II III

Appui unilatéral. Deuxième double appui.

Fig. 452. — La marche normale et les diverses positions du pied au moment de l'appui.

(Ducuoquet.)

Le membre inférieur dans son ensemble se porte de part et d'autre du plan sagittal du membre inférieur.

Le pied exerce sur le sol des pressions normales, verticale (appui), tangentielle (impulsion) et parfois latérales (Amar).

Rythme de la marche. — La marche a des caractères individuels. La durée et la longueur du pas varient suivant les individus. Chaque individu possède un type de marche, une allure qui lui est propre. La longueur du pas varie de 700 à 760 m/m ; de 730 à 790 m/m ; de 770 à 830 m/m ; suivant la taille des individus, petits, moyens et grands. Les chiffres et valeurs ci-dessus sont des moyennes qui varient selon les individus.

Mesures de l angle d 'abduction du pied — On désigne par angle dièdre d'abduction du pied (AAP) l'angle que fait le plan passant par l'axe longitudinal du pied avec le plan sagittal médian du corps.

La largeur du pas est la distance entre le point de pose du milieu du talon et la ligne de direction du corps.

L'angle d'abduction du pied varie suivant la nature du terrain, son inclinaison (terrain plat, montée, descente).

La marche en terrain plat sera seule considérée ici.

Dans une série d'examens faits sur des individus marchant pieds nus on a trouvé que :

1° Dans la marche ordinaire l'AAP variait entre 8° et 18°. La largeur du pas était de 30 m /m environ ;

[HhWDRIX]

APPAREILLAGE DES AMPUTATIONS DE CUISSE 5a7

2° Dans la marche à petits pas, l'AAP variait entre 8° et 16°. La largeur du pas était de 30 m/m environ ;

3° Dans la marche rapide, l'angle moyen était de 5 à 6°. La largeur du pas variait entre 30 et 40 m/m ;

4° Dans la marche à grands pas, l'angle moyen était de 4 à 5°. La largeur du pas était de 30 à 35 m/m ;

5° Dans le pas de course, l'angle moyen était de 0 à 3°. La largeur du pas était de 25 à 30 m/m.

En résumé, quand l'individu marche lentement ou à petits pas, il tend à élargir sa base de sustentation par l'abduction des pieds. Quand il marche à grands pas, à pas rapides, soit qu'il court, l'axe longitudinal du pied tend à se rapprocher de la ligne de direction du corps.

La largeur du pas varie dans une assez faible mesure.

Dans quelle mesure les mécanismes articulaires du membre artificiel imitent les mouvements du membre naturel ?

En passant en revue chacune des cinq articulations principales, le genou, le cou-de-pied, la sous-astragalienne, la médio-tarsienne et les métatarso-phalangiennes, on constate que dans le membre artificiel :

Au genou, l'axe ne peut être que fixe et unique dans toutes les positions de la cuisse sur la jambe. On n'a réalisé que deux mouvements sur quatre : la flexion et l'extension. La torsion et la latéralité sont pratiquement irréalisables.

Il serait avantageux de pouvoir adapter un mécanisme permettant la torsion du segment jambe sur le segment cuisse. Cela permettrait de disposer les axes du genou et du cou-de-pied tels qu'ils sont disposés sur le vivant.

La flexion passive est seule possible.

L'extension active est obtenue par un dispositif propulseur et par des bretelles.

A l'articulation du cou-de-pied, l'axe ne peut être que fixe et unique dans toutes les positions du pied sur la jambe.

La flexion et l'extension passives peuvent être réalisées.

Ni la flexion ni l'extension actives ne sont possibles.

Le fonctionnement du pied artificiel est comparable au fonctionnement d'un pied ballant, par lésion du grand nerf sciatique, muni d'un appareil orthopédique approprié : flexion plantaire passive rendue souple, grâce à la tension d'un ressort; flexion dorsale, à l'aide du même ressort, limitée par une butée qui ne permet pas de dépasser l'angle droit.

A l'articulation sous astragalienne, l'abduction et l'adduction acthes et passives ne peuvent pas être réalisées

A l'articulation sous-astragalienne et médio-tarsienne, la rotation passive du pied est possible.

