PARALYSIES DU NERF GRAND SCIATIQUE

Presque tous les appareils précédents peuvent être employés au cours des paralysies du grand nerf sciatique.

Il faut se rappeler cependant qu'ici le steppage est moins accentué, tous les muscles de la jambe se trouvant paralysés, que le pied est ballant et a tendance à tourner aussi bien en dedans qu'en dehors.

Les appareils à soutien bilatéral (fig. 440) doivent être préférés et lorsqu'il existe une sensibilité douloureuse du mollet, ce qui est fréquent lors de la restauration nerveuse, on aura recours à l'appareil de Henry Meige (fig. 440), Fattache inférieure se faisant dans ce cas par deux cordelettes fixées de chaque côté de la semelle ou par l'intermédiaire d'un étrier.

Il ne faudra pas perdre de vue l'existence de Tanesthésie totale du pied (à l'exception du bord interne) au cours de ces paralysies sciatiques, et il faudra veiller, quel que soit l'appareil choisi, à ce que la chaussure soit ajustée de façon à ne pas blesser le pied, circonstance fréquente qui donne lieu à la production de ces escarres bien connues des neurologistes, escarres qui mettent un temps très long à guérir, et seulement sous l'influence d'un repos prolongé au lit, de pansements aseptiques et du port de chaussons larges n'exerçant aucune compression.

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APPAREILLAGE DES PARALYSIES DU MEMBRE INFERIEUR 607

Fig 439. — Appareil à baudrier de Henry Meige contre les paralysies du nerf sciatique poplité externe.

Fig. 440. — Appareil à baudrier de Henry Meige contre les paralysies du nerf grand sciatique.

PARALYSIES DU NERF SCIATIQUE POPLITÉ INTERME

Les paralysies douloureuses du sciatique poplité interne ne doivent pas être appareillées. Lorsque les souffrances et les phénomènes irritatifs sont suffisamment apaisés pour que le malade puisse quitter le lit, il faut lui faire porter une chaussure très large du bord et fendue jusqu'à la pointe du pied (Froment).

Les paralysies non douloureuses du S. P. n'entraînent pas ordinairement de gros troubles de la marche, le pied restant à angle droit sur la jambe. Mais parfois, lorsque la tonicité des antagonistes se fait trop sentir, le talon s'abaisse et la voûte plantaire s'affaisse dans sa moitié interne, occasionnant un pied plat valgus.

Dans ce dernier cas, la prothèse est indiquée. On peut employer un des appareils précédemment décrits à propos de la paralysie du S. P. E. Il existe cependant un appareil expressément construit à cet effet, c'est celui de Privai et £e/of (fig. 441).

Il est formé par une tige d'acier formant ressort qui longe la face interne de la jambe et se recourbe en boucle autour du talon ; en haut, elle s'accroche à une courroie maintenue autour du mollet. La boucle et la tige

[M'"' ATHANASS10-DÈN1STY]

forment un angle aigu ouvert en arrière de 15° environ. Ceci permet de soulever le talon lorsque l'appareil est en place et d'exécuter les deux mouvements importants dont un paralysé du S. P. n'est plus capable : étendre le pied en abaissant la pointe et le mettre en adduction franche.

PARALYSIES DU NERF CRURAL

La plupart des sujets atteints de paralysie crurale malgré l'impotence du quadriceps fémoral, sont encore capables de se tenir debout ou de marcher à peu près sans gêne en terrain plat, à la condition expresse toutefois, de maintenir la jambe en extension complète sur la cuisse.

Mais dès qu'il y a des inégalités de terrain, dès qu'il s'agit de monter ou de descendre un escalier, la gène augmente énormément. Pour peu qu'un moment d'inattention ou une aspérité du sol ait entraîné une légère flexion de la jambe, le blessé s'effondre. Dès lors, la marche et la station debout deviennent fatigantes et déterminent de la douleur dans le genou par suite du maintien permanent de l'attitude d'extension de la jambe sur la cuisse.

Pour remédier à ces inconvénients, quelques appareils ont été construits.

