PARALYSIE TOTALE DU MEMBRE INFÉRIEUR

teurs une zone d'anesthésie du tout au moins d'hypoesthésie marquée, laquelle recouvre la partie postéro- interne de la fesse et de la cuisse, la moitié correspondante du périnée, du scrotum et parfois de la verge.

Si les phénomènes objectifs de la sensibilité se modifient ainsi profondément et rapidement, il n'en est pas toujours de même des phénomènes subjectifs. Les douleurs spontanées et provoquées, particulièrement dans le territoire du nerf sciatique, persistent pendant longtemps et survivent à la disparition de la plupart des troubles moteurs.

La monoplégie crurale consécutive à une lésion même étendue à toute l'hémiqueue de cheval tend, nous le savons, à la guérison ou au moins à une très grande amélioration ; et cela spontanément, en raison de la puissance considérable de la régénération des racines spinales. Il n'en faudrait cependant pas conclure que le pronostic de l'affection que nous avons en vue soit des plus bénins. Dansde nombreux cas le retour des fonctions motrices est loin d'être complet, etsoit le S. P. E., soit le S. P. I. reste paralysé plus ou moins complètement. Nous devons signaler aussi que, dans la plupart des cas, l'atrophie des petits muscles du pied détermine une attitude vicieuse des orteils, laquelle, fixée par des rétractions fibro-tendineuses, demeure une gêne pour la marche.

Diagnostic. — Ce que nous venons de dire au sujet de la symptomatologie des monoplégies crurales consécutives aux lésions dimidiées de la queue de cheval nous dispensera de nous étendre longuement sur le diagnostic de cette variété de paralysie du membre inférieur. Il est d'ailleurs des plus aisés, du moins dans la majorité des faits. La notion d'un traumatisme appliqué dans la région latéro-vertébrale lombaire, la constatation d'une plaie dans cette région ou d'un projectile fixé dans le canal rachidien ou la masse des vertèbres lombaires supérieures oriente immédiatement le diagnostic. La topographie radiculaire de l'anesthésie, l'existence de douleurs spontanées et provoquées, la perte complète de la réflectivité tendineuse et cutanée dans les territoires anesthésiés sont autant de témoignages d'une lésion limitée à la queue de cheval.

S'agit-il, en effet, d'une monoplégie d'origine médullaire? les phénomènes douloureux font défaut ou se localisent à une zone cutanée avoisinant le territoire sain ; les troubles de la sensibilité objective ne se limitent pas au membre paralysé, où ils sont d'ailleurs discrets, puisqu'ils ne touchent quelasensibilité profonde, mais sont très manifestes sur lemembre opposé, dont la motilité est normale (thermo-analgésie le plus souvent).

Plus ou moins ébauchés, les éléments fondamentaux du syndrome de Brown-Séquard peuvent toujours être retrouvés dans toute monoplégie crurale d'origine spinale. Ajoutons que les réflexes tendineux et osseux ne demeurent pas définitivement abolis, comme dans les lésions radiculaires ou funiculaires de la queue de cheval.

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/, 7 » CUIR URGIE RÉPA RA TRICE ET OR THOPÉDIQ UE

Le plus souvent, la phase de choc traversée, !a réflectivité tendinoosseuse non seulement se restaure mais s'exalte. Les réflexes achilléen, rotulien et des adducteurs sont vifs et s'accompagnent souvent de clonus du pied et de danse de la rotule. Quant aux réflexes cutanés, ils sont, dans la règle, abolis, sauf le réflexe plantaire lequel est inversé (signe de Babinski).

Enfin l'atrophie musculaire, toujours moins accusée dans les monopîégies spinales, s'étend, en général, à tous les muscles paralysés et ne s'accompagne pas de troubles aussi profonds ni aussi irrégulièrement distribués des réactions électriques.