Certains constructeurs attachent une grande importance à l'utilisation

[HENDIilX]

de ce dernier mouvement, si son automatisme et sa limitation sont assurés par des butées en rapport avec le poids des individus. Ils estiment qu'il fournit un appoint précieux pour réaliser une marche sur un terrain irrégulier. D'autres préfèrent ne pas l'utiliser. Ils se basent sur le fait que dans la marche en terrain irrégulier, le pied sain, à vrai dire, cède à l'obstacle quand il porte à faux, mais que les réflexes musculaires viennent limiter et redresser le pied. Ils sont une garantie contre une perte possible de l'équilibre. La rotation passive du pied, sans la rotation active, est plutôt un obstacle à la stabilité. L'expérience faite par des amputés semble confirmer cette dernière opinion que confirment celles faites sur les pieds ballants. On sait que l'appareillage du pied ballant nécessite la suppression de la rotation pour prévenir la douleur et pour assurer la stabilité du corps.

La marche à l'aide du membre artificiel.

La marche à l'aide d'un membre artificiel n'est pas identique à la marche physiologique.

L'examen doit porter sur les articulations du genou et du cou-depied.

Le genou. — Au moment où le membre artificiel va devenir portant, le genou est étendu. Il reste étendu jusqu'à ce que le membre étant devenu postérieur, le talon quitte le sol pour permettre le déroulement du pied.

Le membre artificiel ne peut donc réaliser qu'une marche en extension

L'articulation du pied. — En se déroulant sur le sol, le pied fait avec la jambe un angle qui varie selon les phases du pas. Au moment où le membre artificiel va devenir portant, le pied chaussé fait avec la jambe un angle de 90°.

Dès que le talon a pris contact avec le sol, le rabattement du pied accroît l'angle qui devient obtus. Cet angle diminue ensuite à mesure que le membre se redresse. Quand celui-ci parvient au moment de la verticale, l'angle redevient droit. Le pied reste alors bloqué à 90° sur la jambe, iusqu'au moment où le membre devenant oscillant, le pied quitte le sol.

Méthodes de recherches préparatoires â l'appareillage.

Prise des mesures. — Le schéma de la figure 453 permettra de relever les mesures principales nécessaires à la confection des appareils.

Graphiques. — Martin, assistant de Depage, a, le premier, utilisé la méthode graphique dans la confection des membres artificiels. La méthode qu'il préconise est éminemment recommandable en elle-même, parce qu'elle a pour but de mettre un frein à la fantaisie des constructeurs en leur donnant des directives sûres. Il esta souhaiter qu'elle soit généralisée, principalement pour découvrir des variations considérables dans la statique de certains amputés.

[UENDIilX]

APPAREILLAGE DES AMPUTATIONS DE CUISSE

La méthode ci-après s'écarte sensiblement dans la méthode qu'il a préconisée.

Levée du graphique du membre inférieur dans la vue en élévation, suivant le plan sagittal.

L'amputé est couché sur le dos, allongé sur une table recouverte d'une grande feuille de papier calque. A l'aide d'une équerre tra-

Fig. 453. — Levée du graphique du membre inférieur : A. dans la vue en élévation, suivant le plan sagittal. — B. En projection verticale. — C. Pendant la marche.

[HENDRÎX]

53o CHIRl RG1E RÉPAR LTRICE ET ORTHOPÉDIQl E

çante, on projette les contours de la cuisse et de la jambe. On projette la tubérosité du trochanter, le sommet de chaque condyle, le sommet des malléoles.

A l'aide d'une petite potence, à laquelle est appendu un fil à plomb, mobile sur une poulie, on relève la tête fémorale. On sent celle-ci en dehors de l'artère fémorale, dans le pli inguinal. Le fil à plomb est descendu sur le point de repère, puis remonté, pour permettre au sujet examiné de descendre de la table. Le plomb est redescendu sur le papier et on note l'emplacement de la tête fémorale sur le calque.

On obtient ainsi le graphique de la figure 453, dans laquelle TF représente la tête fémorale ; CE et CI, les points les plus saillants des condyles ; ME et MI, les points les plus saillants des malléoles. On joint CE CI. Le milieu de CE CI est le centre O, assez approximatif de l'articulation du genou. X' est le milieu du talon, sur Taxe principal du calcanéum. Enfin, on joint TX', qu'on appelle ligne de portée du membre.

