LES MEMBRES ARTIFICIELS POUR AMPUTATIONS DE LA CUISSE
Généralités.
Des matériaux variés servent à la construction des membres artificiels. Le bois est le plus employé. Les espèces les plus recherchées sont le saule de montagne et le tilleul.
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APPAREILLAGE DES AMPUTATIONS DE CUISSE 535
Le bois se prête bien au modelage. De plus, il est résistant et léger. Cependant, le grand écueil est qu'il se fend, sous faible épaisseur, surtout s'il n'est pas bien sec.
C'est pourquoi certains constructeurs préfèrent lui substituer le bois de placage et les copeaux de bois. Ainsi ils augmentent sa résistance par la superposition de fines lames de bois dont ils ont soin d'entrecroiser le fil.
Cependant le cuir, le celluloïd, le carton, le linoléum, la tôle, l'aluminium, le duralumin, etc., constituent aussi d'excellents matériaux.
Il convient d'approprier les appareils selon les hauteurs auxquelles les amputations ont été pratiquées : Modèle, pour amputation courante de la cuisse (tiers supérieur, tiers moyen, tiers inférieur) ; Modèle pour amputation basse (amputation transcondylienne, supercondylienne, amputation de Gritti) ; Modèle pour amputation haute de la cuisse.
Ces trois modèles feront plus loin l'objet d'une courte description.
Chaque firme attache au mécanisme qu'elle a fait breveter une importance qui lui permet de prôner sa fabrication. Les dispositifs se rapportent le plus souvent à une combinaison d'organes de propulsion, à un mode de suspension, à un système d'articulation, etc.
Le système qui sera décrit se rapporte aux membres de la firme Hanger. Ce membre ne présente pas de supériorité marquante. Un choix a été nécessaire pour fixer la description d'après un type d'appareil assez répandu. Tel dispositif ne fait pas la supériorité d'un membre artificiel. Toute sa valeur luivient des principes de statique qui ont réglé son montage.
Un amputé donnait un jour par ordre d'importance les qualités qu'il recherchait dans un membre artificiel." Il les classait dans l'ordre que voici : statique, confort, silence, résistance, poids, particularités de la marque, esthétique.
Cas d'amputations au tiers inférieur, tiers moyen, tiers supérieur
de la cuisse (fig. 454).
(Parties constituantes du membre artificiel.)
Le segment de cuisse.
Il comprend la colonne de prothèse et le genou.
La colonne de prothèse. — Elle appartient au type d'emboîture rigide, seul type qui sera décrit ici.
Les constructeurs attachent le plus grand soin au modelage de la colonne de prothèse. Elle est la seule pièce entrant en contact avec le moignon. Le contact doit être intime.
Deux procédés sont les plus employés.
Le premier procède par creusage du bloc de bois, qui est dans l'occurrence le tronc de l'arbre. Après le forage central ou le défonçage, on sculpte en plein tronc, enlevant ainsi le cœur du bois. Evidemment on
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sculpte une pièce spéciale pour chaque individu. Ce serait une lourde faute que de travailler en séries pour des moignons qui ne se correspondent jamais avec exactitude.
Le procédé exige la présence de l'amputé, qui doit se tenir auprès de l'ouvrier, dont il est le vivant modèle. Au cours du travail, le sujet emboîte
à diverses reprises le moignon dans la colonne de prothèse, renouvelant les essayages à mesure que l'emboîture prend forme. L'amputé nest cependantpas un modèle passif. Il y a un double concours du modeleur et de l'amputé ; ce dernier, en effet, fournit de fréquentes indications d'une réelle valeur sur des points de contact qui seraient douloureux, sur des défauts de pression, sur l'état de confort, sur l'orientation de la colonne de prothèse, etc.
Un avantage du procédé est de réaliser une emboîture qui respecte le tassement des tissus mous tel qu'il se fait quand le moignon s'introduit dans l'emboîture du membre artificiel.
De plus, l'ouvrier, s'il est habile, et l'amputé, s'il est intelligent, par leur concours, arrivent dans certains cas à réaliser une emboîture adaptée pour un moignon en état de contraction. On sait que certains moignons restent très musclés. Les muscles se contractent pendant la marche. La contraction fait varier la forme du moignon. Il y a donc parfois intérêt à tenter de réaliser une colonne de prothèse qui s'adapte au moignon en état de travail musculaire.
Fig 454. — Membre artificiel pour amputations au tiers inférieur, tiers moyen, tiers supérieur de la cuisse.
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APPAREILLAGE DES AMPUTATIONS DE CUISSE 537
Le travail du modelage d'une colonne de prothèse demande deux heures environ.
La méthode est excellente si l'ouvrier est habile et consciencieux. Elle donne souvent de mauvais résultats, parce qu'elle est souvent abandonnée à des mains inexpertes.
Un entraînement de plusieurs mois est nécessaire pour former un bon ouvrier.
Le second procédé est tout aussi bon et plus à la portée d'un modeleur ordinaire.
Il consiste à prendre un moule négatif du moignon à l'aide de bandes plâtrées. C'est en somme la méthode suivie pour fabriquer le pilon provisoire plâtré. Lors de l'enroulement des bandes plâtrées, on recommande d'avoir soin de bien disposer les chairs, car une mauvaise répartition des tissus mous autour du fémur pourrait être une cause de gêne et de douleur.
Dans le négatif obtenu, on coule de la bouillie plâtrée, ce qui donne le moule positif. Le moule positif est le modèle sur lequel l'ouvrier travaillera.
La tâche du modeleur consiste à sculpter, dans deux pièces de bois, deux demi-moules négatifs en bois, qu'il accole ensuite à l'aide de clefs.
Si on se sert de bois de placage ou de copeaux de bois pour constituer la colonne de prothèse, il vaut mieux opérer sur un moule positif creux. Grâce au moule creux, quand l'épaisseur des lames de bois superposées est jugée suffisante, il est facile de dégager l'emboîture en brisant le moule.
Les parois rigides de la colonne de prothèse adhèrent au moignon sur toute sa hauteur. Elles exercent même une légère pression sur les parties molles. Ainsi le bras de levier osseux est immobilisé parle matelas musculaire.
Par contre, les saillies osseuses, l'ischion, la branche ischio-pubienne, ne doivent jamais être comprimées. Elles servent de points d'appui principaux, immuables, tandis que les parties molles sont des points d'appui secondaires.
L'extrémité terminale du moignon est parfois utilisée comme point d'appui.
Tout moignon de cuisse acquiert une forme conique d'autant plus marquée que l'atrophie est plus complète. La coque de bois n'aura donc pas la même épaisseur dans toute sa hauteur, si pour donner au membre artificiel une apparence esthétique, on doit façonner extérieurement la colonne de prothèse suivant les formes du membre valide. On donne en général une épaisseur de 7 m/m ; mais en raison de la conicité du moignon, elle peut atteindre 15 m/m, et même davantage en certains points.
C'est un gros avantage que présente le bois sur les matériaux tels que le cuir, le celluloïd, le métal, la fibre, etc., dont l'épaisseur est uniforme.
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CHIRl RGIE RÉPARATRICE ET ultï'IIOPÉDIQUE
Ceux-ci ne peuvent être utilisés que garnis et rembourrés. Ils se prêtent peu au système demboîture rigide.