Il peut paraître vain de résumer rapidement les éléments du diagnostic des monoplégies crurales d'origine radiculo-funiculaire avec les raonoplégies d'origine cérébrale, surtout lorsque, dans l'un et l'autre cas, le traumatismeest en cause. Et cependant il est des cas où la confusion est possible, au moins pour un observateur insuffisamment averti. Nous voulons parler de ces faits, et nous en avons observé où le blessé, constellé d'éclats d'obus, dit avoir été projeté ou enseveli plus ou moins plié en deux dans une tranchée ou un abri. La paralysie se limite au membre inférieur et s'accompagne d'aréflexie tendino-osseuse, d'hypotonie musculaire, de troubles de la sensibilité objective.

Mais, d'une manière absolue, les douleurs font défaut, le signe de Lasègue est négatif; dans aucun cas on ne constate une anesthésie aussi profonde et de distribution aussi nettement radiculaire ; les réflexes tendino-osseux s'exagèrent très rapidement ; le signe de Babinski est des plus nets; il n'existe aucun trouble dans la sphère génitale non plus que dans celle des sphincters.

Nous ne rappelons que pour mémoire la confusion possible avec les paralysies fonctionnelles, pithiatiques, « réflexes» ou h}Tstériques. La constatation de modifications profondes de la réflectivité tendineuse et cutanée, des réactions mécanique et électrique des nerfs et des muscles, du tonus musculaire tranchera immédiatement le diagnostic s'il est hésitant, en faveurd'une monoplégie de nature organique.

PARALYSIE DU NERF CRURAL

De tronc très court et profondément situé dans son trajet intra pelvien, le nerf crural est moins exposé que la plupart des nerfs du membre inférieur aux traumatismes par projectiles de guerre. Aussi les paralysies complètes du nerf crural sont-elles incomparablement moins fréquentes que celles du tronc du sciatique ou de ses branches; par contre les lésions de ses branches de division sont très fréquemment observées. Diverses par leur symptomatologie et les conséquences auxquelles sont exposés les su-

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PARALYSIE DU NERF CRURAL

jets qui en sont porteurs, les lésions des branches terminales et collatérales du crural méritent une description particulière.

Nous envisagerons donc en premier lieu la paralysie complète du nerf crural, puis nous étudierons les paralysies isolées de ses branches terminales et collatérales.

Paralysie complète du nerf crural. — 1° Cette paralysie est réalisée par une lésion du nerf dans son trajet intrapelvien ou fémoral. Du fait de la brièveté extrême du trajet fémoral du crural et parfois même de son épanouissement en branches terminales sous l'arcade crurale, les blessures qui, le plus volontiers, déterminent la paralysie de tous les muscles inservés par la crural sont des blessures pelviennes.

Le blessé atteint d'une lésion grave du tronc du crural ne présente pas d'attitude spéciale; debout il s'appuie davantage sur le membre sain ; dans le décubitus le membre paralysé repose allongé sur le plan dulit (fig. 423).

La paralysie frappe le psoas iliaque incomplètement et complètement le pectine, le couturier, le quadriceps. Il en résulte que dans la position couchée le sujet ne peut que difficilement fléchir la cuisse sur le bassin et qu'il est complètement incapable de soulever, la jambe étant étendue, le talon au-dessus du plan du lit. Les mouvements de rotation de la cuisse en dedans et en dehors sont conservés.

La marche est possible, mais elle s'effectue d'une manière spéciale et péniblement. Le sujet s'efforce de suppléer aux extenseurs principaux de la jambe déficiente par la contraction des extenseurs accessoires, le tenseur du fascia lata et le droit interne ; et il s'avance le membre inférieur maintenu dans l'extension, la pointe du pied relevée. La progression du membre lésé se réalise grâce à un mouvement d'élévation du bassin qui permet au membre paralysé d'être porté à la hauteur du membre sain. En réalité, le plus souvent, le membre atteint demeure toujours un peu en arrière de son congénère. C?.lé sur son membre en extension, le blessé peut faire progresser la jambe saine (fig. 424).

Fig. 423. — Paratysie du nerf crural droit par lésion intra-pelvienne. Légère hydarlhrose du genou. Ani3'otrophie marquée du quadriceps fémoral.