Fig. 441. — Appareil de Privât et Belot. (Appareil en place.)

L'un est celui de Cateau (fig. 442), présenté par M. Henry Meige au nom de la Commission de la Société de Neurologie de Paris pour prothèse nerveuse. « Cet appareil se compose de deux attelles métalliques maintenues sur la face interne et sur la face externe du membre inférieur par un cuissard et une molletière en cuir moulé, lacés. Les attelles, articulées au genou et au cou-de-pied, sont fixées à un étrier au-devant du talon. L'articulation du cou-de-pied est très facilement démontable, ce qui per-

Fig. 442. — Appareil de Cateau contre les paralysies du nerf crural.

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APPAREILLAGE DES PARALYSIES DU MEMBRE INFERIEUR

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met au blessé de retirer son appareil tout en conservant sa chaussure. Près de l'articulation du genou, sur l'attelle externe, est disposée une glissière qui, une fois poussée, rend la jambe solidaire de la cuisse, en ne

Fig. 443. — Appareil de Privât et Belot (face antérieure et face postérieure). Le tracteur est représenté par une forte lame de caoutchouc maintenue au niveau de la rotule par une genouillère à trois coulants. Cet appareil prend un point d'appui supérieur sur les épaules à laide de bretelles et un inférieur sur une guêtre fixée par un sous-pied.

permettant qu'une très légère flexion, réglable suivant les cas, mais qui ne peut être dépassée. Ainsi se trouve évité l'effondrement.

Enfin, pour assurer l'extension de la jambe sur la cuisse pendant la marche, deux forts ressorts à boudin, disposés sur le côté externe, jouent l'office du muscle quadriceps déficient. Un taquet que le blessé peut mouvoir de sa poche permet de détendre ces ressorts dans la position du repos ; la jambe peut alors se fléchir à volonté. » (Henry Meige.)

D'autres appareils suppléent à l'action du quadriceps au moyen d'élas-

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5io CHIRURGIE RÉPARATRICE ET ORTHOPÉDIQUE

tiques permettant une flexion complète de la jambe sur la cuisse. Ils conviennent de préférence dans les paralysies partielles ou en voie de restauration, puisqu'ils permettent au genou toute l'étendue de ses mouvements de llexion.

Parmi ces appareils, citons celui de Mauclaire, celui de Privai et Belot (fi g- 443).

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APPAREILLAGE DES AMPUTATIONS DU MEMBRE INFÉRIEUR

APPAREILLAGE DES AMPUTATIONS DE LA CUISSE ET DES DÉSARTICULATIONS DE LA HANCHE

[GEORGES HENDRIX]

Il est admis que tout amputé doit porter, avant son appareillage définitif, un appareil provisoire.

A. — Appareillage provisoire.

Les appareils provisoires, — ce sont pour la plupart des pilons — qu'ils soient individuels ou omnibus, doivent être simples, peu coûteux et d'une exécution facile dans tout service de chirurgie.

Leur description a été faite dans le tome I, chapitre xu.

Il suffit de citer, pour mémoire, les modèles les plus usités. Les uns sont à cuissard rigide, qu'il faut renouveler à mesure que le moignon change de forme et de volume, les autres sont à cuissard souple, qui peut s'adapter aux variations que le moignon subit avant d'atteindre son état définitif.

Dans la première catégorie, il faut citer :

Les pilons plâtrés. — Ils sont confectionnés à l'aide de bandes plâtrées enroulées sur le moignon. Le moule négatif constitue le cuissard. On le fait supporter par deux montants en bois, réunis à leur base par un court quillon.

Les pilons en carton, en linoléum, en celluloïd, en copeaux de bois, en tôle, etc., sont construits par l'application de ces matériaux sur un moule positif, en plâtre, creux, tiré d'un négatif, fait avec l'aide débandes plâtrées enroulées sur le moignon.

Les pilons en bois sont creusés au moyen de la défonceuse dans un tronc de tilleul ou de saule ; leur surface extérieure est façonnée au tour. Ils sont faits en séries, suivant des dimensions déterminées à l'avance. Le pilon est échangé quand l'atrophie du moignon l'exige.