A la colonne de prothèse on considère donc deux parois : l'une intérieure, qui est Temboiture modelée d'après les formes du moignon ; l'autre extérieure, façonnée sur les mesures du membre valide.
La paroi intérieure de la colonne de prothèse. — On peut lui considérer quatre faces :
La face antérieure concave forme une vaste loge à grand axe vertical qui correspond aux masses musculaires antérieures du quadriceps.
La loge latérale externe est à grand axe oblique en haut et en dehors.
Vers le trochanter elle est plus creusée.
La loge latérale interne est plus courte que l'externe. Elle est presque plane, un peu oblique en haut et en dehors. Elle s'arrondit vers son bord supérieur.
La loge postérieure, légèrement oblique en haut et en arrière, s'évase vers son tiers supérieur pour loger la fesse.
Le bord supérieur est appelé collet (fig. 455). Le collet est la base du cône de la colonne de prothèse. Sa forme rappelle celle d'un triangle à base interne. Les deux côtés sont respectivement le rebord de la
Fie. 455. — Colonne de prothèse , . i • j i
pour amputation au-dessus du ge- paroi antérieure et celui de la paroi postenou. Détails du collet. Heure. Le sommet du triangle est au tro-
a, ischion ; — b, branche ischio-pu- -
bienne ; — c, tendon de l'adduc- chanter, et les deux bords montent en pente teur de la cuisse; - d, bec et loge ^ouce vers ce sommet. Entre le sommet
latérale externe; — e, loge ante-
Heure. du triangle et le bord interne la différence
de niveau varie suivant qu'il s'agit d'emboîter un moignon long ou court. Elle peut varier entre 40, 60 et 80 m/m, suivant les cas.
Le collet a les bords mousses. En avant il s'arrête à 30 m/m environ de l'aine, dont il suit l'obliquité. S'il remonte trop haut, l'emboîture devient une cause de gène quand l'amputé s'assied, comprimant l'aine et forçant le moignon à se désemboîter. Par contre quand il ne remonte pas assez haut, les muscles antérieurs de la cuisse, mal logés, débordent et le patient a la sensation de tomber en avant.
En dehors, le sommet du triangle remonte un peu au-dessus du trochanter. Quand il ne remonte qu'à trois ou quatre centimètres au-dessous de cette tubérosité, le sujet n'est pas emboîté assez profondément. Il a une tendance à pencher en dehors ; il souffre par la compression des chairs écrasées sur ce bord.
Le bord postérieur s'évase à partir de son tiers externe. Cet évasement se prolonge sur le bord interne, jusqu'au point de réunion de ce bord avec
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APPAREILLAGE DES AMPUTATIONS DE CUISSE 53g
le bord antérieur. Les deux bords, postérieur et interne constituent le point d'appui principal que l'on désigne sous le nom d'assise.
Sur le bord postérieur, formant volute, viennent prendre appui l'ischion et les muscles fessiers, refoulés par la pression du poids du corps.
La volute se prolonge sur le bord interne, qui est très légèrement oblique en haut et en avant. Le sujet y prend appui par la portion postérieure de la branche ischio-pubienne.
On ne peut mieux comparer la forme générale qu'à une selle de bicyclette qui aurait été sectionnée par son milieu, suivant l'axe antéro-postérieur. .
Il est à la portée de chacun de pouvoir éprouver ce que ressent un amputé de cuisse, « assis » dans sa colonne de prothèse. En effet, quand on est assis sur une selle, on se rend bien compte qu'il y a non pas une seule, mais deux surfaces d'appui. Une selle est faite d'une carcasse, en forme de T couché, tendue de cuir. Le cuir arrondit les deux angles formés par la réunion des deux branches du T. Le cycliste est assis dans les angles ; ses ischions sont calés en arrière près de la branche transversale du T, tandis que la portion postérieure des branches ischio- pubiennes s'appuie de chaque côté de la longue branche du T.
L'assise de la colonne de prothèse est façonnée comme est moulée l'assise d'une selle. Il y a une surface d'appui postérieure qui est ménagée sur le rebord postérieur du collet. Cette surface d'appui reçoit la partie la plus postérieure de l'ischion. La pression osseuse y est modérée, peu douloureuse, parce que le matelas de la fesse est épais. Et il y a une surface d'appui interne qui est ménagée sur le rebord de la base du collet, rebord sur lequel vient s'appuyer la portion postérieure de la branche ischio-pubienne. La pression sur cet os y est plus directe, parce que la branche ischio pubienne est très peu protégée. Aussi est-ce de ce dernier appui que les amputés mal appareillés se plaignent.
Le tort des orthopédistes est d'éviter le contact osseux, en donnant au bord interne une forme concave pour éviter la douleur.
Eviter la difficulté n'est pas une bonne pratique, car elle supprime un point d'appui nécessaire. Il y a douleur, non pas parce qu'iLy a appui osseux, mais parce que les fabricants donnent au collet une forme circulaire au lieu de lui donner une forme triangulaire. Quand le collet est triangulaire, il a une base interne, à direction antéro-postérieure, large, évasée, mousse, sur laquelle l'os s'appuie selon son grand axe. Quand le collet est rond, le bord interne se dirige en avant et en dehors et l'os ne s'appuie plus parce qu'il sort de l'emboîture.
Dans les amputations hautes de la cuisse, on sait que le moignon est en abduction et en flexion. De ce fait, et du fait de l'atrophie des muscles fessiers, la branche ischio-pubienne est moins bien protégée.
Dès lors, dans ces cas, pour bien loger la branche ischio-pubienne, il est bon d'engainer davantage cette branche, d'élargir sa surface d'appui,
[HENDRIX]
oao
de modeler le collet"3 pour ménager une loge profonde, confortable, véritable niche pour l'ischion et la portion postérieure de la branche ischiopubienne.
Cette forme d'assise est très utile comme forme de transition entre la forme d'emboîture courante et la forme à cuvette. En bénéficient les amputés dont le moignon est, ou trop court pour être appareillé avec le modèle ordinaire, ou trop long pour le modèle avec pièce de bassin.
. La paroi extérieure de la colonne de pro-
thèse. — Ses contours sont indépendants des contours de la paroi intérieure, l'emboîture n'ayant pas la même épaisseur de bois à tous les niveaux (conicité du moignon).
La surface extérieure dans son ensemble représente un cône. Ses faces antérieure et externe sont légèrement convexes ; ses faces postérieure et interne légèrement concaves. Vue de face, la colonne de prothèse a une direction oblique en bas et en dedans. Vue de profil, elle est convexe en avant. L'obliquité en dedans, la convexité en avant, répondent aux directions anatomiques de la cuisse (fig. 454).
La pièce du genou. — Elle présente en avant un rebord qui fait arrêt contre le bord antéro-supérieur de la pièce appelée mollet. Le rebord épouse la forme de ce bord et marque la limite de la partie du genou qui pénètre dans le mollet. Cet arrêt de sûreté agirait en cas de rupture accidentelle de l'arrêt principal.
La partie du genou qui s'emboîte dans le mollet est sphérique. Un canal passe par le centre de la sphère. Ce canal reçoit l'axe métallique.