(Ces figures et les suivantes sont empruntées à 1 ouvrage de M. J. Tixel : Les Blessures des nerfs, Masson, 1916.)

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CHIRURGIE RÉPARATRICE ET ORTHOPÉDId E

En aucun cas le sujet ne fléchit volontairement la jambe malade, car, incapable de réagir, une chute s'ensuivrait. La montée ou la descente d'un escalier s'effectuent degré par degré, la jambe atteinte constamment maintenue en extension.

Le tonus des muscles paralysés, et particulièrement duquadriceps, facilement appréciable, apparaît considérablement diminué et rend possible une flexion exagérée de la jambe sur la cuisse du côté malade.

Le réflexe rotulien est aboli d'une manière constante et absolue, les

réflexes tibio-fémoraux postérieur et achilléen sont normaux. Quant aux réflexes cutanés, seuls les réflexes crémastérien et plantaire peuvent être modifiés ; le premier diminué ou aboli du fait de la lésion de la voie centriprète du réflexe, le second inverti. La présence du signe de Babinski dans les paralysies complètes du nerf crural qu'a signalée M. Sicard est intéressante à plus d'un titre. Au point de vue pratique, l'extension du gros orteil consécutive à une excitation plantaire ne doit pas faire préjuger ipso facto une lésion spinale associée à la lésion du nerf crural et peut relever exclusivement de la diffusion de l'influx moteur aux muscles antéro-externes de la jambe et particulièrement aux extenseurs des orteils.

Toute paralysie complète du nert crural s'accompagne nécessairement de troubles trophiques musculaires et de modifications profondes de l'excitabilité éclectrique et mécanique des muscles paratysés.

Très rapidement les muscles paralysés présentent une inexcitabilité faradique complète, tandis que l'excitabilité galvanique est non seulement conservée mais augmentée avec inversion de la formule polaire. Le droit antérieur et les deux vastes, les plus aisés à interroger, présentent très rapidement la réaction de dégénérescence complète, puis une inexcitabilité à tous les courants électriques, de quelque intensité qu ils puissent être.

L'excitabilité mécanique des muscles suit les fluctuations de l'excitabilité électrique : exagérée pendant les premières semaines de la paratysie, elle s'affaiblit puis disparaît complètement.

Cette abolition de l'excitabilité mécanique et électrique du quadriceps

Fig. 424. — Même sujet que le précédent. Vue de profil. A remarquer l'extension incomplète de la jambe.

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PARALYSIE DU NERF CRURAL km

fémoral coïncide avec l'amyotrophie des extenseurs de la jambe. La fonte musculaire apparaît toujours précoce et rapide ; la disparition quasi complète du revêtement musculaire antérieur du fémur, laisse apparaître le squelette dont on sent facilement tous les contours. La rotule, mal soutenue, présente une mobilité anormale et, de plus, il n'est pas rare de constater un épanchement articulaire du genou lié à la distension de son appareil ligamenteux.

La lésion du nerf crural détermine peu de modifications de l'état de la peau : celle-ci cependant est un peu plus froide du côté paralysé, surtout autour du genou, et sa coloration légèrement violacée. Jamais la paralysie simple du nerf crural ne s'accompagne de troubles circulatoires assez intenses pour provoquer l'œdème de la jambe ou du pied.

Toute lésion grave du tronc du nerf crural s'accompagne d'anesthésie dans le territoire cutané de ce nerf ; c'est dire que la face antéro-interne de la cuisse, surtout dans le tiers inférieur et la face interne de la jambe sont insensibles au tact, à la piqûre et aux variations de température. Le pincement violent du tégument détermine une sensation pénible et non localisable. Il n'est pas exceptionnel que la région limitrophe de l'anesthésie soit le siège d'une hyperesthésie douloureuse à la piqûre et au pincement.

2° Lésions dissociées du nerf cruraï. — Ainsi que nous le disions plus haut, les lésions qui atteignent seulement une ou plusieurs branches de division du crural sont beaucoup plus fréquentes que celles qui intéressent le tronc tout entier.

