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48a CHIRURGIE RÉPARATRICE ET ORTHOPÉDIQUE

sur le territoire anesthésié ; aussi la peau est-elle sèche, écailleuse, desquamante.

Malgré l'interruption physiologique du nerf, les troubles trophiques graves de la peau sont des plus exceptionnels ; et lorsqu'on trouve à la face plantaire ou au bord externe du pied une ou plusieurs ulcérations torpides analogues aux maux perforants, il semble bien qu'il faille toujours en chercher la raison dans des traumatismes répétés ou de véritables brûlures rendues très faciles par l'anesthésie de l'extrémité distale du membre inférieur.

L'hyperkératose plantaire est fréquente. Enfin, on constate des modifications des phanères : hypertrichose de la jambe ou même du pied} striation des ongles, lesquels deviennent cassants, friables, lamelleux, alors qu'ils sont résistants du côté sain.

B) Syndrome d'interruption incomplète du tronc du nerf sciatique. — C'est le plus communément observé. En général, la motricité volontaire des fléchisseurs de la jambe est conservée ou se restaure avec une grande rapidité. La paralysie motrice se limite au pied et à la jambe, mais n'atteint jamais complètement tous les muscles innervés par le S P. I. et le S. P. E. A cet égard, il n'existe aucune loi générale et chaque sujet met dans sa paralysie une bonne part d'individualité. On peut dire cependant que, dans la plupart des faits, les muscles du groupe antéro-externe sont plus atteints que ceux du mollet et qu'ils recouvrent plus lentement leur contractilité volontaire compromise. i

La station debout et la marche sont moins pénibles que dans le syndrome d'interruption complète, mais les sujets ne peuvent courir ni s'élever sur la pointe du pied ; la montée et la descente d'un escalier ne peuvent se faire que lentement et péniblement.

Les réflexes médio-plantaire et achilléen sont toujours abolis, malgré le peu d'étendue de la lésion du nerf.

Les phénomènes sensitifs sont beaucoup plus variables que les précédents. Contrairement au syndrome d'interruption totale, la lésion incomplète donne lieu fréquemment à des douleurs à type névralgique ou causalgique que nous étudierons plus loin ; de plus, la zone d'anesthésie est des plus capricieuses et varie avec chaque blessé. Le plus souvent l'anesthésie ou Thypoesthésie se limitent à la face plantaire et à la région moyenne de la face dorsale du pied. L'amyotrophie ne fait jamais défaut, mais elle est loin d'atteindre en intensité et en étendue celle dont la section totale est l'origine. Les muscles atrophiés présentent la réaction de dégénérescence, et parfois certains perdent toute excitabilité. Mais, fait important, ces troubles de la nutrition et de la contractilité des muscles, ne sont pas définitivement fixés et, le plus souvent, se modifient lorsque survient la restauration du nerf.

Celle-ci se manifeste de manière variable, en rapport avec la profondeur

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de la lésion nerveuse transverse. La première ébauche de mouvement volontaire apparaît brusquement, tantôt dans un muscle, tantôt dans un autre, mais le mouvement ne peut se répéter beaucoup, en raison de l'extrême fatigabilité des éléments nerveux régénérés nouvellement.

Bien qu'aucun ordre rigide ne permette de fixer la chronologie du retour des fonctions motrices lorsque survient la régénération anatomique et fonctionnelle du nerf sciatique, on peut toutefois reconnaître que ce sont, dans l'immense majorité des faits, les muscles proximaux chez lesquels apparaît la première ébauche de contractilité (demi-membraneux, biceps, demi-tendineux), puis les muscles du mollet : tantôt le jambier antérieur, tantôt le triceps ou les péroniers latéraux. Ce n'est que longtemps après l'apparition des mouvements de flexion et d'extension du pied qu'apparaissent esquissés les mouvements des orteils. Il est des cas où, malgré la restauration presque complète de la contractilité volontaire des muscles fléchisseurs et extenseurs du pied, les orteils demeurent complètement paralysés.

Le retour des fonctions de sensibilité précède, en général, celui des fonctions motrices. Tout d'abord le blessé éprouve des sensations paresthésiques variées dans le territoire qui, jusque-là, était insensible, puis la sensibilité profonde reparaît, enfin la zone cutanée anesthésique rétrécit progressivement son étendue.

Les troubles trophiques sont beaucoup plus lents à rétrocéder ; l'infiltration œdémateuse du pied et l'atrophie se modifient seulement après le retour des fonctions motrices.

Quant au tonus musculaire, son amélioration précède, en général, la restauration motrice et, dans bien des cas, on a pu prédire l'imminence de la réapparition de la contractilité volontaire dans un groupe de muscles par la constatation du retour de la tonicité.

La contractilité électrique, comme la établi il y a longtemps Duchenne (de Boulogne), se manifeste seulement lorsque la motilité volontaire est reparue plus ou moins complètement. Cette règle souffre cependant quelques exceptions et M. Pierre Marie a pu observer des faits où la restauration de la motilité volontaire était précédée par le retour de la contractilité électrique. Mais ces faits demeurent des raretés.

Si les réflexes cutanés disparus peuvent, en partie, se restaurer (réflexe plantaire, par exemple), il n'en va pas de même des réflexes tendineux et osseux ; malgré la restauration fonctionnelle parfaite, ils demeurent abolis et attestent plusieurs années après l'époque du traumatisme la réalité de la lésion du nerf sciatique.

Un excellent moyen d'appréciation de l'étendue de la restauration anatomique du nerf sciatique consiste dans la recherche du signe du fourmillement.

M. Tinel a montré que l'apparition de fourmillements, très différents des sensations douloureuses névritiques, provoqués par la pression ou mieux

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la percussion légère d'un nerf traumatisé, était liée à la régénération des cylindres-axes. Lorsque l'interruption nerveuse est complète ou lorsque la chéloïde nerveuse oppose son bloc fibreux à la croissance régulière des axones, le fourmillement ne peut être provoqué que par la pression ou la percussion de la lésion transverse. Si, au contraire, le bourgeonnement du bout central a été actif et si de nouveaux cylindres-axes ont pénétré plus ou moins avant dans le bout périphérique, on peut faire apparaître facilement un fourmillement irradiant à tout le nerf paralysé par la percussion du tronc nerveux au-dessous de la lésion. Le point où la percussion cesse de provoquer le fourmillement correspond assez exactement à la région où s'arrêtent les nouveaux axones de régénération.

Le fourmillement cesse lorsque le nerf régénéré a repris une structure complètement normale.