TYPES ANATOMIQUES

On peut distinguer dans les pseudarthroses de l'humérus deux groupes : les pseudarthroses fermées et les pseudarthroses consécutives à une fracture par projectile.

A. — Les pseudarthroses fermées succèdent à une chute, à un écrasement. Elles ne s'accompagnent pas d'une perte de substance osseuse. Elles sont dues à de l'interposition musculaire. Dans ce groupe on peut également ranger les sétons par balle où le projectile a produit une fracture en frôlant l'os. Le séton guérit en général sans suppuration : il n'y a pas eu perte de substance et l'évolution est tout à fait analogue à celle des fractures fermées. Ce groupe est peu important puisque sur 40 cas personnels je n'en trouve que deux qui peuvent y être rangés.

Ce sont les pseudarthroses que nous avions l'habitude de voir avant la

\CH, DLJAR1ER]

guerre. Le traitement consiste à lever l'interposition musculaire, à réduire et à coapter par une plaque vissée. C'est la pratique que j'ai suivie dans mes deux cas. Ils ont consolidé sans incident (fig. 34).

B. — Dans les pseudarthroses de l'humérus consécutives aux blessures de guerre il y a toujours eu perte de substance osseuse et infection : selon qu'un facteur a été prédominant on a une des deux formes suivantes :

1° Lorsque la perte de substance a été étendue, le bras présente un as-

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Fig. 34. — Pseudarthrose de l'humérus avec énorme interposition musculaire.

Fig. 35. — Après intervention. Il subsiste une légère angulation antérieure. Consolidation en 2 mois. Le blessé revu un an après, conserve sa plaque et a repris son métier de boucher.

pect spécial, en sablier, un rétrécissement marque la zone désossée : sorte de tube cutané sillonné de cicatrices dans lequel passent les muscles, les vaisseaux et les nerfs. Le bras est ballant, et bien que lavant-bras et la main soient sains, le membre n'est d'aucune utilité. La radiographie montre deux extrémités se terminant en pointe : parfois des fragments intermédiaires jalonnent la place qu'occupait l'humérus.

2° Dans les cas où la suppuration est la vraie cause de la pseudarthrose, l'écart entre les deux fragments est minime : un ou deux centimètres ; quelquefois même les fragments chevauchent et à la radiographie la pseudarthrose n'est pas évidente. La caractéristique de cette forme est l'irrégularité des fragments. Ils sont renflés, avec des contours flous : l'os enflammé a réagi d'une façon exubérante ; des ostéophytes poussent dans les directions les plus variables, parfois on note des pointes multiples et irrégulières. Leur dénudation est toujours longue et pénible.

[CH. DUJÂRiER

PSEUDARTHROSES DE L'HUMÉRUS

Je signalerai enfin une forme intermédiaire aux deux types schématiques précédents. La perte de substance a été considérable, mais il y a eu régénération : la traînée osseuse qui réunit les fragments est en général incomplète ; parfois elle est complète, mais fragile et flexible : on observe souvent alors des fractures itératives. Ce qu'il faudra s'efforcer dans ces cas, c'est de renforcer ou de compléter le travail de réparation : la greffe ostéopériostique trouve là une de ses meilleures indications (fig. 36). La radiographie donne encore d'autres renseignements : a) Elle renseigne sur l'ostéoporose, constante dans les pseudarthroses,

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Fig. 36. — Pseudarthrose avec régénération osseuse incomplète.

Fig. 37. — Greffe ostéopériostique, consolidation en 36 jours.

mais d'étendue variable. Il est curieux d'étudier sur des radiographies en série cette ostéoporose : elle progresse pendant une assez longue période après la blessure ; dans certains cas l'os devient très pâle, presque transparent : puis lorsque la consolidation est obtenue l'os se recalcifie, redevient opaque à mesure que le membre reprend ses fonctions.

b) Parfois on note des séquestres, les uns superficiels, les autres centraux, entourés d'une zone claire d'ostéite raréfiante. Ces séquestres peuvent exister sur des pseudarthroses non fistuleuses ; nous y reviendrons.

c) Enfin on voit parfois des projectiles, soit des projectiles volumineux (balles, éclats d'obus), soit de la poussière métallique disséminée dans une zone plus ou moins étendue.