Dans 60 0/0 des cas environ, la ligne de portée du membre TX' passera par le centre articulaire du genou, O.

Dans 40 0/0 des cas, parce que le tibia et le fémur ne sont pas dans le prolongement l'un de l'autre, la ligne de portée du membre TX' passera soit en dedans, soit en dehors du centre articulaire du genou, O.

C'est-à-dire que le centre de l'articulation se trouve, dans 40 0/0 des cas, soit en dedans, soit en dehors, de la ligne qui relie le centre articulaire de la hanche et le centre articulaire du pied.

Quand la ligne de portée s'écarte du centre articulaire du genou, O, l'écart, soit en dedans, soit en dehors, ne dépasse pas 10 m/m (35 0/0 de la totalité des cas). Si l'écart dépasse 25 m/m, on doit considérer le cas comme pathologique (5 0/0 de la totalité des cas) (Fick).

Levée du graphique du membre inférieur en projection

verticale.

Le sujet est placé debout (fig. 453 B). A l'aide d'une équerre traçante, on projette les contours du pied sur un papier calque. On projette ensuite le bord antérieur de la malléole externe, le point le plus saillant de la malléole interne (ceci afin de déterminer par la réunion de ces deux points l'axe de rotation de l'articulation du cou-de-pied). A l'aide d'un fil à plomb, on projette les points les plus saillants des condyles, et enfin le bord antérieur du grand trochanter. On obtient ainsi le graphique du sujet au repos, dans la station debout.

Levée du graphique du pied pendant la marche.

Les conditions de statique n'étant pas semblables dans la station debout et pendant la marche, il est nécessaire de prendre un graphique de la marche, pour se rendre compte de la position que prend le pied sur

[HEXDIUX]

APPAREILLAGE DES AMPUTATIONS DE CUISSE 53i

le sol pendant celle-ci (iig. 453 C). Dans ce but, on fera marcher L'amputé, porteur d'un pilon provisoire, au pas ordinaire, à terrain plat, en ligne droite, sur un sol uni, recouvert d'une très légère couche de fine sciure de bois.

On obtiendra le graphique figure 453 C, donnant l'angle d'abduction du pied, la longueur des pas, l'écartement du talon, par rapport à la ligne de direction du corps.

Si l'angle d'abduction du pied n'est pas constant, on prendra une moyenne (fig. 572).

Choix de l'orientation des axes du genou, du cou-de-pied et des articulations métatarso-phalangiennes, dans le membre artificiel ?

Le choix de l'orientation à donner aux axes des membres artificiels est sujet à discussion.

Hendrix, en 1916, a écrit qu'il fallait poser l'axe du genou et l'axe du cou-de-pied parallèles entre eux et parallèles au sol, dirigés [en dedans et en avant, de façon à faire avec le plan frontal un angle de 15° 5

Martin, en 1917. a écrit qu'il fallait les poser suivant la position qu'ils occupent dans le membre congénère du membre amputé. Il a proposé que le genou soit parallèle au sol, très légèrement oblique en arrière et en dedans, d'une quantité à déterminer pour chaque sujet, à l'aide dune projection des sommets des condyles sur un plan horizontal. D'autre part, que l'axe de rotation du pied soit oblique en dedans et en avant, d'une quantité variable selon les individus : la base d'appui n'étant pas une ligne, mais une surface due à l'entrecrcisement des axes, variable selon les individus, et qu'il faut respecter.

On a vu que l'axe du genou n'est pas parallèle au sol, mais qu'il fait avec celui-ci un angle variable selon les individus et selon l'écartement des genoux.

Le déterminer pratiquement sur le vivant ne donne qu'un axe conventionnel, dont l'orientation est fournie par des repères plus ou moins certains, les condyles du fémur.

C'est pourtant sur ces repères qu'il faut se guider dans la pratique.

On ne peut donc pas faire un grief aux constructeurs de placer l'axe du genou parallèle au sol et parallèle à l'axe de rotation. Surtout qu'on ne sait pas si, pendant la marche, ces axes ne travaillent pas parallèlement au sol, tout au moins pendant la période d'appui du pas. Ce que l'on sait, c'est qu'en mécanique, ayant à faire à des axes fixes, et non pas à une succession d'axes, le principe mécanique exige le parallélisme.