L'axe métallique du genou (fig. 456). — C'est un c}dindre creux de 20 m/m de diamètre et de 10 cm de longueur. Il n'est pas en contact direct avec la pièce de bois du genou. 11 en est séparé par un manchon de bois qui loge lui-même un manchon de cuir faisant office de coussinet. La double enveloppe autour de Taxe métallique protège la pièce principale du genou contre l'usure. L'axe est taraudé à ses extrémités.
Fig. 456 — L'axe du genou et la pièce du mollet.
Le segment de jambe.
Il comprend la pièce du mollet et celle de la cheville. La pièce du mollet (fig. 456). — Elle emboîte la calotte sphérique du genou. Sur ses deux faces latérales sont encastrées des montures métal-
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APPAREILLAGE DES AMPUTATIONS DE CUISSE
liques rivées aux parois. Les extrémités supérieures de ces montures possèdent une douille.
L'axe métallique est donc fixé au mollet. C'est le cuissard qui tourne autour de l'axe.
La pièce de la cheville (fig. 457). — Elle présente à son extrémité inférieure un bec de bois en forme de coin, dont la pointe est dirigée en avant et en bas et dont la base est enchâssée dans la cheville. C'est un
H|HinHM|HnHj|^nH^nsKBi^BH^HKHJ
Fig. 457. — La pièce de la cheville ; l'axe de l'articulation du cou-de-pied ; le pied.
Fig. 458. — Détails de l'articulation du cou-de-pied.
butoir pénétrant dans la pièce du pied qui s'oppose à la bascule de la jambe sur le pied.
En arrière du bec, la face inférieure de la cheville présente une encoche disposée à égale distance des bords antérieur et postérieur. Elle loge en partie l'axe métallique de l'articulation du cou-de-pied.
La pièce de la cheville s'emboîte dans la pièce du pied.
L'axe métallique de l'articulation du cou-de-pied (fig. 458). — Il est fixé à la cheville à l'aide de deux tendeurs qui partent de l'axe de chaque côté de son milieu, traversent la cheville dans laquelle elles sont maintenues par deux écrous.
Du côté du pied, celui-ci est retenu à Taxe par une pièce métallique enU,
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Cil IIH RGIE REPARATRICE ET ORTHOPÉDIQl E
disposée perpendiculairement à l'axe et dont les branches traversent le pied pour s'y fixer par des écrous.
Le segment pied.
Il comprend le pied proprement dit et l'avant-pied (orteils).
Le pied proprement dit. — Il présente une encoche transversale dans laquelle vient reposer l'axe métallique du coude-pied (fig. 457).
En avant et en arrière de l'encoche transversale le pied est profondément creusé. Dans l'excavation antérieure pénètre le bec de la cheville. Pour constituer le butoir antérieur, on dispose
Fig. 459. — Articulation de l'avant-pied avec le pied proprement dit.
sous le bec une pièce de caoutchouc qui amortit la butée. Dans l'excavation postérieure est logé un tube de caoutchouc plein, cylindrique, qui fait office de butoir postérieur. Ainsi le pied est équilibré sous un angle variable selon l'épaisseur donnée aux blocs amortisseurs.
L avant-pied. — Il est relié au pied proprement dit par une plaque de cuir vissée sur la face plantaire des deux pièces de bois (fig. 459).
Vus de leurs faces dorsales, le pied et l'avant-pied sont séparés par deux petits tubes de caoutchouc, pleins, cylindriques, qui font office d'amortisseurs, tout en permettant le jeu nécessaire à l'articulation des orteils.
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Fig. 460. - Les arrêts du genou; rebord et mécanisme extenseurs.
APPAREILLAGE DES AMPUTATIONS DE CUISSE
Le mécanisme extenseur de la jambe sur la cuisse.
Ce mécanisme n'est pas indispensable à la marche des sujets qui possèdent un moignon d'une certaine valeur fonctionnelle. Il est utile parce qu'il accélère le rappel de la jambe fléchie à la fin de sa période d'oscillation. Son effet est appréciable quand le moignon est assez court (fig. 460).
Le ressort décrit ici est assez répandu. Il a été copié avec des variantes par beaucoup de constructeurs. Sa qualité est d'être facile à fabriquer et peu coûteux. L'amputé peut procéder lui-même à son remplacement.
Il se compose d'une tige de bois et d'un élastique (fig. 461). L'extrémité inférieure de la tige de bois est attachée au bout inférieur de l'élastique.
Fig. 461. — Dispositif du genou Hanger (Martin).
L'extrémité supérieure de la tige de bois, par sa rainure transversale, est à cheval sur une broche située en arrière du genou. L'extrémité supérieure de l'élastique est fixée par un lacet au bord postéro-supérieur de la paroi du mollet.
Le fonctionnement est fort simple : au moment de la flexion du genou la broche qui est excentrique agit sur la tige de bois et la pousse vers le bas. L'élastique se tend. Comme il est sollicité à reprendre sa longueur primitive, il provoque l'extension de la jambe sur la cuisse dès que le pied quitte le sol. Mais l'action du propulseur s'arrête passé un certain degré de flexion. Son rôle se change en un rôle de fléchisseur utile dans la position assise de l'individu.
La tige de bois joue aussi un rôle important d'arrêt en s'opposant à l'hyperextension, venant buter d'une part contre le genou, d'autre part contre le mollet.
On règle le degré d'extension que l'on désire donner au membre artificiel en disposant judicieusement les butées.
ÎBENDRIX]
;V,'t CHIRURGIE REPARATRICE ET ORTHOPÉDIQUE
Les supports du cuissard.
Deux attelles de cuir fixées à la moitié antérieure et supérieure de la jambe remontent obliquement sur les faces latérales du cuissard. Arrivées à mi-hauteur de ces faces latérales, chacune d'elles se divise à son tour en deux attelles, l'une antérieure, l'autre postérieure.
De ces quatre attelles, les deux antérieures se croisent à la hauteur de l'aine et s'attachent aux deux chefs antérieurs des bretelles passant pardessus les épaules. Les deux chefs postérieurs se croisent dans le dos et s'attachent aux deux chefs postérieurs de ces bretelles.
De par sa disposition, le système d'attache fonctionne donc comme une suppléance du mécanisme extenseur de la jambe. Il peut aussi être un contrôle sur l'articulation du genou ; ainsi dans les cas de chute, de faux pas, l'amputé peut raidir le genou par un mouvement de l'épaule qui tend les attaches.
Un dispositif intéressant de support est celui qui se fixe sur l'axe du genou même : Une bague est calée sur l'axe au moyen d'une vis. La bague porte un ajutage en forme de double T, dont la branche antérieure est une poulie sur laquelle glisse la courroie qui passe sur les épaules. L'élévation de l'épaule provoque l'extension de la jambe.
Dans les cas de moignon court, il est utile d'appliquer un système d'attache supplémentaire. Il consiste en une ceinture de cuir. A son côté externe est appliquée une pièce de hanche, qui la relie au cuissard par une articulation. Au côté interne, un passant, glissant sur une poulie, se fixe en avant et en arrière de la ceinture.
Toutes les pièces de bois dont il vient d'être question sont creusées. L'évidement est poussé aussi loin qu'il est possible tout en visant à conserver la résistance requise.
