DES PSEUDARTHROSES DE JAMBE [CH. DUJAR1ER

Les pseudarthroses de jambe viennent, par ordre de fréquence, après celles de l'humérus et celles du radius : elles occupent donc le troisième rang. Dans ma statistique personnelle je trouve 24 interventions pour pseudarthrose de jambe sur 130 interventions.

Types anatomiques.

1° Dans un premier type il s'agit de fractures fermées, sans perte de substance par conséquent. Elles succèdent le plus souvent à des fractures obliques avec interposition musculaire. J'avais, avant la guerre, eu l'occasion d'opérer un nombre assez considérable de ces pseudarthroses.

Dans ma statistique de guerre je ne trouve que 3 cas rentrant dans cette catégorie.

2° Dans le second type il s'agit de lésions consécutives à des plaies par projectile de guerre : il y a eu le plus souvent perte de substance et infection.

La perte de substance est très variable : elle peut être minime, 1, 2 ou 3 centimètres, parfois la perte de substance ne porte que sur une partie du tibia. Les fragments se touchent presque par une pointe portant en général surla partie externe ; il existe au contraire sur la partie interne une perte de substance en encoche qu'il faudra combler.

La perte de substance peut être considérable et atteindre 5 ou 6 centimètres. Je n'en ai jamais observé dépassant 10 centimètres. Les extrémités sont irrégulières, parfois hypertrophiques : mais il est rare d'avoir ces fragments effilés et pointus comme cela est fréquent à l'humérus et au radius.

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Je signalerai comme particulièrement difficiles les pseudarthroses de l'extrémité supérieure du tibia. J'en ai observé deux : l'une avec une grande perte de substance arrivant à 4 ou 5 centimètres de l'articulation ; l'autre consécutive à une fracture oblique avec gros chevauchement et interposition .

Je n'insiste pas sur l'ostéoporose des fragments, qui est constante, comme dans toutes les pseudarthroses.

Lorsque la pseudarthrose est ancienne on note parfois une incurvation secondaire du péroné qui décrit une concavité interne. Cette déviation est à rapprocher de celle que nous avons notée sur le cubitus dans certaines pseudarthroses du radius. Le membre présente alors une déformation caractéristique ; il est incurvé en dedans, et dans certains cas, pour lui rendre sa rectitude, il faudra pratiquer une ostéotomie du péroné. La pseudarthrose double du tibia et du péroné est rare. Presque toujours le péroné est intact ou, s'il a été fracturé, s'est consolidé. Dans un de mes cas le fragment supérieur du tibia était fusionné avec le péroné.

Les lésions des parties molles sont importantes. Du côté de la peau on note, en dehors des fistules, des cicatrices parfois très étendues et adhérentes. C'est une grande difficulté pour l'intervention, car si l'on recouvre la greffe avec une peau cicatricielle et mal nourrie, on risque fort d'avoir du sphacèle des téguments : la greffe peut alors être mise à nu, suppurer et, bien que la consolidation puisse parfois s'obtenir dans ces conditions, le résultat reste aléatoire et tardif.

Il ne faudra donc pas hésiter à réséquer ces cicatrices et même à pratiquer dans un premier temps une autoplastie si l'étoffe cutanée n'est pas suffisante pour obtenir une suture de bon aloi.

J'ai rarement observé des lésions nerveuses dans les pseudarthroses de la jambe ; par contre, j'ai noté des destructions musculaires portant particulièrement sur la loge antéro-externe.

Traitement des pseudarthroses de jambe.

A) Dans les pseudarthroses fermées, sans perte de substance, le traitement consiste à réduire, à lever l'interposition et à coapter les fragments, économiquement avivés. Le temps le plus difficile est la réduction : il faut exercer des tractions considérables et, pour ce faire, le tracteur de Lambotte m'a toujours permis d'arriver à une réduction satisfaisante. Pour coapter j'ai presque toujours utilisé les agrafes : j'en ai placé une ou deux, suivant les cas : elles donnent une rigidité suffisante et sont d'une pose plus facile et plus rapide qu'une plaque. 11 est bon d'appliquer un plâtre qui s'opposera à toute déviation secondaire.

B En cas de perte de substance, il faudra toujours recourir à la greffe.

Dans les pertes de substance étendue, je considère la greffe totale, prati-

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quée avecrinstrumentation d'Albee, comme le procédé de choix. Je lai utilisé douze fois.

Voici en quoi il [consiste : Grâce à une scie circulaire jumelée, mue

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Fig. 313. — Pseudarthrose suite de fracture oblique avec interposition musculaire.