Quant à la question de l'orientation de l'axe du genou par rapport au plan transversal et de son entrecroisement avec l'axe de rotation du coude-pied, il ne semble pas plus logique d'entrecroiser ces axes que de les placer parallèles entre eux.

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532 CHIRURGIE REPAR \ TRICE ET ORTHOPEDIQUE

Respecter l'entrecroisement, c'est se placer dans les conditions anatomiques de l'homme debout, immobile (genoux hypertendus, étendus, ou même en très légère flexion, suivant le degré d'entrecroisement que l'on adoptera pour le montage).

On serait en droit de respecter l'entrecroisement, si l'on pouvait imiter en même temps le mouvement de torsion, qui se passe entre le tibia et le lémur et si l'on pouvait imiter la torsion tout en respectant les relations existant entre la torsion et la flexion. Mais on ne peut pas y parvenir. On ne peut imiter que la flexion et l'extension.

Si donc on entrecroise les axes, on se place dans de fausses conditions de statique, dès que l'homme, en marche, fléchit le genou, puisque, dans la flexion, l'orientation statique de l'extension persiste.

On n'est pas plus dans le vrai, si l'on place les axes parallèles l'un à l'autre dans le plan transversal, puisque les conditions de statique n'y sont vraies que dans deux phases de la flexion, c'est-à-dire lorsque le tibia et le fémur font entre eux 135° et 45° de flexion.

Au point de vue mécanique pure, placer les axes parallèles entre eux n'est pas la seule solution possible, parce qu'en mécanique, on peut arriver à corriger l'effet d'un parallélisme vicieux.

Il n'en reste pas moins vrai que dans l'exécution mécanique la réalisation la plus facile et celle la plus exempte de frottements et d'usure est incontestablement l'emploi d'axes qui travaillent dans un même plan.

On objectera avec raison que ces axes ne travaillent pas simultanément, mais que, pendant la période d'appui du membre artificiel, l'articulation du genou n'entre en jeu qu'après que l'articulation du cou-de-pied a terminé son action.

L'entre-croisement des axes a l'inconvénient de désorienter certains amputés, parce que les segments qui composent le membre artificiel se mouvront dans des plans différents et immuables.

Au point de vue pratique, il est plus facile de disposer les axes en suivant les indications graphiques que d'arriver à leur donner un parallélisme judicieux.

En disposant les axes dans le parallélisme on arrive certes à d'aussi bons résultats, mais avec plus d'empirisme.

Ce détail de statique est délicat à solutionner. La question mérite des recherches. Elles devront s'exercer sur des amputés entraînés au port de systèmes variés d'appareils et sur des sujets curieux d'améliorations possibles.

L'orientation de l'axe du cou-de-pied sera variable selon les sujets. Ce sera la perpendiculaire sur l'axe longitudinal du pied.

Comment trouver l'orientation « pratique » de l'axe longitudinal du pied? Par la méthode graphique, non pas de l'individu debout, immobile, mais de l'individu en état de marche.

Il y a cependant une restriction à faire^sur l'orientation adonner au pied

[HENDRIX

dans les cas de moignons courts et dans les désarticulations de la hanche.

En effet, dans le premier cas, les sujets ont des moignons qui sont en abduction et en flexion. Ils marchent beaucoup de la hanche. Ils utilisent peu leur court bras de levier et s'aident du tronc qui tourne autour de l'axe de gravité du corps. Si le pied artificiel est placé comme il doit l'être, il tournera en dedans quand le membre artificiel est porté en avant.

Chez ces sujets, il est recommandé d'exagérer la rotation externe de tous les segments sous-jacents au cuissard d'une quantité variable à calculer par l'expérience et à vérifier par les épreuves de contrôle.

En somme, il apparaît que l'homme est organisé pour la station comme pour la locomotion. A chacun de ces deux états correspondent des conditions statiques appropriées.

La variabilité de la statique est la caractéristique de l'appareil locomoteur de l'homme, parce que ses muscles et ses articulations disposent les segments soit pour la station debout immobile, soit pour la marche, la course, le saut, la montée, la descente, la position assise, etc.

