le décalage du segment inférieur peut être une cause d'erreur).

Ce valgus diaphysaire est moins grave que le valgus épiphysaire, mais il reste néanmoins fort gênant, même à un faible degré, malgré la compensation que procure la rotation en sens inverse du pied, par complaisance des articulations tarsiennes. Le port d'une chaussure à semelle surélevée principalement du côté interne, comme pour le pied valgus non traumatique, améliore beaucoup la station et la marche dans les cas légers, mais il ne combat pas autant qu'on le voudrait la dislocation du genou en valgum.

Le plus souvent, il ne faut pas hésiter à redresser le membre au niveau de l'angle d inflexion — à pratiquer l'ostéotomie transversale ou mieux la résection cunéiforme (coin à base interne,) du tibia — en y associant une ostéotomie transversale du péroné qui permet d'écarter les deux fragments de cet os (une ostéotomie oblique serait plus compliquée et superflue).

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On assure très utilement le maintien de la correction par un appareil prenant appui direct sur les os, comme celui de Lambret. Cet appareil a donné de beaux résultats entre les mains de Walther, en particulier (v. Bull. Soc. Chir.. 1913, p. 113 et suiv.).

Quand il y a intérêt à ne pas toucher au foyer de la fracture, on peut ramener la plante du pied en bonne direction par l'ostéotomie à distance du foyer dangereux, dans la région sus-malléolaire par exemple. La colonne tibiale est ainsi transformée en N . Assurément, l'ostéotomie susmalléolaire est moins avantageuse en principe qu'une ostéotomie au niveau de la fracture, mais, à lencontre d'une opinion assez répandue, elle ne donne pas de mauvais résultats pratiques.