Dans la deuxième catégorie se rangent :

Les pilons en cuir moulé, qui se lacent ou se ferment à Taide de courroies de serrage. Ils sont montés sur une armature métallique et possèdent une articulation qui peut être bloquée à la hauteur du genou.

[HEHDRIX]

5i2 CHIRURGIE RÉPARATRICE ET ORTHl H'ÉDIOUE

L'appareillage provisoire s'est rapidement généralisé.

Son emploi peut être très précoce, si le moignon a été réuni per primam : un amputé, fraîchement cicatrisé, peut faire ses premiers pas avec un pilon d'attente, une huitaine de jours après l'enlèvement des points de suture. Lorsqu'il y a suppuration, le port de l'appareil est forcément retardé. Néanmoins, l'amputé peut déjà le porter par-dessus un pansement, avant la cicatrisation, dès que les phénomènes douloureux ont disparu.

En lui fournissant tout de suite un appareil de marche, on relève le moral et on rend confiance à l'amputé. C'est un infecté, un affaibli, un découragé, dont il faut éviter de faire un aigri et un révolté.

En interdisant l'usage des béquilles, on prévient des complications telles que la paralysie du plexus brachial ; on évite des déformations statiques qui pourraient devenir définitives et dont les débuts s'installent parfois très tôt.

D'ailleurs, du fait de l'appui unipède, la statique du corps est changée chez les amputés de la cuisse. Il y a disharmonie dans le jeu des muscles du tronc et des membres. L'appui sur un seul membre porte celui-ci en adduction. La colonne vertébrale se scoliose. La convexité lombaire est tournée du côté amputé. Le bassin est abaissé de ce côté. Les muscles du moignon sont atrophiés, ainsi que ceux d'attache au bassin. Si le moignon est court, le déséquilibre entre les groupes musculaires porte celui-ci en abduction et en flexion.

Le pilon provisoire a de multiples buts. Il améliore la position de l'individu en relevant peu à peu son bassin. Il corrige la mauvaire orientation du moignon. Il rend la souplesse à l'articulation de la hanche. Il prévient les raideurs articulaires. Il agit avec les meilleurs résultats sur l'évolution de la forme et sur les variations de volume du moignon.

Déplus, il exerce une action de massage, par une pression modérée sur les tissus mous. Ainsi il fait disparaître l'œdème et l'induration. Il fait fondre les graisses, active la circulation et la nutrition des tissus. En hâtant les résorptions, son action est manifeste sur la régression des reliquats des phénomènes inflammatoires.

Si parfois une marche un peu prolongée provoque l'éclosion d'un abcès local, il hâte par le fait même l'élimination d'une esquille osseuse, éclat métallique, fil de suture méconnu, etc.

Enfin, l'appareillage immédiat durcit les tissus et prépare les points d'appui.

La rééducation motrice, à l'aide du pilon provisoire, doit se poursuivre pendant toute la période d'atrophie et de régression des phénomènes inflammatoires.

[HENDRIX]

APPAREILLAGE DES AMPUTATIONS DE CUISSE 5i3

La leçon se fera dans une salle, longue d'une trentaine de mètres. A l'une des extrémités se trouvera une glace. Le blessé y verra son image et se rendra compte des incorrections d'attitude signalées par son professeur.

Le cours de rééducation motrice sera remplacé par des promenades, dès que l'entraînement sera suffisant. On fera franchir des fossés, gravir et descendre des raidillons.

Avec les amputés les plus entraînés, on formera une équipe de foot-ball. La leçon de foot-ball sera quotidienne, sur un terrain d'une centaine de mètres de long. C'est à cet exercice que s'acquièrent la souplesse et la dextérité.