Pour augmenter la résistance, on renforce le collet au moyen de tiges de laiton, filetées, vissées dans l'épaisseur de la paroi, puis on recouvre tout le membre d'une peau de parchemin.
Le poids total d'un membre artificiel pour un individu de taille mo\enne oscille autour de 2 kil. 800.
Cas d'amputations avec moignons très longs.
(Amputation transcondylienne, supercondylienne et amputation
de Gritti) (fig. 462).
Le moignon le plus long est celui de la désarticulation du genou. La désarticulation du genou étant une mauvaise forme d'amputation, est souvent transformée en amputation supercondylienne. Le trait de section du fémur passe dans ce cas à la base des condyles, au point où commence sur le corps de l'os l'évasement des condyles. La section n'ouvre pas le canal médullaire.
Dans les amputations supercondyliennes, plus souvent dans les trans-
[HENDniX\
condyliennes et les amputations de Gritti, il n'y a néanmoins pas toujours possibilité de faire passer un axe transforant le genou. Tout dépend de la hauteur du trait de section.
Pour les amputations basses de la cuisse, il est à recommander de les
Fig. 462. — Membre artificiel pour amputation avec moignons très longs (Amputation transcondylienne, supercondylienne et amputation de Gritti.)
pratiquera 58 m/m au minimum, au-dessus de l'interligne articulaire du genou. Pratiquée plus bas, l'amputation nécessite, surtout si son extrémité terminale est assez volumineuse, la confection d'un appareil excellent, mais sans axe transforant. Son seul défaut est d'être un peu coûteux de réparations, plus délicat et plus long à fabriquer, l'axe transforant étant remplacé par deux tiges latérales encastrées dans le bois et articulées au genou.
c. r. o. — 35. [HENDRJX]
Cas d'amputations avec moignons très courts.
L'appareil du type courant, décrit en première place, est applicable à tous les cas, d'amputation, depuis 58 m/m au-dessus de l'interligne articu-
Fig. 463. — Membre artificiel pour amputations de la cuisse avec moignons très courts (au-dessous de 50 mm. de longueur) et pour les désarticulations de la hanche.
laire du genou, jusqu'aux amputations dont le moignon possède au moins 100 m/m de longueur.
L'amputé ayant un moignon de 60 m/m à 100 m/m de longueur recevra un membre de ce type, mais muni d'une emboîture à assise très large.
Lorsque la longueur du moignon ne dépasse pas 50 m/m, il est nécessaire de confectionner un modèle à cuvette (fig. 463) dont sont dotés également les désarticulés de la hanche.
La description de cet appareil est reportée dans le chapitre suivant.
[HEADIilX]
APPAREILLAGE DES DÉSARTICULATIONS DE HANCHE b^
Appareillage des désarticulations de la banche.
Le modèle pour désarticulation de la hanche et pour amputation haute de la cuisse est constitué (fig. 463) de deux segments, en bois, articulés au trochanter. Le segment supérieur est la pièce de bassin, qui loge le bassin et le moignon. Le segment inférieur est le faux cuissard (fig. 464).
Fig. 464. — Membre artificiel pour désarticulation de la hanche et pour moignon ayant 50 millimètres de longueur au maximum.
A la pièce de bassin, on désigne sous le nom de cuvette sa surface intérieure et sous le nom de coupole sa surface extérieure.
La cuvette en arrière englobe la fesse ; en dehors, elle engaine la région trochantérienne, y compris la crête iliaque, dont la saillie trouve à se loger dans une légère dépression du bois, ménagée pour éviter toute compression de cet os ; en avant, l'emboîture recouvre une partie de l'abdomen; elle s'évase un peu pour éviter de trop comprimer le flanc.
L'extrémité du moignon repose sans pression sur le fond de la cuvette.
On peut considérer à la cuvette trois parois et quatre bords : une paroi postérieure fessière, une paroi externe ilio-trochantérienne et une paroi antérieure abdominale. Le bord supérieur se moule dans l'espace iliocostal ; il s'arrête en arrière près de l'épine dorsale et en avant près de l'ombilic Le bord antérieur court parallèlement à la ligne blanche à 20 m/m de cette ligne. Le bord postérieur longe l'interligne fessier, dont
[HENDIilX]
us
il est séparé de 5 mm. environ. Les bords antérieur et postérieur en se réunissant forment le bord interne. Celui-ci est épais, arrondi, mousse. Il sert d'appui à l'extrémité postérieure de la branche ischio-pubienne, tandis que l'ischion trouve un point d'appui plus postérieur dans une logette ménagée à la partie inféro-interne de la paroi postérieure de la cuvette.
La coupole a de 7 à 10 m/m d'épaisseur, suivant l'endroit considéré. Ainsi sous le bord interne, elle acquiert une très forte épaisseur de bois pouvant être évaluée à 40 m/m. En cet endroit le bois est taillé en biseau
Fig. 465 et 466. — Divers stades de la fabrication de la pièce du bassin et du faux cuissard.
et dirigé en bas et en dehors. En arrière la coupole présente un léger rebord venant surplomber le bord postérieur du pourtour supérieur du faux cuissard, contre lequel elle vient buter et faire arrêt en cas d'accident.
Le faux cuissard (fig. 465, 466) rappelle aussi exactement que possible la cuisse absente. Son pourtour supérieur présente un bord antérieur assez oblique en bas et en dehors ; un bord postérieur à peu près horizontal. Ces bords antérieur et postérieur en se réunissant forment en dehors une petite échancrure dite échancrure trochantérienne et forment en dedans une échancrure plus grande dite échancrure de la poulie. Ces deux échancrures sont dans des plans parallèles entre eux.
La pièce de bassin et le faux cuissard sont réunis en dehors (au point trochantérien), par une articulation. En ce point les deux segments n'entrent pas directement en contact par leurs parties constituantes de bois.
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LES PILONS 5^9
L'articulation de la hanche est métallique. C'est une pièce d'acier très robuste qui a la forme générale d'un X. Elle est faite de deux segments superposés, réunis par une vis centrale et assemblés par un écrou. Le bouton à pression traversant les deux segments opère la fermeture au moyen d'un ressort. Le mécanisme fonctionne donc à l'aide d'un bouton à pression agissant par blocage semi-automatique.
L'amputé étant debout et désirant s'asseoir presse sur le bouton et déclanche le mécanisme. Etant assis, veut-il se relever : il étend le bassin sur la cuisse ; le blocage s'opère de lui-même.
Il n'y a pas d'articulation interne. Ici, en dedans, les parties constituantes de bois sont en contact. A cet effet, la coupole est taillée en arc de cercle sous le bord interne de la cuvette. On dénomme cette partie de la coupole : segment de poulie. Dans les mouvements de flexion et d'extension du bassin sur la cuisse le segment glisse par frottement dans la grande échancrure interne. Le maintien du contact intime entre la pièce de bassin et le faux cuissard glissant l'un sur l'autre est assuré par la présence de deux agrafes métalliques, dont l'une est rivée sur la pièce biseautée, l'autre dans l'intérieur du faux cuissard, près du bord interne de son pourtour supérieur. Ces agrafes, quand le sujet se dresse, viennent s'emboîter l'une dans l'autre par frottement progressif. Ce simple mécanisme joue à la fois le rôle d'arrêt, limitant l'extension, et le rôle de rail directeur. Il supplée à l'articulation trochantérienne.