[Cil. DUJARIER]

54 CHIRURGIE RÉPAR 1 TRICE ET ORTHOPÉDIQUE

Lésions des parties voisines. — a) Les articulations adjacentes sont souvent enraidies : dans aucun cas je n'ai noté d'ankylose.

Dans les pseudarthroses juxta-articulaires, ce n'est souvent qu'au cours de l'intervention, en saisissant directement le petit fragment, qu'on peut affirmer sa mobilité.

b) Muscles. — Ces derniers sont toujours lésés, parfois détruits, parfois envahis par du tissu fibreux cicatriciel : au cours de 1 intervention, grâce au raccourcissement produit par la suture, on peut réparer ces désordres musculaires, soit en extirpant des adhérences cicatricielles, soit en rapprochant les deux parties saines d un même muscle.

c) Artères. — Dans mes cas, je n'ai pas noté de destruction de l'artère numérale. Mais je voudrais dire un mot de l'artère nourricière de l'os à qui l'on a voulu faire jouer un rôle prépondérant dans l'évolution des pseudarthroses. Je crois que ce rôle a été exagéré. Dans tous les cas, en effet, une des branches de l'artère nourricière est détruite, souvent c'est le tronc lui-même qui est sectionné. J'ignore le rôle de cette lésion sur 1 ostéoporose si marquée des fragments: en tout cas, elle n'empêche nullement la production d'un cal osseux, même dans les pseudarthroses juxtaarticulaires, lorsque l'intervention a été bien conduite.

d) Nerfs. — Parmi les nerfs, c'est le radial qui est le plus souvent lésé. Je l'ai trouvé sectionné sept fois, soit à peu près dans un cinquième des cas.

e) Peau. — Les altérations de la peau sont variables : on note des cicatrices déprimées, adhérentes, qu'il faudra extirper au cours de l'opération. L'autoplastie est ici inutile, grâce au raccourcissement du membre qui laisse toujours une étoffe cutanée suffisante. Parfois on trouve des fistules indiquant un foyer d'ostéite en évolution, et l'existence de ces fistules pose un problème délicat au sujet du moment de l'intervention.

TRAITEMENT

Avant d'aborder l'étude des procédés opératoires, il convient d'élucider quelques questions, et tout d'abord le moment de l'intervention. Il y a deux théories en présence : 1° les uns n'intervisnnent qu'après cicatrisation complète ; ils attendent même plus ou moins longtemps pour laisser s'éteindre les foyers de microbisme latent et pouvoir mener une intervention aseptique ; 2° les autres, faisantressortir l'utilité d'une intervention précoce pour éviter les atrophies musculaires, les ankyloses articulaires, n'hésitent pas à opérer des cas encore fistuleux.

Je me suis d'abord rangé à la première théorie et j'attendais en principe un ou deux mois après fermeturedes fistules. Mais, j'ai observé que, quelle que soit l'attente, on n'est jamais sûr d'avoir une évolution aseptique : si bien que, pour l'humérus, je me suis mis à drainer presque tous les cas, et même à laisser le ft^er ouvert dans les cas les plus infectés.

Les bons résultats que j'ai obtenus m'ont incité à opérer des cas encore

[CH. Di'JABIEK]

PSEUDARTHROSES DE L'HUMERUS 55

fistuleux. Au début, j'avais eu des suites opératoires mouvementées, inquiétantes même, et des résultats tardifs médiocres. J'avais le tort, à cette époque, de vouloir suturer la plaie. Depuis que dans ces cas infectés je draine très largement, j'ai été frappé de la bénignité des suites opératoires et des bonnes consolidations obtenues.

Aussi, si je crois qu'en règle générale il est préférable d'opérer des sujets cicatrisés depuis un certain temps, je suis devenu éclectique, et, en cas de fistule prolongée, lorsque la suppuration est devenue torpide, au lieu d'opérer la fistule dans un premier temps et la pseudarthrose plus tard, je n'hésite pas à suturer des cas suppures : à condition de ne pas réunir, on gagne ainsi du temps et on obtient souvent la consolidation. Je dois dire que la décision dans chaque cas particulier est affaire d'expérience ; ainsi, dans un cas je me suis contenté d'enlever un séquestre qui entretenait une fistule : un mois plus tard, en examinant le blessé pour savoir quand j'opérerais la pseudarthrose, je constatai que la consolidation s'était effectuée spontanément.

