PARALYSIE TOTALE DU MEMBRE INFÉRIEUR
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La perte complète de la motilité d'un membre inférieur peut être provoquée par des lésions très diverses de siège et de nature. A nous tenir au siège même des lésions provocatrices d'une monoplégie crurale, nous pourrions décrire des monoplégies d'origine encéphalique, médullaire, radiculaire et périphérique. Nous aurons l'occasion de revenir sur les deux premières variétés au chapitre du diagnostic et nous n'envisagerons ici que les monoplégies liées aux altérations des racines spinales et, d'autre part, les paralysies totales du membre inférieur secondaires aux lésions des nerfs périphériques.
A. — PARALYSIES TOTALES DU MEMBRE INFÉRIEUR CONSÉCUTIVES AUX LÉSIONS RADICULAIRES OU FUNICULAIRES
Le syndrome que réalisent ces paralysies est exactement celui de Yhémiqueue de cheval à type supérieur.
Le membre inférieur recevant son innervation motrice et sensitive des racines lombaires et sacrées, on conçoit que la réalisation d'une monoplégie d'origine radiculaire exige que la lésion ait un siège élevé et atteigne la 2e vertèbre lombaire, point d'affleurement du cône terminal. Audessus de cette région la moelle épinière est intéressée et la monoplégie ne rentre plus dans le cadre des monoplégies radiculaires ; si la lésion siège au-dessous de la deuxième vertèbre lombaire, les racines sacrées supérieures ne sont point atteintes et la paralysie du membre inférieur est loin d'être totale.
De ces rapides considérations anatomiques on peut prévoir que les paralysies complètes du membre inférieur d'origine radiculaire doivent être assez rares. Cette supposition est conforme à la réalité des faits ; et si les syndromes variés dépendant des altérations de la queue de cheval sont très fréquents, le syndrome dimidié à type supérieur de la queue du cheval est une exception.
Succédant à des blessures par balle ou éclat d'obus intéressant la région latéro-vertébrale, le syndrome de l'hémiqueue de cheval à type supérieur est constitué par une paralysie complète du membre inférieur à laquelle s'associent des troubles profonds de la sensibilité objective et
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subjective, des perturbations graves de la trophicité musculaire et tégumentaire, des désordres plus ou moins manifestes dans le jeu des sphincters vésico-rectaux et des fonctions génitales.
La perte de la motilité volontaire s'étend à tous les segments du membre inférieur ; toutefois la cuisse peut être fléchie sur le bassin grâce à la conservation plus ou moins parfaite de la contractilité du psoas iliaque. La jambe et le pied sont ballants et l'excursion des différents segments du membre peut être poussée beaucoup plus loin du côté malade que du côté sain du fait de l'hypotonie musculaire, toujours considérable. Les muscles paralysés ne présentent dans aucun cas de trémulation ni de contractions fasciculaires ou fibrillaires ; au palper ils apparaissent mous et flasques.
Les réflexes cutanés plantaire et crémastériens (superficiel et profond) sont complètement abolis; les réflexes abdominaux sont conservés. Quant au réflexe anal que Ion provoque par l'excitation de la marge de l'anus, il ne se manifeste pas lorsque l'excitation porte sur la région correspondant au membre atteint. Les réflexes tendineux et osseux sont, eux aussi, complètement abolis au membre inférieur.
Du côté sain, les réflexes cutanés, tendineux et osseux demeurent parfaitement normaux. Les fonctions sensitives ne sont pas moins profondément touchées que les fonctions motrices et réflexes. De règle, pendant les premières semaines qui suivent l'époque du traumatisme, Tanesthésie superficielle et profonde s'étend à tout le membre paralysé. C'est dire que jusqu'au pli de l'aine (première bande radiculaire lombaire), ou le plus souvent deux à trois travers de doigt au-dessous, aucune excitation des téguments, du squelette, des muscles, n'évoque de sensation précise. Parfois en certaines régions, le sujet semble accessible ou est réellement sensible à des excitations particulièrement intenses, mais il reste incapable d'aucune localisation précise.
Une des manifestations les plus caractéristiques des lésions de la queue de cheval, quelle qu'en soit la variété, consiste, on le sait, dans les douleurs parfois atrocement pénibles qui surviennent dès les premiers jours qui succèdent à l'accident. Dans le syndrome de l'hémiqueue de cheval que nous avons en vue, ces phénomènes douloureux ne manquent pas et suffisent au premier examen à orienter le diagnostic. Ces douleurs irradient avec une prédilection particulière dans la sphère du nerf sciatique ; assez souvent elles se propagent à la région périnéoscrotale et parfois se font sentir jusque dans la verge et l'urètre où elles se cantonnent au segment correspondant au côté malade.
Ces douleurs ne sont pas permanentes, mais apparaissent par crises sans qu'on saisisse la raison de leur recrudescence : parfois la mobilisation des membres paralysés suffit à les réveiller. Le signe de Lasègue est souvent positif.
Mous et flasques, les muscles paratysés ne tardent pas à s'atrophier, souvent d'une manière excessive. Tout le squelette du membre paralysé
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se dessine en reliefs vigoureux sous le tégument. Cette amyotrophie, si elle peut être moins intense, demeure toujours très aisément reconnaissable car elle n'est pour ainsi dire jamais masquée par une infiltration œdémateuse, comme il arrive si fréquement dans les lésions médullaires. Les téguments ne sont guère modifiés, si ce n'est à l'extrémité distale du membre, où se manifestent souvent une cyanose discrète avec hypothermie locale et parfois un léger gonflement du dos du pied.
