II. — LES MAUVAIS RÉSULTATS

Cependant les astragalectomies faites pendant la guerre ne méritent pas, dans l'ensemble, des appréciations aussi favorables, ainsi qu'en témoignent notamment les importantes statistiques réunies par Tuffier et par Quenu. Malgré un bon nombre de résultats excellents ou satisfaisants, l'astragalectomie a pris depuis la guerre, même parmi les blessés, une médiocre réputation, certains d'entre eux peuvent envier, non sans raison, des amputés par le procédé de Syme, et des chirurgiens laissent entendre que les meilleurs résultats de lastragalectomie sont ceux où s'est produite une ankylose tibio-calcanéenne. Lorsque des mouvements persisteraient dans la néarthrose, ils seraient douloureux et la marche se ferait avec les attitudes de salutation ou de rotation externe du membre malade que nous avons décrites à propos des ankyloses tibiotarsiennes incomplètes etdouloureuses.

Cependant la valeur de l'astragalectomie, depuis longtemps établie, ne doit pas être remise en question ; ce n'est pas l'opération qui doit être rendue responsable des mauvais résultats,

mais il faut incriminer les lésions qui ont motivé cette opération et surtout les soins consécutifs. Nous n'insistons pas sur les lésions: fréquemment infectées, associées à d'autres plaies du squelette ou des parties molles de la jambe et du pied, ces blessures de guerre présentaient souvent de sérieux obstacles à une bonne restauration fonctionnelle. Mais il faut convenir que des lésions relativement simples ont aussi donné lieu, en temps de guerre, à des astragalectomies de suites peu brillantes. On doit alors incriminer les soins post-opératoires, rendus difficiles par l'affluence des blessés et les changements d'hôpital. « Quelle est la cause essentielle des mauvais résultats? elle réside principalement dans l'attitude du pied; ce n'est ni la situation du tibia par rapport au calcanéum, ni l'absence de mouvements tibio-tarsiens, ni la déformation du pied qui créent l'obstacle principal à la marche, c'est l'équinisme antérieur avec enroulement de l'avant-pied en varus et la rétraction des orteils, du gros orteil spécialement. » (Quénu.)

Fig. 359. — Astragalectomie Ankylose tibio-calcanéenne. Varus de l'avant-pied et pied creux. Mauvais résultat.

[LAROYENNE]

CIIIRIRCIE REPARATRICE ET ORTIIOPÉDlol E

En 1890, Vallas, sous l'inspiration d'Ollier, étudiant les déformations contre lesquelles on avait à lutter après l'astragalectomie, signalait Yéquinisine, le varus, la chute du gros orteil en flexion, plus rarement le talus. Uéquinisme peut intéresser tout le pied ou seulement l'avant-pied. Lorsqu'il intéresse tout le pied, il serait dû à ce que le calcanéum un peu reculé sous la mortaise tibio-péronière, après ablation de l'astragale, offre un bras de levier plus grand et par conséquent une puissance plus forte au tendon d'Achille. Lorsqu'il intéresse l'avant pied seul, il est dû à ce que l'articulation médio-tarsienne s'est mal reconstituée après l'astragalectomie. Le scaphoïde retenu en arrière par des liens insuffisants, tend, accompagné de tout le pied antérieur, à tomber en avant, ou bien il prend T7-~ qm rj î a i appui contre le rebord tibial antérieur, mais

rig. obU. — Bascule du calca- "r '

néum en varus équin dans une de façon défectueuse, et cette butée lui imprime

amputation de Ricard (astra- \ •• ., , c i i i i»< • •

galectomie plus désarticulation une obliquité favorable a 1 equinisme.

de l'avant-pied). Le varus, comme l'équinisme. provient, ou

de la mauvaise position du calcanéum. ou de celle del'avant-pied. Ainsi le calcanéum, en entrant dans la mortaise tibiopéronière, peut subir un mouvement de rotation interne dû à ce qu'il frotte d'abord contre la face interne de la malléole péronière qui descend plus bas que l'externe.

Mais la cause la plus importante du varus est la tendance du bord interne du pied à s'enrouler autour d'un axe vertical, par le fait de la disparition de l'astragale contre la tête duquel le scaphoïde ne peut plus s'arc-bouter.

L'association du varus et de léquinisme est fréquente et, comme l'a fait remarquer Quénu, ces déformations sont souvent limitées à l'avant-pied.

Elles sont favorisées par les actions musculaires, c'est-à-dire par la prédominance normale des muscles fléchisseurs et par leur fréquente rétraction inflammatoire. C'est à une action de ce genre qu'est due la chute du gros orteil en flexion déterminée parla ténosite du tendon fléchisseur propre dont la gaine en rapport étroit avec la face postérieure de l'astragale est presque constamment ouverte lors de l'ablation de cet os.

vu

Fig. 361. — Astragalectomie. Ankylose tibio-calcanéenne. Varus équin de l'avant-pied. Résultat fonctionnel passable.

[LAROYENNE]