Une seconde question est celle de l'opportunité de la greffe. J'entends de la greffe totale, massive, ayant pour but de rendre à l'humérus sa longueur. Je sais qu'on a publié des cas de greffe réussie pour des pseudarthroses de l'humérus. Mais il est de si peu d'importance pour le bras d'avoir un raccourcissement même considérable que je crois la greffe osseuse bien rarement indiquée. Plusieurs de mes opérés ont des bras très courts (parfois plus de dix centimètres), et cela presque sans trouble fonctionnel : de plus, même en cas de greffe réussie, le bras reste toujours fragile et la possibilité de fracture du greffon vient assombrir le pronostic.

Enfin, j'ajouterai, comme raison de second ordre, que, s'il existe une section du nerf radial, des lésions musculaires étendues, grâce au raccourcissement du squelette, on pourra plus facilement suturer le nerf et réparer les muscles. Pour ma part, dans mes 40 cas, je n'en ai trouvé aucun justifiant la greffe.

Procédés opératoires. — On peut utiliser divers procédés dans le traitement des pseudarthroses de l'humérus. Je n'insisterai pas sur les premiers temps de l'intervention : incision sur la face externe ou la face postérieure en utilisant le plus souvent une cicatrice qu'on résèque lorsqu'elle est adhérente, dénudation des deux extrémités, avivement économique, soit à la pince gouge, soit à la scie ; examen des fragments d'après lequel on se décidera pour le procédé d'ostéosynthèse le plus approprié. C'est sur ces procédés d'ostéosynthèse que je veux maintenant m'étendre.

J'ai eu recours aux procédés suivants :

a) Plaque (fig. 39) (1) ; b) Fil d'argent (fig. 39) (2, 3) ; c) Agrafe ; d) Rapprochement sans suture ; e) Greffe ostéopériostique.

a) Comme plaques métalliques, j'utilise maintenant les plaques de Lane ou de Shermann, plus faciles à appliquer sur des os irréguliers que les

[Cff. DUJAHIEIi]

56 CHIRURGIE RÉPAR ITRICE ET ORTHOPÉDIQUE

laques de Lambotte que j'employais au déuut. De plus, ces dernières

Fig. 38. — Pseudarthrose flottante de l'humérus. Paralysie radiale. — La même après l'opération. Plaque de Lane. Le nerf a été suturé et passé en dedans de l'humérus.

sont rigides, tandis qu'on peut modeler les premières suivant les besoins.

J'ai appliqué des plaques chez seize blessés dont trois sont encore en traitement ; sur les treize autres, huit sont consolidés, les cinq autres ont donné des échecs ou de simples améliorations. J'attribue le chiffre élevé des insuccès à ce

Fig. 39.

Fig. 40. — Le même que fig. 38, 10 mois après l'intervention : consolidation complète. Régénération nerveuse.

[CH. DUJAIUEIÏ]

PSEUDARTHROSES DE L'HUMÉRUS

Fig 41.

Pseudarthrose de l'humérus avec bras ballant.

que j'ai voulu mettre des plaques sur des os trop friables. Dans ces cas les vis foirent ; la coaptation, malgré un ou plusieurs cerclages de soutien, est fragile et le résultat mauvais. Actuellement je n'utilise plus les plaques que lorsque les fragments me paraissent suffisamment solides.

b) Dans les autres cas, je me contente d'une suture au fil d'argent, je m'abstiens de tout nœud compliqué, employant une simple anse métallique perforant diamétralement les fragments (fig. 39 2). J'utilise du fil d'argent, parce qu'il est plus malléable que les autres : cettequalitéest importante, lorsqu'il s'agit de réunir des extrémités fragiles : pour la même raison j'emploie du fil très gros(l millimètre, 5 ou 2 millimètres de diamètre), parce qu'il risque moins de couper qu'un fil plus fin.

Je laisse la torsade longue et je la

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Fig. 42 — Le même après opéra- Fig. 43. — Le même un an après, le fil a tion, suture au fil d'argent. La été enlevé ; on voit un cal solide,

torsade laissée longue sert de drain.

[CH. DVJAR1ER]

CHIRl HGIE RÉPARATRICE ET ORTHOPEDIQUE

fais sortir par la plaie pour le drainage. Dans certains cas, lorsque les tranches sont larges et bien perpendiculaires à l'axe du membre, la coaptation rigide est obtenue.