Tantôt la lésion porte surtout sur les branches motrices, tantôt sur l'importante branche sensitive du saphène interne.

A) LÉSION DU MUSCULO-CUTANÈ INTERNE ET DU NERF DU QUA- DRICEPS FÉMORAL. — Les troubles paralytiques peuvent s'étendre à tout le quadriceps et même aux adducteurs (pectine et moyen adducteur) ; quant à 1 anesthésie, elle se limite à la partie inférieure de la face interne de la cuisse et apparaît toujours discrète. Le réflexe rotulien est toujours aboli, l'am3Totrophie précoce est très accusée, ainsi que les perturbations des réactions électriques.

La lésion du crural peut être encore plus limitée et la paralysie amyotrophique du quadriceps elle-même dissociée. C'est ainsi que l'on observe la paralysie d'un des vastes associée à celle du droit antérieur de la cuisse, par exemple, sans troubles delà sensibilité.

Les fonctions du membre inférieur sont moins atteintes et le blessé peut le plus souvent esquisser un mouvement d'extension de la jambe, surtout dans la position debout ; de ce fait, la marche est infiniment moins pénible.

B) LÉSION DU NERF SAPHÈNE INTERNE.— L'atteinte isolée du saphène interne est relativement fréquente, surtout dans les plaies du tiers

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',7x CHIRl RGIE RÉPARATRICE ET ORTHOPÉDIQUE

inférieur de la cuisse. Elle se traduit soit(dans les cas de section avec perte de substance) par une perte complète de la sensibilité dans le territoire cutané innervé par ce nerf (face interne du genou, de la jambe et du pied), soit par des troubles objectifs de la sensibilité associés à des phénomènes douloureux et qui atteignent parfois une très grande intensité.

Le plus fréquemment, il s'agit seulement de doulours névralgiques secondaires à l'irritation névritique, douleurs que la marche, la mobilisation du membre, exacerbent et que calme le repos. Ces douleurs irradient en général jusqu'à l'extrémité antérieure du bord interne du pied.

Le territoire douloureux présente une hypoesthésie à tous les modes d'excitation ; le pincement de la peau, cependant, réveille souvent la douleur névralgique. Il est de même de la pression du nerf au niveau de la lésion qui fait apparaître des élancements pénibles dans tout le territoire douloureux.

Les phénomènes névralgiques dont nous parlons peuvent atteindre, dans certains cas, une très grande intensité et réaliser le syndrome causalgique de Weir Mitchell. Il ne s'agit plus alors d'élancements douloureux, mais de douleurs cuisantes, de sensations de brûlure de la peau du genou et de la jambe, lesquelles, par leur ténacité et leur acuité, peuvent imposer au blessé un repos complet et dicter au chirurgien une intervention sur le nerf.

Les lésions du saphène interne ne s'accompagnent d'aucun trouble moteur primitif; la dyskinésie ou l'akinésie, lorsqu'elles existent, reconnaissent une origine réflexe ou pithiatique ou réalisent une attitude de défense contre la douleur.

Les réflexes tendineux sont normaux ; le réflexe patellaire est même parfois un peu plus vif du côté lésé en raison sans doute de l'amaigrissement de la cuisse consécutif à l'inertie fonctionnelle.

Nous devrons signaler enfin que certaines blessures limitent leur atteinte à une des branches du saphène interne : le rameau rotulien ou le rameau jambier. Dans les faits de ce genre les phénomènes douloureux et l'anesthésie objective sont localisés soit à la face interne du genou, soit à la face interne de la jambe ; ils ne sont intéressants que par les erreurs de diagnostic auxquelles ils peuvent donner lieu.

Diagnostic. — Les lésions du nerf crural ou de ses branches ne comportent aucune difficulté d'appréciation et leur diagnostic est des plus simples. Paralysie de l'extension de la jambe, amyotrophie précoce, aréflexie patellaire, anesthésie fémorale et jambière étendue à tout ou partie du territoire cutané d'innervation du nerf lésé, troubles profonds des réactions électriques, tels sont les éléments objectifs qui ne manquent jamais et qui ne sauraient tromper.