Si les troubles des sphincters sont beaucoup moins accusés que dans les lésions qui intéressent l'ensemble des racines ou des nerfs de la queue de cheval, il n'en va pas moins cependant que le jeu des réservoirs est perturbé, au moins pendant la période qui succède immédiatement au traumatisme. Dans la règle, la rétention des urines et la constipation, phénomènes durables et parfois tenaces dans le syndrome banal de la queue de cheval, cèdent assez rapidement, et le seul trouble dontse plaignent des sujets consiste dans une gêne pour amorcer la miction et un certain degré de constipation. Dans certains cas la fin delà miction est suivie de l'émission, goutte à goutte, de quelques gouttes d'urine.
Pour ce qui est des fonctions génitales elles sont encore moins troublées ; les érections sont moins fréquentes au dire des blessés et, fait particulier, s'accompagnent de douleurs dans la moitié de la verge anesthésiée. Parfois l'érection est exactement dimidiée et le corps caverneux correspondant au côté lésé reste flasque, tandis que son congénère devient turgescent ; de ce fait, la verge présente une incurvation appréciable.
Si nous insistons ainsi sur ces perturbations sphinctériennes et génitales c'est que, en raison de leur physionomie très particulière, elles constituent des symptômes importants et très expressifs de lésions radiculaires ou funiculaires delà queue de cheval, symptômes qu'il faut rechercher, car, peu accusés, le sujet n'attire pas sur eux l'attention du médecin.
Malgré l'extension à tout le membre inférieur de la paralysie, il est exceptionnel (et pour notre part nous ne l'avons jamais observé) que les troubles de réactions électriques et de la contractilité mécanique des nerfs et des muscles soient appréciables au même degré sur chacun des groupes musculaires paralysés. Dans la règle, on constate que, si la plupart des muscles paralysés ont perdu leur excitabilité aux courants faradiques et présentent une élévation notable du seuil de l'excitabilité aux courants galvaniques, il en est peu au contraire chez lesquels apparaisse la réaction de dégénérescence. Celle-ci se limite à certains muscles ou groupes musculaires naturellement variables dans chaque cas, et elle est telle qu'il est impossible, si l'on ne veut pas forcer les faits, d'établir des lois générales. Ce qui nous a semblé très spécial aux lésions de la queue de cheval, c'est l'extrême dissociation des troubles des réactions électriques, dissociation tout à fait exceptionnelle dans les lésions des nerfs périphériques. On peut voir, par exemple, la réaction de dégénérescence nettement accusée sur un jumeau et épargnant son congénère, ou bien la conservation de
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l'excitabilité des muscles profonds du mollet (fléchisseurs des orteils et jambier postérieur) contrastant avec l'abolition de l'excitabilité du triceps sural.
Il n'est pas besoin d'ajouter que les muscles qui présentent la réaction de dégénérescence ou une inexcitabilité complète aux courants électriques sont ceux chez lesquels l'atrophie sera la plus précoce et la plus tenace et que, en conséquence, la recherche des modifications de l'excitabilité électrique n'est pas seulement d'un intérêt évident relativement au diagnostic, mais aussi au pronostic.
L'étude de la contractilité mécanique des muscles n'offre pas la môme importance, mais elle n'est pas à dédaigner. La percussion des muscles paralysés montre, en effet, que, à paralysie égale, tous les muscles paralysés ne présentent pas les mêmes réactions. Chez certains l'excitabilité demeure voisine de la normale, tandis que chez d'autres la contraction musculaire à la percussion apparaît plus vive, plus soutenue, plus prolongée. Cette surexcitabilité mécanique des muscles dont les nerfs moteurs sont atteints va généralement de pair avec des modifications profondes des réactions électriques et, dans l'ensemble, on peut dire que les résultats que fournissent le « mécano-diagnostic » et « l'électro-diagnostic » sont très comparables. Certains muscles peuvent avoir perdu complètement toute excitabilité mécanique, surtout lorsque la lésion date déjà d'un certain temps ; cette inexcitabilité témoigne de la régression très avancée des fibres musculaires.
Evolution. — Il est d'une exceptionnelle rareté que la monoplégie crurale la plus complète et la plus absolue, lorsqu'elle dépend exclusivement d'une lésion traumatique delà queue de cheval, demeure sans changement et ne s'améliore pas dès après les premières semaines qui succèdent à l'époque du traumatisme.
Cette évolution vers le mieux qui, nous ne saurions trop y insister, est une des caractéristiques des lésions radiculaires ou funiculaires de la queue de cheval se traduit surtout par le retour partiel de la motilité volontaire, la disparition des troubles sphinctériens, la diminution de l'étendue du territoire anesthésié. Les muscles qui récupèrent les premiers tout ou partie de la contractilité volontaire sont le quadriceps, le couturier, les adducteurs; puis viennent les fléchisseurs de la jambe sur la cuisse (biceps, semi-membraneux et demi-tendineux), enfin les muscles du mollet. Le groupe musculaire sur lequel se fixe le plus longtemps la paralysie est le groupe antéro-externe de la jambe.
Pour ce qui est de la sensibilité objective, l'aneslhésie abandonne généralement les territoires innervés par les 2e, 3e et 4e racines lombaires en premier lieu, puis la sensibilité au contact réapparaît sur la face externe du mollet (5 racine lombaire 1 et 2 racines sacrées). Il persiste pendant fort longtemps après l'amélioration et même la guérison des troubles mo-
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