Lorsque la forme des extrémités s'y prête, lorsqu'elles se terminent en pointe, on peut, en faisant chevaucher les pointes des fragments, préalablement modelés à la pince gouge, pratiquer la coaptation par un double cerclage (fîg. 38 :i). Cet excellent moyen de prothèse, d'exécution facile et rapide, m'a donné plusieurs succès. J'ai appliqué la suture au fil d'argent dans 9 cas, avec 7 consolidations, 1 échec et 1 cas en traitement.

c J'ai utilisé mes agrafes dans 2 cas où la forme de l'os eût rendu l'application dune plaque difficile ; ces 2 cas ont consolidé.

d) Dans un cas, sur un sujet encore fistuleux, blessé récemment, la

Fig. 44 — Pseudarthrose au Fig. 45. — Un mois après tiers supérieur. l'opération.

Fig. 46. — Quatre mois après l'opération. La consolidation est complète. Le fil d'argent a été enlevé.

multiplicité des foyers de fongosités,le mauvais état des fragments, m'engagèrent à rapprocher les extrémités en faisant chevaucher leurs pointes sans aucune prothèse. La plaie fut laissée largement ouverte. Le blessé n'a fait aucune réaction et les fragments ont été très rapidement recouverts par les bourgeons charnus. Le cas est trop récent pour que je sache si la consolidation sera obtenue.

e) Enfin, dans les cas où les fragments sont proches, quand il n'existe que de la flexibilité sans bras ballant, j'ai recours à la greffe ostéopériostique de Delagenière. J'emploie 1 ou 2 greffons, suivant les cas. Parfois j'ai placé la greffe par-dessus un fil métallique rapprochant les fragments.

J'ai pratiqué 10 greffes ostéopériostiques avec 8 consolidations et

CB. ht JARIER

PSEUDARTHROSES DE L'HUMÉRUS

2 échecs ; sur ces 10 cas, 2 seulement ont suppuré. L'un, malgré cette complication, a consolidé, mais tardivement. Mon second échec est un cas à évolution aseptique. J'avais placé une greffe ostéopériostique par-dessus tin fil métallique rapprochant les fragments. Il s'est produit une grande amélioration, mais il subsiste une légère flexibilité du cal et le malade -s'est absolument refusé à une nouvelle intervention.

En somme, le grand écueil dans le traitement des pseudarthroses de l'humérus est la suppuration. Sur mes 38 cas, je n'ai eu que 20 évolutions

Fig. 47. — Pseudarthrose avec interposition fibreuse.

Fig. 48. — Cerclage et greffe ostéopériostique. Consolidation en deux mois.

aseptiques : il est vrai que j'ai opéré un] certain nombre de cas encore fistuleux où la réunion ne pouvait être tentée.

Cette fréquence de la suppuration (près de la moitié des cas) s'explique facilement quand on songe à l'état des os qu'on est obligé de suturer. Au cours d'opérations, chez des blessés totalement cicatrisés et parfois depuis des mois, j'ai trouvé des foyers de fongosités, des séquestres libres, d'autres enfouis dans le canal médullaire et que seul mettait au jour le trait de scie avivant l'extrémité d'un fragment.

Aussi actuellement, je draine la plupart de mes opérés, soit en laissant sortir la torsade du fil métallique, soit en établissant un drainage filiforme avec un faisceau de crins de Florence, soit enfin, dans les cas très infectés, •en laissant la plaie largement béante, ou me contentant de placer quelques crins aux extrémités de l'incision.

[CIL DUJARIER]

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CHIRl RGIE RÉPARATRICE ET OnTII<)l>i:i)l< H E

Parfois, lorsque la porte de substance osseuse est étendue, les muscles et la peau font deux saillies latérales après que les os sont suturés : j'ai, à différentes reprises, suturé les muscles et la peau de haut en bas au niveau de la partie exubérante ; la suture affectait la forme d'une croix et

Fig. 49. — Pseudarthrose juxtaarticulaire.

Fig. 50. — Greffe ostéopériostique. Consolidation en un mois.

je laissai dans ces cas le centre de la croix non suturé pour permettre le drainage.

Depuis que je draine ainsi, mes résultats sont meilleurs et les suites opératoires beaucoup plus bénignes. Très rapidement d'ailleurs la plaie se comble et la consolidation n'est nullement retardée.