Les attelles et bretelles de support sont identiques à celles des modèles courants. La pièce de bassin est ajustée au corps par une ceinture, ainsi que le montre la figure 464 (modèle du service de santé belge).
Un mode d'articulation remarquable par la simplicité du verrou est celui de l'appareil définitif pour les articulations de hanche du centre d'appareillage de Lyon.
LES PILONS
Les pilons pour amputation de la cuisse au tiers inférieur, tiers
moyen et tiers supérieur.
Le pilon est, malgré tous les perfectionnements apportés à la confection des membres artificiels, l'appareil de marche le plus apprécié d'un grand nombre d'amputés.
Si le membre artificiel de luxe, dont il a été question jusqu'à présent, est l'appareil de marche pour l'habitant de la ville, le pilon est celui qui convient au campagnard. Il est indispensable aux ouvriers.
Aussi tous les centres d'appareillage ont-ils apporté un soin particulier à son perfectionnement, afin de réaliser un outil solide, de construction simple, de réparations faciles et peu coûteuses.
Les modèles sont si nombreux qu'il n'est pas possible de les décrire tous.
[HENDRIX
CHIRURGIE RÉPARATRICE ET ORTIIOPÉDK >l E
L'un des premiers qui a été construit est le modèle « Mascau », du service de santé belge (fig. 467, 468). La colonne de prothèse est bâtie
sur les principes qui président à la construction des membres artificiels.
La pièce du genou lui fait suite.
Elle fait partie de l'articulation, en ce sens que la fourche du pilon prend appui contre un rebord antérieur pour limiter l'extension. Le genou est traversé par un canal qui reçoit l'axe métallique. L'axe traverse les douilles de la fourche.
Le pilon est bloqué en extension par la dent d'un ressort. Le ressort est une lame ayant la forme d'un U et se terminant par un chien. En avant la lame est rivée au genou.
Lorsque le cuissard passe de la flexion à l'extension, la dent qui proémine s'aplatit sur la partie médiane de la fourche. Quand elle en a franchi le bord postérieur, elle vient se caler contre ce bord et fait office de cran d'arrêt. L'amputé veut-il fléchir le genou, il tire sur la manette qui soulève la dent.
Le pilon Mérignac est dérivé du modèle précédent.
La manette qui manœuvre le ressort est supprimée. Elle est remplacée par un levier dont le point d'appui est sur l'axe. Le bras de la résistance est relié au ressort en U qui opère le blocage de l'articulation. Le bras de la puissance est placé sur la face antérieure du genou. L'amputé appuie sur le ressort pour faire fonctionner le mécanisme.
Le grand avantage du dispositif est de pouvoir maintenir libre l'articulation du genou et de permettre ainsi la marche en flexion.
Un mécanisme, qui est une variété des précédentes, est celui dans lequel le même constructeur place la dent du ressort en avant et permet de manœuvrer par simple pression d'un bouton, placé en avant du genou.
Fig. 467. — Pilon articulé (système Mascau) pour amputés de la cuisse, au tiers inférieur, tiers moj'en ou tiers supérieur.
[BENDJRIX]
LES PILONS
Fig. 468. — Détails du pilon articulé (système Mascau.)
Ce dispositif ne permet peut-être pas de rattrapper le jeu qui pourrait se produire par l'usage.
Pilon pour les cas de moignons très longs.
(Amputation transcondylienne, snpercondy Henné et amputation de Gritti)
L'axe métallique ne traverse pas le genou. La fourche est soutenue par deux montants latéraux, encastrés dans la pièce de la colonne de prothèse. Le reste du dispositif est semblable au pilon ordinaire.
Pilon pour le cas de moignons très courts (fig. 469).
(Moignons ayant un maximum de 50 m/m de longueur.) Le pilon est combiné avec pièce de bassin et faux cuissard. C'est une combinaison de l'appareil ûg. 463 et de l'appareil fig. 467.
La jambe-pilon.
Elle constitue une économie puisque l'appareil peut être utilisé à volonté comme membre artificiel ou comme pilon.
Il faut que l'appareil soit combiné de façon que la transformation soit facile, rapide, et que le démontage ne fatigue pas un mécanisme essentiel.
Il faut aussi que lorsque l'amputé se servira de l'appareil comme membre artificiel, la flexion puisse être rendue libre.
La jambe-pilon, modèle Aubert, remplit ces deux conditions : rétrier comporte une butée postérieure et un bec antérieur. La butée postérieure limite l'extension, le bec antérieur reçoit le verrou qui détermine
[HENDBIX]
CHIRURGIE RÉPARATRICE ET ORTHt )PÉDIQUE
l'arrêt. Une came permet de dégager le verrou, grâce à son excentrique,
tffin de permettre la marche libre. Un contrefort, en prenant appui sur l'axe et sur la butée, consolide celle-ci. Il porte à son extrémité antérieure une poulie dans laquelle passe la courroie de la bretelle destinée à réaliser l'extension de la jambe sur la cuisse.
Procédés de contrôle de la marche à 1 aide du membre artificiel.
Le trottoir dynamo graphique de Amar.
Il enregistre quatre forces pour chacun des deux membres : la pression verticale ; l'impulsion ou poussée arrière ; la poussée latérale interne; la poussée latérale externe.
Le graphique figure 470, représente un type de marche normale.
Le graphique figure 471 représente le tracé des pas d'un amputé de la cuisse gauche au tiers supérieur, graphique obtenu aussitôt après l'appareillage du mutilé. Chez lui, la période d'appui est beaucoup plus
Fig. 409. — Pilon pour la désarticulation de la hanche et pour moignon de cuisse ayant 50 centimètres de longueur au maximum.
longue à droite, parce que le poids du corps repose surtout sur le membre naturel. L'impulsion est nulle du côté du membre artificiel. Une poussée externe anormale se dessine du côté amputé.
Ces anomalies ne se manifestent plus chez un amputé
[HENDIUX]
Pied gauche
Pied droit
Pression verticale gauche.
Impulsion gauche.
Pression interne gauche.
Pression externe gauche.
Pression verticale droite.
Impulsion droite.
Pression interne droite.
Pression externe droite.
Fig. 470. — Trottoir dynamographique de Amar graphique de la marche d'un homme normal.
LES PILONS
appareillé depuis quelque temps, quand il y a accoutumance, éducation de la marche et entraînement.
L'analyse des traces des pas laissées sur le sol.
Pour procéder à cette analyse (fîg. 472), on fait marcher l'amputé appareillé sur un sol plat, recouvert de fine sciure de hois.
Afin que les traces des pas se marquent bien sur le sol, on mouille au préalable légèrement les semelles des bottines. A laide d'une règle, longue de deux mètres environ, on trace la ligne de direction du corps puis l'angle d'abduction du pied.
C'est un excellent moyen de contrôle de la marche de l'amputé, qui complète le contrôle dynamographique.
Pied gauche .
jv
Pied droit
Fig. 471. — Trottoir dj'namographiquede Amar : graphique de la marche chez un amputé récent de la cuisse gauche au tiers supérieur.
