LE PIED APRÈS ASTRAGALECTOMIL

Quant au pied talus, beaucoup plus rare, il représente ordinairement une déformation artificielle produite par le chirurgien qui veut prévenir l'équinisme et repousse avec excès le pied en avant.

Il faut convenir qu'un point de la technique de l'astragalectomie est assez mal précisé, celui de la position à donner au calcanéum par rapport à la mortaise tibio-péronière, une fois l'astragale enlevé. Mouchet et Toupet, après des recherches cadavériques, conseillaient de placer le calcanéum dans cette mortaise de telle façon que l'emboîtement se fasse en arrière du sustentaculum tali. Le calcanéum est ainsi placé sensiblement plus en avant que dans la plupart des astragalectomies, on pourrait craindre de lui voir favoriser le talus, et d'après Quénu, cette position ne semble pas plus qu'une autre correspondre à des résultats favorables. On est d'ailleurs frappé, en examinant les clichés radiographiques d'anciennes astragalectomies, de voir la variété des positions du calcanéum par rapport à l'extrémité des os de la jambe et combien il est difficile de préciser quelle situation relative des os du tarse et de la jambe correspond au résultat fonctionnel le meilleur.

En tout cas, ce qui importe, au point de vue fonctionnel, c'est que les points d'appui normaux du pied sur le sol soient conservés ; des déformations même légères, lorsqu'elles modifient ces appuis, suffisent parfois à entraver la marche. C'est au traitement orthopédique post-opératoire à les prévenir. Il n'est peut-être pas inutile d'en rappeler quelques détails. Après .astragalectomie, le membre sera donc immobilisé de préférence dans une demi-gouttière plâtrée postérieure. Au moment de son application, on aura soin de redresser le pied en agissant sur sa partie antérieure sans refouler le talon en avant. Ollier conseillait de commencer la mobilisation d'assez bonne heure vers le 10e jour. Gangolphe recommande de ne pas se hâter « de laisser la néarthrose s'assouplir d'elle-même peu à peu... La solidité et la bonne direction du pied obtenues, la mobilité viendra par surcroît ». Le gros orteil sera relevé séparément, s'il en est besoin, par une bandelette élastique fixée à la partie jambière delà gouttière. L'atrophie des muscles sera prévenue par les massages, l'électrisation et les contractions volontaires.

Il est difficile de dire à quelle date la marche avec l'appui du pied sur le sol peut être autorisée, elle dépend d'abord de la nature des lésions pour lesquelles l'opération a été pratiquée ; mais on se rappellera que si des résultats brillants et précoces sont parfois obtenus à peu de frais, il faut, en règle générale, surveiller longtemps la reconstitution des néarthroses. Des déformations graves peuvent prendre naissance après le troisième mois. Il sera prudent de faire porter un soulier à tuteurs latéraux et à semelle métallique surélevée en dedans pendant six mois dans les cas simples, bien plus longtemps dans les cas complexes. Si une déformation tend à se reproduire et à s'accentuer avec la reprise de la marche, on replacera le membre dans une gouttière plâtrée.

[LAROYENNE]

CHIRURGIE REPARATRICE ET ORTIK )PEI>I<>( E

Vtv^M^:^: ■ ■:■■<■; J.. /*-:=v,T ■-

• V'-*.- ' t'J '•'• :'■' • " - -j-îv' • ^■•V:r....,

L'ankylose libiocalcanéenne peut survenir contre la volonté du chirurgien ou avoir été recherchée de parti pris. Dans le premier cas, elle représente un échec, les résultats fonctionnels les plus parfaits étant ceux où il persiste de la mobilité, mais un échec souvent peu grave, car le résultat fonctionnel après ankylose peut être excellent si les points d'appui du pied sont bons. D'autre part, il est indiqué de créer une ankylose tibio-calcanéenne lorsqu'une ou deux malléoles auront été détruites ou réséquées avec l'astragale, l'existence dune néarthrose mobile entre le tibia et le calcanéum exposerait à produire un pied ballant dans le cas de destruction bimalléo-

laire ou un pied dévié dans le cas de destruction d'une malléole. Il y aura donc intérêt à conserver le pied immobiliséjusqu'à ce que se soit établie une solide ankylose. A côté de ces indications formelles, l'expérience de la guerre nous rappelle qu'il serait peut-être prudent de chercher encore l'ankylose lorsque des lésions concomitantes du pied ou de la musculature jambière font appréhender des difficultés dans le rétablissement du jeu normal du tarse.

Que peut-on pour améliorer les astragalectomies vicieusement cicatrisées avec un résultat fonctionnel défectueux? Le port d'une chaussure orthopédique perfectionne souvent sensiblement la marche, mais dans les plus mauvais cas, on trouvera parfois de véritables indications opératoires. C'est ainsi qu'OUier redressa la flexion de la deuxième phalange du gros orteil, en réséquant la tête de la première. Il avait d'autre part conseillé, sans l'avoir pratiquée, la résection du scaphoïde, lorsque la butée de cet os contre le rebord tibial antérieur paraît maintenir 1 equinisme. Quénu a fait avec succès des tarsectomies cunéiformes du tarse antérieur pour réduire l'équinisme et le varus de l'avant-pied. Tavernier, dans deux cas inédits et suivis de succès, redressa un varus et un varus équin, dans le premier après une simple section de l'aponévrose plantaire, dans le second après une opération plus complexe, — qui intéressa la mortaise tibiopéronière.

Astragalectomies partielles. — On manque d'un nombre de documents suffisants pour juger ces opérations rares et dissemblables. Avant la guerre, elles avaient été exécutées surtout pour des fractures de l'astragale. Gayet jugeant de leur valeur dans le traitement de ces fractures d'après dix obser-

Fig. 362. — Astragalectomie. Ankylose tibio-calcanéenne et tibio-scaphoïdienne Chute du gros orteil. Résultat passable.

[LAROYENNE]

TRAUMATISMES DU TARSE ET DU METATARSE

vations, les considère comme bien inférieures à l'astragalectomie totale. Comme traitement de plaies de guerre, Tuffier en relate très brièvement six cas avec cinq ankyloses, dont trois en position vicieuse. Quénu rapporte trois résections de la tête astragalienne suivies de bons résultats. Nous avons vu les suites d'une résection de la tête astragalienne faite quatre mois auparavant pour une fracture fermée. Elles étaient médiocres, le pied tendait à l'aplatissement et au vaîgus par effondrement de son arc interne.