Immobilisation du membre. — Pour immobiliser le membre après intervention, j'ai d'abord utilisé les appareils plâtrés ou l'appareil de Delbet ; j'y ai, par la suite, presque complètement renoncé.

J'emploie actuellement un volumineux pansement ouaté, immobilisant le bras le long du corps et lavant-bras sur la face antérieure du thorax ; ce pansement est très bien supporté par les opérés, il est beaucoup moins douloureux que les appareils plâtrés. On peut s'arranger de façon à laisser libre la région opérée et à permettre les pansements sans compromettre l'immobilisation du membre.

C'est un grand avantage pour les soins post-opératoires.

Conduite à tenir vis à-vis du nerf radial. — Lorsque avant l'intervention il n'existe pas de lésion du nerf radial, il faut s'efforcer de respecter ce nerf au cours de l'intervention.

Ce n'est pas toujours facile, pendant la mise à nu de l'extrémité des fragments. Le tissu fibreux qui englobe ces derniers et quelquefois le nerf radial ne permet pas toujours une dissection méthodique. Pour éviter la

[CH. DUJARIER]

PSEUDARTHROSES DE L'HUMERUS 61

lésion du nerf, il faut procéder avec lenteur et ménagements. Un aide spécial surveille la main au cours de l'opération ; si le chirurgien approche du nerf ou le tiraille, il se produit un brusque mouvement d'extension de la main : il convient alors de se méfier et de ne pas tailler largement dans le tissu fibreux ou manœuvrer la rugine avec brutalité.

Au cours de mes interventions, j'ai noté les accidents suivants : dans un des cas, le nerf avait dû être tiraillé et, bien qu'à aucun moment il n'ait été aperçu, il s'est produit une paralysie radiale, cette paralysie a été passagère et les mouvements ont réapparu au bout de quelques semaines.

Dans un deuxième cas, en voulant rapprocher de haut en bas des masses musculaires sclérosées, le nerf a été serré dans une anse de catgut. Je m'en suis aperçu quelques instants après et ai sectionné le fil. Il n'en est pas moins résulté une paralysie radiale complète. La régénération a d'ailleurs été rapide : au bout d'un mois les contractions ont réapparu dans le long supinateur, puis l'extension de la main a été possible : les mouvements du pouce ont été les derniers à revenir.

Enfin, dans un dernier cas, en abordant un des fragments enfouis dans une masse cicatricielle, un brusque mouvement de la main montra que le radial avait été lésé. Le nerf fut disséqué dans le bloc fibreux, il avait une entaille intéressant environ le tiers de ses fibres. La suture immédiate fut pratiquée et les premiers signes de la régénération motrice apparurent au bout de quatre mois : cette régénération fut complète.

Lorsque le nerf est lésé avant l'intervention, je m'efforce en général de découvrir les deux bouts au cours de l'opération et de pratiquer la suture.

Dans cinq cas j'ai fait la double opération. Comme le bras est raccourci par l'avivement et le rapprochement des fragments, on peut en général pratiquer la suture en zone saine sans tiraillement du nerf. On éprouve souvent de la difficulté à enfouir le nerf suturé en tissu sain : il arrive que le nerf vienne croiser l'os au niveau d'une plaque métallique. C'est là une condition désavantageuse pour sa régénération.

Déplus, si l'on doit ultérieurement enlever la plaque, on risquera de léser le nerf au cours de l'intervention Je me suis trouvé aux prises avec ces difficultés. Dans un cas, la pseudarthrose était consolidée, le nerf en pleine régénération, mais il subsistait deux trajets fistuleux répondant aux extrémités de la plaque. Pour éviter de léser le nerf, je dus opérer le malade sans anesthésie et j'eus le plus grand mal à retirer la plaque qui, par place, était englobée dans un canal osseux néoformé complet.

Aussi, lorsque c'est possible, je pratique d'abord la suture du nerf, que je fais passer en dedans de l'os ; je l'enfouis dans le biceps ou le brachial antérieur et je termine par l'ostéosynthèse de l'humérus.

[CH. DUJAIUEB]

CHIRURGIE REPARATRICE ET I )RTH( iREDIQUE

En opérant ainsi, l'ablation de la plaque, si elle est nécessaire, ne mettra pas en danger le nerf radial.

