LÉSIONS INTÉRESSANT LE PIED ANTÉRIEUR

Tràumatismes du temps de paix. — Le tarse antérieur et le métatarse constituent Tavant-pied, qui est une des parties du corps les plus exposées aux tràumatismes.

La plupart des lésions de cette région sont directes et, par conséquent, elles dépendent de la fantaisie de l'agent vulnérant. Destot fait remarquer que dans la masse des faits on peut distinguer ceux qui sont dus à Y écrasement direct de ceux qui succèdent à une torsion ou une flexion forcée du pied sur lui-même.

A ces derniers mécanismes se rapportent surtout les luxations : luxations des orteils, luxations tarso-métatarsiennes. La torsion, la flexion forcée dorsale ou plantaire donne lieu parfois à la luxation tarso-métatarsienne de Lisfranc qui guérit d'ordinaire sans réduction, par accommodation du pied aux nouvelles conditions statiques.

L'écrasement produit des lésions composites extrêmement variées, soit comme intensité, soit comme siège, qui aboutissent à des déformations sans importance par elles-mêmes, si elles ne modifient pas profondément les points d'appui antérieurs du pied.

Les divers écrasements portant sur lavant-pied guérissent spontanément, que les métatarsiens soient brisés ou non. Dans l'écrasement avec enfoncement des fragments du côté plantaire, il peut exister des douleurs de compression qui nécessiteront ultérieurement des interventious pour réséquer les fragments abaissés.

Au niveau du premier métatarsien il n'est pas rare de voir des exostoses consécutives à des écrasements de la tête entraînante leur suite des douleurs interminables.

Les écrasements des orteils, surtout du premier orteil, l'ankylose consécutive des phalanges, laissent très souvent des douleurs, de l'impotence, de la boiterie, qui peuvent tenir autant aux lésions des parties molles qu'aux lésions du squelette.

Lésions traumatiques dues aux chaussures défectueuses. — Les chaussures défectueuses, surtout dans le jeune âge, sont la cause de très nombreuses lésions traumatiques. Les unes sont du domaine du pédicure : cors, durillons ; les autres appartiennent à la chirurgie : deux d'entre

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CHIRl RGIE REPARATRICE ET ORTHOPEDIQUE

elles attirent plus particulièrement l'attention, c'est Y hall ux val g as, déviation en dehors du gros orteil, Y orteil en marteau.

Orteil en marteau. — La résection phalango-phalanginienne est un des modes rationnels d'intervention dans l'orteil en marteau. Les ténotomies donnent des résultats insuffisants. On circonscrira par deux incisions transversales, semi-elliptiques, se regardant par leur concavité, la saillie de l'articulation de la première et de la seconde phalange et le durillon qui la surmonte ; on enlèvera le lambeau cutané ainsi délimité, en y comprenant

Fig. 382. — Orteil en marteau. Résection phalango-phalanginienne (G. Labey

Schéma de l'orteil en marteau.

Tracé de l'incision cutanée.

Dénudation de la tête de la phalange.

]a bourse séreuse sous-jacente ; on ouvrira l'articulation en sectionnant transversalement le tendon extenseur dont le bout central est repéré avec une pince, puis on coupera les ligaments latéraux. Les deux extrémités articulaires étant bien dégagées à la rugine, on sectionnera chacune d'elles avec la pince-gouge, en enlevant un fragment suffisant pour que l'orteil puisse être amené en position rectiligne. Deux fils de catgut passés dans les tissus fibreux et périostiques maintiendront les surfaces osseuses au contact ; on peut également suturer les deux bouts tendineux. Quand l'orteil en marteau est assez prononcé pour que sa correction, môme par résection, soit difficile à obtenir ou qu'elle doive laisser un orteil trop raccourci, le parti le plus simple encore est de recourir à la désarticulation de V orteil difforme et gênant.

Hallux valgus. — La déviation en dehors du gros orteil, Y orteil en équerre, Y hallux valgus, est une affection qui peut déterminer des troubles notables de la marche pour lesquels les malades réclament souvent le concours du chirurgien.

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TRAUMATISMES DU TARSE ET DU METATARSE

?ig. 383. — Radiographie d'un

pied atteint d hallux valgus.

Juvara, Presse Médicale, 1319.)

Sur la radiographie d'un pied atteint d'hallux valgus on observe que : à) le premier métatarsien est dévié plus ou moins en dedans ; le premier espace interosseux, plus ou moins élargi, a la forme d'un angle ouvert en avant ; l'espace qui sépare la tête du premier métatarsien de la tête du second métatarsien est augmenté ; b) le squelette du gros orteil est plus ou moins dévié en dehors; par suite de cette attitude, la surface articulaire de la première phalange glisse sur le côté externe de la tête métatarsienne, pendant que la partie interne de la capsule articulaire s'allonge en conséquence ; c) la tête du métatarsien est souvent normale comme forme et comme volume, mais sa partie interne et antérieure, plus ou moins proéminente sous les téguments, forme tumeur, la peau s'épaissit à son niveau en un durillon plus ou moins volumineux au-dessous duquel se développe une large bourse séreuse, épaissie. Sur le pied ainsi déformé le tendon extenseur, dévié en dehors, représente le troisième côté du triangle délimité par le premier métatarsien et la première phalange du gros orteil ; si on essaie de redresser le gros orteil, le tendon de l'extenseur se tend comme une corde et s'y oppose. Les obstacles à la réduction de l'attitude du gros ortei! sont :

1° La déviation en dedans du premier métatarsien ;

2° Le raccourcissement du tendon de l'extenseur.