Fig 314. — Réduction et coaptation par deux agraphes. Consolidation en 3 mois

par un petit moteur électrique, on peut prélever sur l'os une baguette osseuse delargeur variable : dans tous mes cas cette largeur était d'un centimètre et demi. Pour finir de détacher la baguette on la sectionne à son extrémité avec une petite scie circulaire. L'avantage du procédé consiste en ce que la baguette s'encastre toujours facilement dans la perte de substance qu'on a créée.

La baguette osseuse peut être prélevée au niveau de la pseudarthrose ou sur un autre os.

J'ai suivi cette seconde technique dans un cas dontje donne les radiographies. La perte de substance du tibia était considérable et le blessé était

Fig. 315 — Les deux fragments sont dépériostés. le bistouri taille dans le tissu fibreux interfragmentaire un lambeau réunissant le périoste des deux fragments pour permettre de reconstituer un plan libro-périostique couvrant et fixant la grelfe.

Fig. 316. — Le travail de libération fibro-périostique est terminé.

Fig. 317. — Au milieu on voit le moteur d'Albee tout monté : la scie jumelée porte le petit dispositif qui permet : 1° d'irriguer avec du sérum la scie lorsqu'elle travaille ; 2° de garantir l'opérateur contre la poussière d'os, le sang et le sérum projetés par la rotation de la scie. Kn haut on voit l'appareil tenu par l'opérateur. En bas (2) la petite scie circulaire qui permet de sectionner le greffon à son extrémité.

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Fig. 315.

Fig. 316.

Fig. 317.

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amputé de cuisse de l'autre côté (fîg. 322). J'ai prélevé mon greffon sur le fémur amputé : la consolidation n'ayant été obtenue qu'à l'extrémité supérieure du grelïon (fig. 323), je pratiquai une seconde greffe, prise toujours sur le fémur opposé, et je le mis à cheval sur la pseudarthrose (fig. 324).

Fig. 318. — La scie jumelée est en action et taille sur le fragment supérieur le long greffon. Un pointillé marque la limite des deux greffons.

La consolidation lut obtenue. Dans ce cas je pus encastrer mes deux greffons, longs de 9 centimètres et de 7 centimètres, dans un espace préalablement ménagé entre les fragments. Je ne fus pas obligé de tailler le lit du greffon à la scie électrique.

Je n'ai utilisé ce procédé que dans un cas : Dauriac, au dernier congrès de chirurgie, a présenté plusieurs bons succès obtenus en prélevant le greffon sur le tibia opposé. Il est certain qu'ainsi on a un greffon d'os sain plus solide et plus vivace que quand on le taille sur les fragments delà pseudarthrose. Je me demande s'il ne faudrait pas généraliser ce procédé et si ainsi on n'éviterait pas les ennuis que j'ai observés et dont je reparlerai plus loin . L'inconvénient est de porter atteinte au membre sain, ce à quoi certains blessés se refusent obstinément.

Dans mes onze autres cas j'ai taillé mes greffons au niveau même de la

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pseudarthrose. La plus longue baguette est taillée sur le plus long fragment et on la taille assez longue pour qu'en la faisant glisser elle puisse venir s'encastrer dans les deux fragments en passant comme un pont audessus de la pseudarthrose. On taille à cet effet sur le petit fragment une tranchée qui donnera un second petit greffon. Ce dernier peut être utilisé différemment. Le plus souvent je m'en suis servi pour combler la perte de substance créée sur le long fragment par le glissement de la première

Fig. 319. — Le long greffon A est retiré. Le second B est désenclavé avec deux rugines courbes.

baguette (fig. 320). Parfois j'ai appliqué ce petit greffon au niveau delà perte de substance, pour la combler en partie (fig. 321).

Je voudrais insister sur quelques détails de technique. D'abord pour le périoste : j'ai successivement pris des greffons, avec et sans périoste, et je n'ai pas trouvé d'avantages à conserver ce dernier.

Pendant la taille du greffon, il faut rester autant que possible au milieu de la face interne, de façon à respecter le bord antérieur du tibia. Ce n'est pas toujours facile et il m'est arrivé de dévier un peu et d'approcher de ce bord antérieur. De plus, lorsque les deux fragments tibiaux forment un angle, il faut s'efforcer, après s'être assuré que la réduction en

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direction est possible, de tailler les deux tranchées suivant l'axe de chaque fragment : de la sorte, la baguette rectiligne une lois encastrée dans les deux tranchées, la réduction sera maintenue. Comme vous pouvez le voir sur mes radiographies, cette condition n'a pu toujours être exactement réalisée (fig. 328).