Dans mes cinq cas d'opération double je note deux cas où j'ai pu obtenir la consolidation osseuse et la régénération du nerf suluré.

Le tableau suivant résume mes résultats :

Procédés employés.

Cas opérés.

Consolidation.

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ou :imélioration.

En traitement.

Fil métallique.

Aucune prothèse.

Greffe ostéopériostique. .

Le temps de consolidation a été le suivant :

En défalquant les cas encore en traitement, j'ai donc obtenu vingtcinq consolidations sur trente-trois cas, soit 75,7 pour 100. Dans ma statistique, c'est l'humérus qui donne de beaucoup les moins bons résultats. Pour l'ensemble des autres pseudarthroses, le pourcentage des guérisons approche de 90 pour 100.

APPAREILLAGE DES PSEUDARTHROSES DE L'HUMÉRUS

[ANDRÉ TRÊVES

Au point de vue de leur appareillage, il existe trois variétés nettement distinctes de pseudarthoses de l'humérus :

La pseudarthrose sus-deltoïdienne ;

La pseudarthose à la partie moyenne ;

La pseudarthrose de la partie inférieure.

Suivant l'importance de la perte de substance, il faut en outre distinguer la pseudarthrose proprement dite, où les deux fragments osseux sont en contact ou réunis par un tissu fibreux assez dense, et le bras ballant, qui se produit lorsque les fragements sont écartés de plusieurs centimètres.

Mais toutes ces pertes de substance numérale présentent un caractère

{ANDRÉ TRÊVES

APPAREILLAGE DES PSEUDARTHROSES DE L'HUMÉRUS

commun : la bascule en arrière du fragment inférieur lorsque le coude se fléchit. Cette bascule existe également dans les pseudarthroses serrées. J'ai même pu constater fréquemment dans des fractures de l'humérus par projectiles de guerre dont la consolidation avait été très lente, une angulation des fragments à sinus postérieur, lorsque l'immobilisation avait été insuffisamment prolongée.

Pseudarthrose sus-deltoïdienne. — Lorsque la perte de substance est importante, l'articulation scapulo-humérale est ankylosée ou pratiquement inutilisable. L'appareillage, dans ces cas, se ramène exactement à

celui de l'épaule ballante, où les troubles fonctionnels sont identiques. Nous n'y reviendrons donc pas.

Lorsqu'il existe une simple pseudarthrose serrée, latendance invincible à la rotation interne n'existe plus. L'appareil de soutien doit donc seulement empêcher la bascule en arrière dans la flexion du coude et l'adduction du fragment inférieur dans les mouvements tendant à écarter le bras du corps.

Cet appareil peut être réalisé très simplement par un brassard en cuir

Poinf c/e support

Fig. 51. — Appareil pour pseudarthroses susdeltoïdiennes (Centre de Rennes).

ou en celluloïd, avec épaulière réunie au brassard par trois pattes courtes et larges et sangle axillaire. (Fig 51.) Dans tous les appareils de ce genre, il est nécessaire, au point où la sangle passe sous l'aisselle, d'y fixer une patte de soutien dont le bout inférieur se boutonne au pantalon. On dégage ainsi l'aisselle dont on évite la blessure ou la compression. On évite également la corrosion et l'usure rapide de la sangle par la sueur axillaire.

Fig. 52. — Brassard en celluloïd fort simple pour pseudarthrose de l'humérus.

(Dlcroquet).

[A^DItÉ TREVES]

ClllItURGΠ/,'/:/' MiATliICE ET OltTlh >l>EDIQl E

Ducroquet préfère supprimer l'épaulière en incurvant l'extrémité supéroexterne du brassard en celluloïd, de manière à prendre point d'appui sur le moignon de l'épaule. La sangle axillaire est fixée en avant et en arrière à deux ailettes placées au niveau de l'axe d'abduction de l'épaule. (Fig. 52.)

Malgré l'avis de Ducroquet, je préfère l'épaulière, qui donne une sus.pension mieux équilibrée, est compatible avec des mouvements de plus d'amplitude et fatigue moins le mutilé ; le poids de l'appareil est le même, à condition de supprimer la charnière métallique scapulaire, tout à fait iuulile dans ces cas.