Il fournit des renseignements indispensables, tels que : rapport entre la longueur des pas faits par le membre sain et par le membre artificiel ; largeur du pas ; angle d'abduction du pied artificiel comparé à celui du pied valide.
Il renseigne, par l'empreinte laissée sur le sol, si le pied se pose à plat ou aborde le sol par l'un de ses bords.
Le contrôle cinématographique.
Il est employé avec succès par Martin, qui aurait pu relever des anomalies dans la statique des appareils. Ce contrôle peut être pris de face et de profil, mais devrait Fig. 572. — Traces être pratiqué sur des sujets déshabillés.
des pas laissées
La chrono-photographie.
Elle donnera peut-être des renseignements intéressants. Ce procédé est actuellement à l'étude.
sur le sol par un amputé de la cuisse gauche , muni récemment d'un membre artificiel.
[HENDIUX]
55', CM IIH RGIE RÉPARATRICE ET ORTHOPÉDIQUE
LES AMPUTATIONS DE JAMBE [DUCROQUET
Pour réaliser l'appareillage d'une amputation de jambe dans les conditions les plus favorables, le moignon doit répondre à des conditions» déterminées :
1° Au point de vue longueur ;
2° Au point de vue matelassage et constitution.
1° Au point de vue longueur. — Les amputations peuvent se pratiquer au tiers supérieur, au tiers moyen, au tiers inférieur.
Au point de vue appareillage, ï amputation pratiquée au tiers moyen est de beaucoup préférable à toutes les autres : la longueur du levier est bonne, les tissus du moignon sont bien nourris, capables d'assurer des points d'appui suffisants ; il n'y a pas de réaction douleur.
L'amputation pratiquée au tiers inférieur donne un bras de levier plus long, il est vrai, mais sans que cela constitue un bénéfice appréciable ; d'autre part, les inconvénients sont sérieux : le moignon, moins bien rembourré, accuse des troubles trophiques : troubles de circulation pendant l'hiver, refroidissements, ulcérations, le tout accompagné de réactions douloureuses.
L'amputation pratiquée au tiers supérieur, au lieu dit d'élection, a été longtemps préférée, mais pour des raisons purement économiques et non médicales : elle permet la marche sur le genou avec un pilon simple, peu coûteux, dans de bonnes conditions. Il est vrai qu'elle ne permet aucune flexion du genou et donne une marche inesthétique, en même temps qu'une station assise défectueuse. Mais si l'on veut appliquer un appareil muni d'articulation du genou à de tels amputés, on s'aperçoit que la longueur du levier du moignon est insuffisante pour l'exécution des mouvements.
Depuis l'usage des appareils en bois, d'origine américaine, on s'applique à conserver l'articulation du genou autant que faire se peut : l'amputation au lieu dit d'élection n'a donc plus de raison d'être. Ou plutôt le lieu d'élection actuellement, cest le tiers moyen, qui donne le meilleur moignon au point de vue longueur.
Nous allons voir d'ailleurs qu'au point de vue matelassage et constitution du moignon, c'est encore l'amputation au tiers moyen qui donne les résultats les plus favorables.
2° Le matelassage et la constitution du moignon, c'est- à dire l'utilisation des points d'appui. — Pour apprécier ce point de vue, il faut se rappeler que la partie jambière de l'appareil est destinée à venir
l>i CROQUET]
LES AMPUTATIONS DE JAMBE
Point Je
Support
-;f Les tro/S /points d'appui principa'u x
rbint d'appui seconaa/re.
presser de bas en haut sur le moignon pendant la marche ou la station debout. Cette pression ne pourra être exercée dans des conditions favorables que si le moignon offre à l'appareil des points d'appui convenables.
Le principal point d'appui du moignon (celuici étant un cône), c'est son pourtour supérieur : épine du tibia, partie inférieure du plateau tibial, tête du péroné (fig. 473). Le rôle de ces points osseux se comprend aisément; il est démontré en fait par l'apparition de callus au niveau de ces régions chez les amputés qui marchent depuis un certain temps avec l'appareil.
Outre le pourtour supérieur, l'extrémité du moignon peut également servir de point d'appui moins important que le précédent : c'est pour
ainsi dire un point d'appui complémentaire. Pour Fig. 473. — Points d'appui
i» 'x'j • • a. »■!• » et points de support,
que 1 extrémité du moignon puisse être utilisée r ^r
ainsi, il faut que l'extrémité du moignon soit
bien énervée, sinon les douleurs apparaissent. Il faut, en outre, que la
cicatrice soit dénuée de toute adhérence.
Pour que le pourtour supérieur soit utilisable comme point d'appui, il faut veiller à ce que : a) la crête du tibia soit bien abrasée ; b) le péroné soit sectionné à quelques centimètres plus haut que le tibia, pour éviter que l'extrémité du péroné vienne presser contre le cônejambier de l'appareil à travers les téguments (fig. 474). Dans l'amputation au-dessus du tiers supérieur, il est plus simple de désarticuler le péroné.
Quant à l'extrémité du moignon, pour qu'elle puisse être utilisée comme point d'appui supplémentaire, il faut: a) qu'elle soit bien énervée, sinon les douleurs apparaissent; b) que la cicatrice soit dénuée de toute adhérence et de préférence latérale. D'ailleurs, c'est surtout au tiers
„. , , supérieur de la ïambe que l'extrémité du moi-
Fig. 4/4. — Peronne trop long r ... , .
bute contre l'appareil et dé- gnon peut être utilisée comme point de secours, termine l'ulcération du moi- parce que là seuiement ]a surface d'appui présente des dimensions suffisantes. On n'utilise du reste ce point d'appui terminal que par l'intermédiaire d'une pièce de cuir souple qui se trouve tendue dans l'appareil au niveau de l'extrémité inférieure du moignon (fig. 475).
Don point de section
Mauvais point de section.
[DU CROQUET
APPAREILLAGE DES AMPUTATIONS DE JAMBE
Tout appareil se compose de deux parties essentielles :
1° D'un cône d'emboîtement qui entoure le moignon et se termine à sa partie inférieure soit par un pilon, soit par une jambe artificielle avec pied articulé ;
2° D'un appareillage destiné à assurer la suspension du cône d'emboîtement.
Ces deux parties (cône d'emboîtement et appareil de suspension) sont réunies par une articulation mécanique.
Avant d'entrer dans la description plus détaillée, disons tout de suite qu'il y a à distinguer deux sortes d'appareils : les appareils français, les appareils américains. Trois points principaux caractérisent la différence de ces deux sortes d'appareil.
A. — Le cône d'emboîtement est en bois dans l'appareil américain, il est en cuir dans l'appareil français.
B. — Le montage du pied est différent : chez l'américain, il est fixe et fait avec la partie jambe un angle obtus ; chez le français, le pied est beaucoup plus ballant et décrit avec la jambe un angle droit.
C. — L'appareil de suspension consiste en bretelles et cuissard dans l'appareil américain et en simple cuissard dans l'appareil français.
Voyons les caractéristiques de l'appareil français. Le cône d'emboîtement est en cuir; il comporte, dans le cas où il est terminé par un pilon, deux tiges latérales qui viennent se réunir en forme de fourche à leur jonction avec la tige du pilon (fig. 476). Si l'appareil comporte une jambe avec
Fig. 475. — Appareil pour amputation de jambe.