Le greffon une fois taillé, il ne faut pas croire que sa libération soit

Fig. 320 et 321. — Les deux manières d'utiliser le petit greffon B. Dans la première figure B remplit le vide creusé par le glissement du long greffon A. Dans la seconde B est placé à côté de A pour combler l'espace interfragmentaire.

toujours facile. Sur l'os sain c'est très simple : si la scie a partout pénétré jusqu'au canal médullaire, le greffon est libre. Mais dans les pseudarthroses,à l'extrémité des fragments le canal médullaire est comblé : il y a des portions où le cal est éburné et souvent il faut venir avec le ciseau et le marteau compléter la libération du greffon. Au cours de ces manœuvres il m'est arrivé : 1° de faire éclater une des berges de la tranchée osseuse ; 2° de fissurer transversalement le tibia : cela est d'autant plus facile que la petite scie circulaire qui permet de sectionner le greffon à son extrémité entaille toujours plus largement l'os qu'il n'est nécessaire pour libérer le grellon : de plus, une légère échappée est facile. Jedoisajouterquejusqu'ici

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ces fautes de technique ne m'ont pas donné de suites fâcheuses. L'os fissuré se consolide facilement. Je crois que pour libérer l'extrémité du greffon il faut renoncer à tout faire à la scie circulaire : il faut simplement amorcer la section et finir au ciseau frappé.

Albee fixe le greffon de façon variable : pour ma part, je ne l'ai jamais

Fig. 322. — Le plan fibro-périostique cache et fixe les greffons. Les fils cutanés ne sont pas serrés.

fixé. Une fois encastré, il se tient spontanément à sa place. Je n'ai jamais non plus appliqué la bande dEsmarch. Hémorragie en général minime.

On a reproché à la scie électrique d'échauffer le fragment : cela ne doit jamais arriver si l'on utilise le petit dispositif d'Albee qui permet d'irriguer au sérum la scie au moment où elle agit. De même on a prétendu que la poussière osseuse venait obturer les canaux de Havers. C'est là un reproche tout théorique, et nous verrons que c'est ailleurs qu'il faut chercher les inconvénients de la méthode.

Sur mes douze cas je n'ai pas eu une seule suppuration et, sauf un cas

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Fig. 323. ' — Pseudarthrose de jambe chez un blessé, ampoule de cuisse du col opposé.

Fig. 324. — Un greffon de 9 centimètres taillé sur le fémur opposé comble en partie la perte de substance.

Fig. 325. — Le premier greffon s'est soudé en haut. En bas il subsiste de la mobilité. Mise en place d'un deuxième greffon de 7 centimètres prélevé sur le fémur opposé.

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Fig. 326. — Profil et face du même blessé 10 mois plus tard. La consolidation est complète depuis le 3e mois. Par adaptation fonctionnelle les deux greffons se sont fusionnés en un seul os. Le tibia est reconstitué.

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opéré récemment, j eus toujours une consolidation satisfaisante. Cette dernière est obtenue en deux mois en moyenne. J'applique à ce moment un appareil de Delbet et je fais marcher mes malades.

Malgré cette précaution, j'ai eu dans trois cas une fracture du greffon . Cette fracture s'est produite entre le 5e et le 6e mois après l'intervention ; le

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Fig. 327. — Pseudarthrose du tibia opéré sans succès dans un autre service pour une pseudarthrose du tibia. Le greffon s'est éliminé : une légère traînée osseuse en est le seul vestige.

Fig 328. — Le même après une greffe d'Albee. L'angulation des fragments n'a pu être corrigée, mais le résultat définitif était très bon.

siège de cette fracture a toujours été la partie du greffon répondant à la perte de substance. Il semble qu'au cours du remaniement du greffon il se produit vers le 5e mois une fragilité spéciale qui aboutit à la fracture.

Dans le premier cas, j'ai immobilisé le blessé dans un plâtre et la consolidation s'est faite spontanément. Dans le second cas, j'ai simplement mis le malade au lit : deux mois plus tard, non seulement la consolidation n'existait pas, mais il s'était produit de la résorption du greffon au niveau de la fracture. J'ai réopéré le sujet et j'ai constaté que toutes les portions du greffon encastrées dans une tranchée osseuse s'étaient étroitement soudées à l'os environnant : le greffon était bien vascularisé, une gouttelette