Dès lors, il ne faut pas que le constructeur se laisse hypnotiser par les données statiques d'une position unique, choisie, pour les transporter dans son membre artificiel. Car le membre artificiel ne peut posséder qu'une orientation, fixe, immuable, qui se conservera dans toutes les positions des segments.

Hendrix a écrit que les centres articulaires du genou et du cou-de-pied sont sur la même perpendiculaire.

Cette proposition n'est vraie que si le sujet est normal (60 0/0 des cas). Cette proposition n'est plus exacte si le tibia du membre valide est dévié en dedans ou en dehors par rapport au fémur. A la rigueur, l'inexactitude dans la construction n'aura pas une bien grande importance, puisque s'il y a déviation du tibia, dans 35 0/0 de la totalité des cas, le centre de l'articulation du genou ne s'écarte pas à plus de 10 m/m de Taxe de direction du membre.

Il reste néanmoins 5 0/0 de la totalité des cas où, l'écartement étant de plus de 25 m/m, le graphique devient une réelle utilité pour guider l'ouvrier dans le montage des segments du membre artificiel.

11 faut cependant mettre en garde les constructeurs contre toute exagération à vouloir reproduire dans le membre artificiel les grandes anomalies statiques qu'ils rencontrent dans le membre valide.

On ne doit pas perdre de vue que les rapports statiques du membre en extension ne se maintiennent pas rigoureusement dans la flexion. Telle déviation manifestedans une positiondonnée peut se corrigerdansuneautre position. Ainsi, les déviations pathologiques du genou, le genu valgum et le genu varnm, par exemple, en sont une preuve. Les orthopédistes savent combien il est difficile d'adapter une tige de soutien à un individu atteint d'une de ces lésions. L'appareil bien adapté dans la position d'ex-

[HENDRIX]

;..;', CHIRURGIE RÉP \l,' I TRICE ET ORTIIOI>i:i>Kjl I-

tension ne sied plus une fois que le sujet est assis et vice versa. La cause est que le genu valguin comme le genu varam, constatés quand le sujet est debout, en extension, se corrigent dans une certaine mesure quand il est assis. La déviation d'un segment par rapport à l'autre tend donc à disparaître.

Il ne pourra pas disparaître dans le membre artificiel, parce que l'axe de celui-ci est fixe, unique, et parce que le mouvement de latéralité n'y est pas réalisé. Ici, aucune compensation possible ; les rapports sont immuables entre les segments. L'attitude de l'extension se maintient dans la flexion et fausse donc la statique pendant la marche, à la fin de la période d'appui du membre artificiel et pendant son oscillation. Le défaut se marquera nettement dans la position assise ; le segment jambe se placera obliquement en bas et en dedans (genu varum) ou en bas et en dehors (genu valgum).

Quant à la question de savoir quelle est la position à donner, dans le plan transversal, aux trois axes, tête fémorale, genou, cou-de-pied, tout le monde s'accorde pour placer Taxe du genou dans une position postérieure par rapport aux deux autres axes.

A quelle distance du plan frontal placera-t on l'axe du genou ?

La distance sera variable selon les individus, selon la hauteur de l'amputation et selon la musculature du moignon. Ici le graphique pris de profil sera un guide excellent. Pour le réglage de l'avance ou du recul du genou, l'expérience et la pratique seront le guide le plus sûr et le plus simple moyen.

A l'articulation du cou-de-pied, une butée antérieure est nécessaire. Le pied doit être bloqué sur la jambe, au moment où l'angle qu'il forme arrive à 90° environ. Cet angle est calculé sur le pied artificiel chaussé.

Certains constructeurs bloquent à 90°, pied déchaussé. Il semble que ce soit une erreur, car dans ce dernier cas le blocage du pied chaussé n'aura lieu qu'à angle aigu. Il s'ensuivra que lorsque le membre artificiel devient portant et posé obliquement en arrière, il y aura un retard au déroulement du pied sur le sol et avance à la flexion du genou; donc boiterie en arrière, diminution de l'impulsion, suppléance fatigante pour le membre valide.

L'orientation de l'axe des articulations métatarso-phalangiennes est à déterminer pour chaque individu. On se trouvera bien d'adopter la mesure moyenne suivante : l'axe métatarso-phalangien fait un angle de 85° en avant eten dedans avec l'axe longitudinal du pied.