Mais s'il est difficile de méconnaître une lésion du nerf crural, il est plus malaisé d'en apprécier la profondeur et l'étendue aux différents mo-

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PARALYSIE DU NERF CRURAL 479

ments de son évolution. Il est fréquent, en effet, d'observer un retour manifeste de la contractilité électrique du quadriceps, tandis que la paralysie des mouvements volontaires demeure absolue. Il s'agit alors d'une paralysie d habitude qu'il est nécessaire de traiter par les moyens physiopsycho-thérapiques. Il convient toutefois de ne pas méconnaître que dans certains cas rares, la contractilité électrique reparaît avant la contractilité volontaire sans qu'il s'agisse comme dans le cas précédent de troubles de nature névropathique (Pierre Marie).

Certaines paralysies de l'extension de la jambe peuvent, grossièrement au moins, simuler une lésion du nerf crural : nous voulons parler des paralysies d'ordre réflexe provoquées par les altérations du genou et qui s'accompagnentd'amyotrophie duquadriceps. Mais, dans cesfaits, le réflexe rotulien non seulement n'est pas aboli, mais il est même exagéré; les réactions électriques sont à peine modifiées et jamais on ne constate de R. D.

Signalons enfin qu'on peut se méprendre parfois sur le retour de la contractilité volontaire du quadriceps ; le muscle semble se contracter et cependant il n'en est rien ; la saillie apparente du quadriceps est due exclusivement au refoulement de la masse musculaire par la contraction du tenseur du fascia lala.

PARALYSIE DU NERF OBTURATEUR. — La paralysie isolée de l'obturateur est d'une exceptionnelle rareté et, le plus souvent, la lésion de ce nerf s'ass-ocie à celle du nerf crural. Les troubles qu'engendre une lésion même sévère du nerf obturateur sont discrets et se bornent à une parésie plus ou moins marquée de l'adduction et de la rotation en dehors de la cuisse. La marche s'effectue, en apparence au moins, d'unemanièrenormale, et le seul signe net consiste clans une fatigabilité du membre inférieur lésé.

On ne constate pas danesthésie ni de phénomènes douloureux ; parfois on relève une zone d'h37peresthésie à la face interne de la cuisse. Les troubles des réactions électriques des adducteurs sont proportionnels au degré de la paralysie.

Sans contredit, les lésions du nerf sciatique peuvent compter parmi les plus fréquentes des blessures des nerfs périphériques. Et cela se conçoit si l'on songe que depuis sa sortie du bassin jusqu'à sa terminaison, le nerf sciatique est recouvert seulement par des masses musculaires et ainsi exposé aux traumatismes sur un très long trajet.

Si les lésions du tronc du sciatique sont courantes, celles qui atteignent ses branches de division ne le sont pas moins, au contraire.

Nous étudierons donc successivement les diverses modalités des lésions

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du sciatique en nous basant sur leur topographie et les particularités cliniques auxquelles elles donnent lieu.

A Syndrome d'interruption complète. — Le syndrome de paraljsie complète du nerf sciatique est assez rarement réalisé, et cela pour la raison que certains rameaux collatéraux de ce nerf, comme ceux du demitendineux, du demi-membraneux et de la longue portion du biceps, sont

exceptionnellement affectés en raison de leur très haute origine.

Lorsque le syndrome d'interruption complète du tronc du nerf à sa partie supérieure est réalisé par une blessure pelvienne ou fessière, la paralysie frappe tout ensemble les fléchisseurs de la jambe sur la cuisse, les fléchisseurs et les extenseurs du pied et des orteils. Le blessé ne peut exécuter qu'un seul mouvement : l'extension de la jambe sur la cuisse.

Dans le décubitus, le membre est allongé en demi-rotation externe, le pied en extension passive, les orteils fléchis par le poids des couvertures.