Fig. 476 — Amputé de jambe muni d'un appareil à pilon :
deux modes différents de réalisation.
[DUCliOQl ET]
LES AMPUTATIONS DE JAMBE
pied articulé, ces deux tiges latérales descendent de chaque coté de la jambe artificielle jusqu'à l'articulation du pied (fig. 477).
Le montage du pied. — Nous avons vu qu'il se fait
à 90°. La partie inférieure de la jambe destinée à pivoter sur le pied s'appelle malléole, malléole acier
(fig. 478) ou malléole bois, suivant la matière dont elle
est faite. La malléole bois a l'avantage d'être plus
esthétique, elle est d'un usage plus prolongé, mais son
prix de revient est plus élevé. La malléole acier, moins
coûteuse, a l'inconvénient de léser le bois du pied.
Qu'on ait affaire d'ailleurs à la malléole acier ou à la
malléole bois, les deux tiges métalliques latérales qui
descendent le long de la jambe sont réunies au niveau
de l'articulation par un axe transversal. Au niveau de
l'articulation, mentionnons le ressort à boudin destiné
à maintenir à angle droit le pied sur la jambe ; il permet l'ouverture de cet angle sous une faible pression,
mais ramène le pied en position à angle droit dès que
la pression a disparu.
Il est nécessaire que l'angle du pied ne puisse être plus faible qu'un angle droit, car la marche Fig. 477.
deviendrait autrement
très pénible : à la fin de la période d'appui, au
lieu qu'il y ait soulèvement du talon (fig. 479),
Fig. 478. il y aurait fermeture excessive du pied sur la
jambe, d'où marche très défectueuse.
D'autre part, le ressort à boudin qui assure le rappel à l'angle droit ne
doit pas être trop dur ; en effet, lorsque le pied commence à toucher le sol
Fig. 479. — Montage français muni d'une malléole bois et d'un ressort de rappel.
[DUCROQIJhT\
par le talon, il faut que le seul poids du corps vainque facilement la résistance du ressort en déterminant la prise de contact totale du pied avec le sol. Sans cette condition, la marche ne serait pas possible. On voit donc que la puissance de ce ressort à boudin doit être limitée, c'est-àdire doit être relativement faible. Cette faiblesse inévitable du ressort a elle-même pour conséquence de laisser un certain jeu au pied; le pied de l'appareil français est relativement ballant.
L'appareil de suspension destiné à fixer le cône Uwparf d'emboî te men t est une gaine de cuir qui se fixe par laçage et comporte deux attelles métalliques latérales qui descendent de chaque côté, dans la direction des attelles jambières, avec lesquelles elles se réunissent par une articulation formant charnière. Cône de cuir et attelles sont modelés de façon à coiffer la saillie des condyles et à empêcher la descente de l'appareil (fig. 480).
L'appareil américain se compose également
Fig. 480. — Les attelles fémorales cintrées au-dessus des condyles fixent
très solidement l'appareil, de deux parties : une jambière (avec pied) qui
se moule sur les saillies osseuses à la base du moignon et leur donne appui ; un appareil de suspension, qui est un cuissard lacé. Le pied est monté de façon différente, il est en équinisme, il n'y a pas de ressort de rappel, mais deux parties de caoutchouc placées lune à l'avant, l'autre à l'arrière, en font office (fig. 481 à 483). Un axe métallique réunit la partie jambière à la partie podale.
A. — Cône d emboîtement. — Les points d'appui sur lesquels doit être moulée la base du cône sont le plateau interne et la tubérosité antérieure du tibia, la tête du péroné.
Il faut donc évider des loges correspondantes.
L'appui sur la tête du péroné est parfois douloureux, et l'on est amené à évider fortement la loge qui la contient. L'appui se fait alors sur le plateau externe du tibia qui, dans les cas ordinaires, porte peu.
Toutes les fois que c'est possible, il faut ajouter à cela, pour soulagement, l'appui direct du bout du moignon réalisé comme il est dit plus haut.
Cela nécessite une cicatrice latérale et un bon matelassage par lambeau postérieur ou externe (au tiers supérieur de la jambe) . Le lambeau antérieur est beaucoup moins bon.
Il faut en outre :
Une section oblique abattant la face interne et la crête du tibia ;
Une section du péroné au-dessus de celle du tibia. Il ne faut pas que le péroné, trop étroit pour cela, vienne à l'appui. Dans les amputations
[BU CROQUET
LES AMPUTATIONS DE JAMBE
hautes, il a tendance à obliquer en dehors, d'où le double inconvénient d'élargir le moignon, ce qui gêne l'emboîtement, et de pointer sous la peau ; s'il n'en reste que 4 ou 5 centimètres, le mieux serait peut-être de le désarticuler et de l'extraire.
Avec un appareil ainsi conçu, on peut assurer le bénéfice de la marche avec genou libre à des amputés dont le moignon ne mesure que 10 centimètres au-dessous de la pointe delà rotule.
Ces appareils sont infiniment plus résistants que les appareils français. Ils peuvent durer trois ans, alors que l'appareil français porté par un sujet jeune et actif est bien détérioré dès la fin de la première année, et c'était le
Fig. 481, 482 et 483. — Montage américain, une lame de caoutchouc à l'avant,
un cylindre de caoutchouc à l'arrière,
permettant quelques mouvements de flexion extension.
motif pour lequel l'appareil à genou libre était considéré comme un luxe.
Ce cône de bois est très exactement moulé sur les saillies osseuses, et si l'on passe la main à l'intérieur, on doit sentir avec netteté les trois loges correspondant aux points d'appui énumérésplus haut.
La forme du bord supérieur du cône d'emboîtement est importante à décrire, pour parer à deux inconvénients pendant la flexion :
1° Le pincement des chairs postérieures ;
2° La tendance du moignon, quand il n'est pas très long, à obliquer en avant dans le cône.
Le pincement des chairs postérieures de la cuisse se fait, dans la flexion, entre le bord de la jambière et celui du cuissard (fig. 484). Il est évitable, même si le bord du cône jambier est horizontal, si le cuissard est échancré en arrière.
Dans les appareils français, en cuir, on a coutume de faire remonter la jambière très haut en avant, jusqu'à mi-rotule, ce qui est tout à fait inutile, et on échancré le bord postérieur jusqu'à deux doigts au-dessous de l'interligne. Le pincement est ainsi évité, mais 1 appui postérieur
IDUC ROQUET]
CllimitClE imWHATMCE ET 0UT1K )PÉD10UE
Fig. 484. — Si on échancre trop la jambière en arrière, le moignon oblique en avant, le genou quitte le contact du cône et les chairs postérieures de la jambe se coincent.
est insuffisant et le moignon oblique en avant comme il vient d'être dit et
l'appareil baille en avant (fig. 484).
Il faut donc une échancrure, mais il suffit de la faire descendre à un doigt au-dessous de l'interligne ; en avant, le rebord monte au niveau de l'interligne, ce qui est très suffisant pour bien emboîter les saillies osseuses (fig. 484). On combine cette échancrure légère de la jambière à une échancrure du cuissard calculée d'après l'épaisseur des parties molles poplitées.