Les divers procédés opératoires s'adressent soit au squelette (phalange et métatarsien), soit à Y articulation métalarso-phalangienne, soit aux tendons extenseur et adducteur.

Les interventions sur les tendons ne peuvent à elles seules donner un résultat suilisant. On a pratiqué :

Ténotomie de l'extenseur. — Le tendon extenseur est coupé à travers une plaie du bord interne du pied.

Vaginoplastie (Pierre Delbet). — Au lieu de sectionner ce tendon, on le fixe dans une bonne attitude ; pour cela, Delbet l'attire dans l'incision latérale, faite pour la résection de l'exostose ou de la tête métatarsienne,

Fig. 384. — Hallux valgus : excision de l'oignon par une double incision elliptique. (D'après Berger et Banzet.)

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et, pendant qu'un aide le maintient avec un écarteur, on suture par-dessus lui les lambeaux fibro-périostiques.

Ténotomie de l'abducteur oblique (Ch. Monod).

Les interventions sur les tendons ne peuvent avoir de valeur que

comme temps opératoire complémentaire d'une correction du squelette.

De nombreux procédés s'adressent au squelette :

La résection de la portion postérieure de la première phalange (opération de Riedel) est abandonnée.

i7- ooc rr ii ; ,- j i, „. .. Résection ou nivel-

rig. aoo. — Hallux valgiis : resection de 1 exostose par 1 incision

qui a servi à l'excision de l'oignon. (D'après Berger et Banzet.) lemeilt de VeXOStose,

si elle existe; on fait le long du bord interne du pied, sur la saillie de l'oignon, deux incisions légèrement courbes, antéro-postérieures, se regardant par leur concavité;

Fig. 386. — Hallux valgus: procédé de Reverdin. Figure de gauche : disposition des sections osseuses: a, b, c, coin osseux supprimé par une résection cunéiforme, pour permettre le redressement de la tête du métatarsien M et de la phalange Ph, après l'excision de l'exostose. Ex. de la tête du métatarsien par la section anto-postérieure d, e. — Figure de droite : excision de l'exostose. (D'après Berger et Banzet.)

on enlève de la sorte une tranche de tégument comprenant jusqu'à la paroi de la bourse séreuse épaissie que l'on excise avec la peau ; on incise longitudinalement le périoste qui recouvre l'exostose, on le refoule à la rugine et on résèque l'exostose jusqu'à ce que la tête métatarsienne soit nive-

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TRAUMATISMES DU TARSE ET DU METATARSE

lée. Quelques points de suture rapprochent les lèvres de l'incision périostique, un second plan réunit celles de la plaie cutanée.

Résection de la tête métatarsienne (Hueter). — L'incision est faite comme dans le cas précédent, le durillon enlevé ; la tête métatarsienne est libérée à la rugine, puis avec une bonne cisaille on la supprime à l'aide d'une section légèrement oblique de dedans en dehors et d'arrière en avant. L'orteil peut alors être ramené dans la rectitude.

Résection cunéiforme du col du premier métatarsien (procédé de Reverdin). — 1er temps. L'incision est faite sur la face dorsale du premier métatarsien, à un centimètre en dedans du tendon de l'extenseur propre; cette incision, arrivée au niveau de la tête métatarsienne, se recourbe en de-

Fig. 387. — Hallux valgus : procédé de J. Reverdin. Figure de gauche : résection cunéiforme du premier métatarsien par deux coups de cisaille C1 et C'2. L'exostose a été réséquée, et l'on voit sa surface de section en Ex. — Figure de droite : redressement de l'orteil par la suture osseuse réunissant les deux surfaces de section du métatarsien. (D après Berger et Banzet.)

dans et vient se terminer à la limite de la face dorsale et du bord interne du pied. — 2e temps. Le périoste est incisé, ruginé, l'exostose mise à nu, un ciseau est appliqué à sa base sur le sillon qui la sépare de la tête du métatarsien et on la fait sauter. — 3e temps. On taille dans le métatarsien un coin osseux dont la base, tournée en dedans, correspond à la surface osseuse mise à nu par l'ablation de l'exostose ; ce coin osseux étant enlevé, on redresse l'orteil sans avoir intéressé l'articulation ; si la tension de l'extenseur propre du gros orteil menace de reproduire le déplacement, on pratique la ténotomie de ce tendon.

Résection en coin du corps du premier métatarsien (procédé de T. Juvara). — Le procédé du Juvara s'adresse à tous les éléments de la déformation : déviation du métatarsien, déviation de la phalange, relâchement de la capsule articulaire, raccourcissement du tendon extérieur. Ce dernier résultat, c'est-à-dire l'allongement de l'extenseur, estobtenu d'une manière indirecte en raccourcissant le métatarsien.

Le métatarsien est coupé obliquement vers son milieu, à l'aide d'une

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petite scie fine qui coupe bien ; l'extrémité du fragment supérieur du métatarsien étant légèrement luxée en dehors, on fait une nouvelle section un peu moins oblique que la première qui détache un segment osseux en forme de coin à base externe. La hauteur de ce coin est de 3 à 4 millimètres en dedans et de 5 à 8 millimètres en dehors. Les fragments exactement