Pseudarthrose sous-deltoïdienne. — Lorsque la pseudarthrose est serrée, l'appareillage peut être réalisé également par le simple brassard,

largement échancré au-desi A sus et au-dessous de la lé-

llV sion, pour comprimer les

muscles au minimum, et se laçant en avant au niveau de la pseudarthrose. Il est bon de faire chevaucher l'une sur l'autre les deux pièces du brassard pour assurer une contention plus solide. Le mode d'union à l'épaulière sera réalisé très simplement par deux pattes en tissu élastique fort dont la longueur est plus grande que dans les pseudarthroses sus-deltoïdiennes le brassard remontant moins haut.

Lorsque la perte de substance est plus étendue, le bras, étranglé en sablier à son niveau, est complètement ballant. La flexion du coude s'accompagne souvent, outre la bascule en arrière, d'un mouvement d'élévation du fragment inférieur; le bras se raccourcit à mesure que les fragments se rapprochent. Dans d'autres cas les muscles fléchisseurs ne se contractent pas avec une force suffisante pour amener les fragments l'un vers l'autre, et la flexion du coude ne s'exécute que lorsqu'on maintient le bras.

11 est alors presque toujours nécessaire de munir l'appareil de deux attelles antibrachiales avec embrasses postérieures et boucles antérieures, articulées au niveau du coude avec les attelles latérales de la partie bra-

[ANDRÈ TliÈYES]

Fig. 53. — Appareil pour pseudarlhroses sousdeltoïdiennes Centre de Rennes).

APPAREILLAGE DES PSEUDARTHROSES DE L'HUMÉRUS

chiale, telles que nous les avons décrites à propos de l'appareil pour épaule ballante. (Fig. 53.)

Pseudarthroses de la partie inférieure de l'humérus. — Plus la pseudarthrose est bas située et lâche, plus les mouvements du coude sont limités. On peut dire que pratiquement toutes les pseudarthroses atteignant la palette humérale s'accompagnent dankylose du coude.

Les mouvements de flexion s'exécutent cependant, malgré la destruc-

Fig. 54. — Appareil pour pseudarthroses basses de l'humérus. Extension (Centre de Rennes).

Fig. 53. — Même appareil. Flexion spontanée (Centre de Rennes,.

tion plus ou moins complète des insertions du brachial antérieur et du long supinateur, mais ils se produisent au niveau de la pseudarthrose. Lorsque le blessé laisse pendre son bras, le fragment inférieur devient oblique en bas et en arrière, l'ankylose du coude se produisant toujours en flexion.

Lorsque la perte de substance est située à une certaine distance du coude et n'est pas considérable, le coude est simplement enraidi. Il n'est ras rare de voir l'extension douloureuse dans ces cas.

Lorsque l'ankylose du coude est complète ou à peu près, et que les mouvements de l'articulation sont douloureux, le mieux est de l'immobiliser complètement dans l'appareil. La pièce antibrachiale a ses attelles latérales incurvées au degré voulu au niveau du coude et l'articulation avec le

[ANDRE TRÊVES

CHIRl lu, 11- RÉPARATRICE ET ORTROPÉDIQX E

brassard se fait au niveau de la pseudarthrose. Il est nécessaire de munir cette charnière d'une butée postérieure, l'hyperextension complète du fragment inférieur étant douloureuse, surtout dans le port d'un objet. (Fig. 54 et 55.)

Complications nerveuses. — Elles sont rares dans les pseudarthroses sus-deltoïdiennes, plus fréquentes au niveau de l'extrémité inférieure, très

Fig. 56. — Appareil pour pseudarthrose de l'humérus ou coude ballant avec paralysie radiale (Centre de Rennes).

fréquentes au niveau de la diaphyse où le radial est atteint en même temps que l'os qu'il contourne.

Lorsque la prothèse de la pseudarthrose ne comporte pas de pièce antibrachiale, l'appareil destiné à la paralysie radiale doit être complètement indépendant. Dans le cas contraire, il suffit souvent de prolonger l'attelle antibrachiale antérieure et de l'élargir en palette au niveau de la paume de la main en lui donnant l'incurvation nécessaire pour amener l'extension du poignet. (Fig. 56.) Si la lésion radiale nécessite un appareil plus complexe, il est préférable de le rendre indépendant de celui destiné à la pseudarthose de l'humérus.

[ VNDRÊ TRÊVES.