Pour diminuer encore la tendance du moignon à obliquer en avant, on aplatit la demi-circonférence postérieure du cône, dont la base prend ainsi (ce qui est d'ailleurs la forme normale de la section du haut du mollet) la forme d'un triangle curviligne à angles très arrondis (angle obtus en avant, à la tubérosité antérieure du tibia). Cela aplatitles chairs
postérieures, qui ne tendent plus à sortir du cône pendant la flexion
(fig. 485).
B. — Appareil de suspension. — La jambe est suspendue : a) par un cuissard, supporté par les condyles fémoraux; b), par des bretelles, supportées par les épaules.
à) Le cuissard est fait de cuir, lacé en avant. Deux attelles métalliques latérales, fortement cintrées à la partie supérieure des condyles (fig. 486), forment la partie la plus effective du point de support. Elles s'articulent, dans le bas, avec deux montants métalliques semblables, fixés à la base de la jambe. Cette articulation (fig. 487) est formée d'un écrou A, pénétré par une vis ; autour de l'écrou, se trouve fixée une bague de cuivre qui est solidaire, grâce à un cran d'arrêt, de l'attelle fémorale ; c'est elle qui s'use lorsque l'appareil exécute ses mouvements de flexion-extension ; les attelles restent
Fig. 485. — Modèle d échancrure du bord postérieur et sangle, arrière limitant l'extension du genou.
[DCÇROQl ET]
AMPUTATIONS DE JAMBE
intactes ; il suffit de remplacer la rondelle si l'appareil prend] du jeu.
b) Les bretelles sont un adjuvant très utile que les orthopédistes français devraient utiliser systématiquement. Elles augmentent la fixation de l'appareil et elles permettent de serrer moins le cuissard, ce qui facilite la contraction des muscles de la cuisse.
On peut faire prendre appui à une sangle de suspension sur une ceinture, comme le montre la figure 488, mais mieux vaut, établir une bretelle proprement dite passant
en sautoir sur l'épaule ^. .0 ', ., . „ . £ Fig. 487. — Détail de larti-
du côté sain et se fixant culation du genou.
sur le membre artificiel, soit au cuissard, soit à la jambe. La fixa
tion au cuissard se fait soit en avant et en arrière,
par une bretelle sangle
(fig. 489) ; soit aux deux
profils antérieurs de ce
cuissard, après croisement
des deux chefs en avant du
pli de l'aine (fig. 490).
Il est facile d'ajouter à la bretelle une sangle d'extension, comme on le fait pour l'appareil de cuisse.
Il n'y a qu'à terminer l'appareil de suspension par une sangle de laquelle partent deux branches en V, que l'on fixe aux deux bords de la face antérieure de la jambière (fig. 491). Cela est peu utile si, le moignon étant long, sa force de levier est importante; cela le devient pour les moignons courts, qui donnent peu de puissance à l'action du quadriceps.
Chez les sujets à amputation basse, on a supprimé #' ,^8\ ~~ Appareil
i . , américain pour am-
ie cuissard et suspendu par bretelles, procédé que putation de jambe
nous croyons insuffisant, même complété par une sangle transversale au-dessus du genou (fig. 492).
Nous avons vu que la solution mécanique adoptée dans l'appareil français avait pour inconvénient de donner un pied quelque peu ballant.
Fig. 486. — Le sujet muni de l'appareil. On voit qu'il porte sur la pointe du pied et que le genou est fléchi.
avec ceinture de suspension.
[OUCROQUET]
Fig. 489 à 491. — Divers procédés de suspension par bretelle dans les appareils américains.
Dans l'appareil américain, ce défaut est totalement supprimé. Il n'y a plus ici de ressort à boudin ; le rappel est fait, nous l'avons
vu, au moyen de deux cylindres de caoutchouc montés en tension et qui fixent le pied en angle obtus au lieu d'un angle droit (fig. 493j. De plus, l'amplitude du mouvement articulaire est ici beaucoup plus faible que dans le pied de l'appareil français.
Voyons comment les choses se passent ; au moment où le pied abordelesol parle talon, nous avons Fig. 493. -.Pied un*.
Fig. 492. — Suspension uniquement , ., ricain monte en
par bretelle (mauvais procédé). VU que dans 1 ap- équinisme.
[DU CROQUET
AMPUTATIONS DE JAMBE
pareil français le ressort cède et permet l'ouverture de l'angle en un angle obtus (ouverture de 30°), de façon à assurer immédiatement le contact de tout le pied avec le sol (fig. 494). Dans l'appareil américain, l'angle du pied avec la jambe étant déjà obtus, il suffit que le cylindre de
Oouô/e âûpu/
ûouù/e
appus
Fig. 494. — Les diverses positions de l'articulation tibio-tarsienne durant la marche d'un sujet muni d un appareil français.
caoutchouc cède un tant soit peu pour que le contact de lent le pifdJtMc le sol soit assuré (ouverture de 10° au maximum) (fig. 495). Poursuivons l'étude du mouvement: les deux caoutchoucs antagonistes ne permettant
Fig. 495. — Mode de déroulement du pied chez un sujet muni d'un pied américain.
qu'un jeu très faible de l'articulation, la flexion du pied sur la jambe devient vite impossible et le talon se soulève du sol avant même que la jambe soit arrivée à la position verticale. A partir de ce moment, le sujet se trouve sur la pointe du pied, et il est facile de comprendre que si son genou se trouvait en extension totale, le poids du corps tendrait à déter-
[DDCROQUET]
CHIRl RGIE REPARATRICE ET ORTHOPÉDIQUE
miner une hyperextension du genou. Mais dans l'appareil américain on prend la précaution de limiter l'extension du genou au moyen d'un lac, qui réunit en arrière du genou les parties correspondantes du cuissard et de la jambière (fig. 496).
En résumé, les qualités respectives de l'appareil français et de l'appareil américain peuvent être présentées de la façon suivante :
A. — Le cône d'emboîtement (bois) dans l'appareil américain est modelé, indéformable et retoucbable ; dans l'appareil français (cuir), le cône d'emboîtement est déformable et non retouchable En outre, le cuir se place par laçage, c'est-à-dire que d'un jour à l'autre il n'a pas une position aussi constante que l'appareil de bois.
B. — Le pied américain, monté sur caoutchouc, est un pied qui présente très peu de jeu et ne ballotte pas. Le sujet a la sensation d'avoir une base fixe, il peut courir, tandis qu'avec le pied français, les mouvements sont trop faciles, le sujet a la sensation d'avoir une base peu fixe, il ne peut courir.
C. — Les bretelles adjointes au cuissard assurent une suspension meilleure que le cuissard seul; elles permettent en outre de ne pas serrer celui-ci, ce qui évite la compression des
Fig. ^496. — Appareil pour muscles et permet un meilleur jeu de l'articula-
araputation de jambe, modèle ,. ^ n , , ~> . , ,
américain, muni: a) d'une tion . Enfin, lorsqu on a afiaire a des moignons
sangle d'arrêt à l'arrière du courts, la bretelle sert de rappel à l'exten-
genou ; b) d une bretelle de .
suspension. sion du genou.