A côté de la rééducation motrice individuelle, prend place la rééducation motrice collective: c'est la gymnastique pédagogique suédoise qui réalise la meilleure rééducation motrice collective que l'on puisse appliquer aux amputés. La leçon quotidienne est de 45 minutes. L'amputé peut à la rigueur ne pas y apporter son appareil de marche. Comme cette gymnastique est précoce après l'amputation, les sujets les plus faibles sont autorisés à s'asseoir à califourchon sur un banc étroit et long, pour exécuter les mouvements d'ensemble prévus dans les schémas suédois.

La période préparatoire à l'appareillage définitif est en moyenne de quatre mois. Pendant cette période, il est nécessaire de remplacer environ quatre fois l'appareil devenu trop large.

Cependant l'évolution du moignon n'est pas terminée. Elle continue lente, pendant un an environ. Si on prend la précaution de ne pas doter le mutilé d'un appareil définitif avant quatre mois, il suffira de renouveler l'emboîture du membre artificiel une seule fois après six ou huit mois. On voit que l'appareil d'attente fait réaliser une économie sur les frais d'appareillage définitif.

En résumé, les avantages de l'appareillage provisoire précoce sont, par ordre d'importance :

Corriger l'orientation vicieuse du moignon. Corriger la position vicieuse du bassin et du tronc. Assouplir l'articulation sus-jacente. Eviter les déformations statiques définitives. Agir sur les reliquats inflammatoires. Préparer les points d'appui. Supprimer les accidents causés par les béquilles. Fortifier la musculature. Hâter la mise sur pied et relever le moral. Servir de moyen de rééducation motrice et d'entraînement. Economiser des frais d'appareillage définitif.

B. — Appareillage définitif.

Les appareils définitifs pour amputés de la cuisse se résument à deux types : le pilon et le membre artificiel. Ces deux types peuvent être combinés ; c'est le pilon transformable en membre artificiel.

Le membre artificiel dissimule mieux la mutilation, mais il est moins pratique que le pilon, qui reste préféré par la classe des travailleurs.

c. r. o. — 33. [HENOIIIX]

5x4 CHIRURGIE REPARATRICE ET ORTHOPÉDIQUE

Historique et généralités. — A l'heure actuelle, les membres artificiels en bois sont le plus en faveur. Ils sont connus depuis fortlongtemps. Le premier fabriqué en France date de 1857. A côté des membres en bois, on fabrique aussi des appareils en d'autres matériaux, tels que : celluloïd, papier mâché, copeaux de bois, aluminium, tôle, etc. L'emploi du cuir moulé tend à disparaître dans l'appareillage définitif.

A l'emboîture souple, réglée par un serrage à volonté, on substitue de plus en plus l'emboîture rigide.

Jusqu'en ces dernières années, la construction des appareils de prothèse avait été laissée entre les mains des bandagistes. Les règles qui doivent présider à leur construction n'avaient pas été définies. Aucune donnée scientifique n'existait. Encore aujourd'hui, les publications sur la statique des membres artificiels sont rares.

C'est pourquoi on ne saurait trop insister sur la nécessité de faire connaître, tout au moins, les éléments de cette science, qui domine toute la prothèse artificielle. Et comme ces éléments sont tirés de l'anatomie et de la physiologie humaines, il faut que tout médecin orthopédiste en fasse une étude spéciale.

Les principes de statique des membres artificiels ont été publiés pour la première fois, au début de la guerre, en 1916, par Hendrix, puis la question a été reprise par Martin, en 1917. Il y a encore beaucoup à trouver dans ce domaine, et la question est loin d'être au point. Jusqu'où peut-on et faut-il chercher à imiter la nature dans le remplacement du membre perdu 9 Si l'on considère la complexité du mécanisme physiologique, on doit avouer que l'on peut essayer de se rapprocher delà nature sans parvenir à l'égaler. 11 y a toute une série de difficultés à surmonter pour résoudre pratiquement le problème. Il faut réaliser les mouvements principaux, supprimer ceux qui sont accessoires. Les lois de la mécanique ne peuvent être méconnues. Le membre artificiel sera donc un mécanisme construit en conformité avec la mécanique physiologique et basée sur des lois qui découlent des lois de la statique humaine.