Le sujet peut élever le membre inférieur au-dessus du plan du lit, mais dans l'extension seulement ; le talon ne peut être ramené vers la fesse.

Dans la position debout, le membre est dans l'extension forcée par la contraction du quadriceps; la plante repose franchement sur le sol. La station sur le pied malade seul est impossible. La marche est possible, mais difficile. Dans la progression du membre malade, le pied est élevé plus haut que le pied opposé en raison de l'abaissement de la pointe, et retombe lourdement sur le sol comme une masse inerte. Le steppage est toutefois moins accusé que dans les para^sies limitées au S. poplité externe (fig. 425).

La motilité réflexe est également abolie dans les territoires musculaires sous-jacents à la lésion du nerf. Le réflexe plantaire est aboli et l'excitation delà plante provoque seulement des contractions dans le quadriceps, les

Fig. 425. — Interruption complète du grand nerf sciatique au niveau de l'échancrure sciatique La blessure remonte à 13 mois. Paralysie am}'otrophique de tous les muscles postérieurs de la cuisse et de la jambe; le demitendineux excepté.

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LÉSIONS Db NERF SCI A TIQUE 48 1

adducteurs et les fléchisseurs delà cuisse sur le] bassin (psoas, iliaque, pectine, couturier).

Constamment, les réflexes achilléens, tibio et péronéo-fémoraux postérieurs sont abolis. Par contre, le réflexe patellaire non seulement n'est pas diminué, mais il est exagéré du fait de l'hypotonie du groupe musculaire postérieur de la cuisse.

Cette hypotonie s'étend à tous les muscles paralysés et, grâce à elle, il est possible de faire exécuter une excursion exagérée des divers segments du membre inférieur.

Au pied, la diminution du tonus est telle que, complètement ballant, celui-ci ressemble à un membre de polichinelle.

La contractibilité idio-musculaire exagérée au début dans les muscles paralysés s'affaiblit et disparaît après avoir présenté une lenteur particulière de la contraction. Les muscles du mollet sont les plus propres à cette recherche et il est caractéristique de constater, avec une aréflexie achilléenne absolue, une augmentation avec lenteur exagérée de la contraction mécanique du triceps sural.

Les réactions électriques ne présentent rien de particulier et sont calquées sur celles qui caractérisent l'interruption anatomique ou physiologique d'un nerf. C'est dire que la R. D. est précoce et que, dans les cas où l'interruption du tronc nerveux est complète, les muscles paralysés perdent complètement toute excitabilité.

Le syndrome d'interruption totale du tronc du sciatique s'accompagne dune amyotrophie massive du membre inférieur précoce et d'évolution rapide. Tous les muscles de la jambe ont pour ainsi dire fondu, laissant se dessiner sous la peau le squelette de la jambe : la cuisse apparaît aussi très réduite de volume par l'atrophie de tout le groupe postérieur de la cuisse. Il n'est pas rare que le quadriceps soit lui-même un peu réduit de volume.

Les troubles de la sensibilité sont également très prononcés. Si, dans le syndrome que nous avons en vue, les phénomènes douloureux font, en général, défaut, l'anesthésie s'étend à un vaste territoire qui comprend les deux tiers externes de la face postérieure du mollet, toute sa face externe, la face dorsale du pied et toute la surface plantaire.

Sur la surface anesthésiée, le tégument présente souvent une coloration qui tranche sur celle de la peau normale par une teinte cyanotique.

Dans cette région, la température locale est nettement abaissée ; la raie et la tache blanche se produisent aisément et persistent pendant un temps appréciable. La peau présente en outre un état lisse particulier et l'hypoderme est infiltré d'un léger œdème. Parfois ces symptômes sont très prononcés ; le pied apparaît globuleux sans méplats ni saillies, la face plantaire est lisse et il semble que les crêtes épidermiques soient affaissées. Le pied et la jambe sont nettement plus froids au toucher que le membre sain. La sécrétion sudorale est, sinon complètement tarie, du moins très diminuée