C. — COUDE

Définition. — Les raideurs articulaires consistent dans une limitation plus ou moins importante des mouvements du coude. Le terme d'ankylose devrait être réservé aux cas où il ne persiste aucun degré de mobilité. La distinction' est surtout clinique, les raideurs sont dues avant tout à des

Fig. 57. — Ankylose cerclée du coude.

lésions scléreuses des parties molles, elles sont presque toujours d'origine extraarticulaire. La lésion importante est l'épaississement, la rétraction des tissus conjonctifs entourant la jointure ; synoviale, capsule et ligaments, tendons et leurs gaines, bourses séreuses. Il n'y a pas de soudure, même fibreuse, entre les surfaces osseuses ; les altérations du cartilage

[A. MOUCHET

cil lia RGIE REP Mi 1 TRICE ET ORTHOPÉDIQl E

— si elles existent — sont tardives et passent au second plan. De cette considération découle une conclusion thérapeutique : la curabilité par la physiothérapie qui, si elle ne prévient pas toujours l'infirmité, la guérit au moins en grande partie, lorsqu'elle est employée à temps.

Lïankylose — constituée seulement quand le processus pathologique initial est éteint — peut bien être due à des altérations des parties molles périarticulaires qui s'ossifient par places (ankylose cerclée) (fig. 57), mais elle est due avant tout à des lésions osseuses intraarticulaires (soudure fibreuse serrée ou soudure osseuse).

Ici la physiothérapie n'est plus de mise ; le seul traitement possible est

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Fig. 58 et 59. — Ankyloses du coude après des plaies par armes à feu

(Collect. Aug. Broca).

le traitement chirurgical si l'ankylose n'est pas dans une position favorable qui permette de la respecter.

Considérations étiologiques. — Il y a au coude deux grandes causes de raideurs articulaires et d'ankyloses :

1° Les arthrites plastiques, séreuses ou suppurées, dont les lésions vont, de la simple rétraction ligamenteuse avec adhérences de la synoviale à la soudure fibreuse ou osseuse des surfaces articulaires dépolies ou même déformées.

Les plaies de guerre par armes à feu plus ou moins septiques ont souvent produit la raideur ou l'ankylose du coude par ce mécanisme (fig. 58 et 59). Dans un certain nombre de cas, épargnant le squelette et même les ligaments, ces plaies ont été suivies de raideurs articulaires par l'intermédiaire des lésions scléreuses survenues dans les muscles périarticulaires (rétraction du biceps en particulier). Souvent les lésions intraarticulaires et extraarticulaires ont été associées dans une certaine proportion.

[A. MOUCHET

2° Les cals vicieux, qu'ils succèdent à des fractures fermées ou à des fractures ouvertes de l'extrémité inférieure de l'humérus ou des os de l'avant-bras, constituent une cause importante de raideurs articulaires du coude.

De toutes ces fractures, les seules qui, dans la pratique, fournissent des cals vicieux compromettant la mobilité du coude sont les fractures supracondy Hennés et les fractures du condyle externe de /' humérus.

Ces dernières, moins souvent que les autres, donnent lieu à un cal exubérant qui peut gêner l'excursion de l'apophyse coronoïde dans la flexion : le trait de fracture est étendu obliquement du bord externe de l'os audessus de l'épicondyle à la lèvre externe ou à la gorge de la trochlée ; d'où irrégularités de la surface articulaire en ce dernier point et même hyperostoses capables de constituer à la flexion un obstacle mécanique.

Les fractures supracondy Hennés avec leur trait de fracture dirigé presque toujours de haut en bas et d'arrière en avant sont difficiles à réduire en raison de la tendance qu'a leur fragment épiphysaire d'être attiré en arrière et en haut par le triceps brachial. Le fragment diaphysaire reste saillant en avant et constitue un véritable butoir pour l'apophyse coronoïde dans le mouvement de flexion, butoir Mi .jJh

d'autant plus gênant qu'il est plus bas situé (fig. 60). ^§f ""%

Les fractures en V ou en Y ou fractures bicon- <PPH^^

dyliennes, dont la réduction sans opération est si "'-^-^i

délicate et si difficile à obtenir, ne sont pas fréquentes, mais elles sont souvent suivies de conso- Fig. 60. — Fracture su-

i« 1 .. • • 11 1 • pra-condyliennedel'ex-

lidations vicieuses avec ankylose plus ou moins trémité inférieure de

Complète. l'humérus.

Il ne faut point oublier que dans ces ankyloses du coude, surtout s'il s'agit de cals vicieux, les nerfs radial (rarement), médian (quelquefois), cubital (principalement) peuvent être lésés, soit qu'ils aient été atteints primitivement (contusion, plaie par armes à feu, etc.), soit qu'ils aient été ultérieurement comprimés par le cal vicieux ou progressivement enserrés par le travail de sclérose périarticulaire. Ces complications nerveuses constituent à elles seules une indication opératoire si l'examen électrique a démontré leur gravité et leur résistance à la thérapeutique médicale.

TRAITEMENT

a) Préventif. — Il va sans dire que tout doit être mis en œuvre pour traiter l'arthrite, de façon à prévenir l'ankylose ou, du moins, si elle est inévitable, à la rendre aussi compatible que possible avec un bon fonctionnement du membre.

[A. MOVCHET

7o CHIRl RGIE HÉP \l: I TR1CË ET ORTHOPÉDIQl E

Pour cela, rien ne vaut l'immobilisation du coude dans ia position à angle droit ou légèrement aigu en supination. « L'immobilisation absolue « dans le plâtre est, jusqu'à nouvel ordre, le meilleur moyen d'éteindre « l'arthrite, de diminuer les chances d'ankylose et de restreindre son « étendue. L'ankylose est le résultat, non de l'immobilisation, mais de « l'arthrite. » (Aug. Broca.) Il ne faut pas oublier, ainsi que le fait remarquer judicieusement cet auteur, que presque toujours, le membre étant remis en liberté un peu avant l'ossification complète, la pesanteur le sollicite dans le sens de l'extension et fait perdre quelques degrés de llexion. La bonne réduction des fractures, dans l'espèce, des fractures de l'extrémité inférieure de l'humérus, qui sont presque les seules à incriminer, — en particulier les fractures supracondyliennes, — ne saurait être poursuivie avec trop d'attention et trop de soins. Et on ne saurait trop recommander à cet égard l'immobilisation en llexion aiguë qui assure le mieux le maintien de la réduction.

b) Curatif. — Il est indispensable à l'heure actuelle de faire radiographier le coude de face et de profil avant d'entreprendre le traitement des raideurs dont ce coude est atteint. Cet examen préalable s'impose : si les rayons X ne peuvent déceler l'existence de certaines ossifications récentes périarticulaires, encore trop peu calcaires, ils ont néanmoins l'avantage de montrer nettement le siège exact des lésions du squelette, la perte totale ou partielle de l'interligne, sa soudure fibreuse ou osseuse, la présence possible de saillies osseuses dans les muscles périarticulaires.

Avons-nous affaire à des raideurs ? Il ne faut les traiter que quand tout phénomène inflammatoire est définitivement éteint, non seulement dans la jointure, mais, s'il y a eu fracture ouverte (par arme de guerre, par exemple avec ostéite et fistules), dans le squelette voisin ; sinon on risque de voir se réchauffer l'ostéite et se rouvrir les fistules. Il ne faut pas craindre d'attendre un temps assez long avant de recourirà la mobilisation, surtout si le coude raidi est en bonne position. Un coude douloureux ne doit être ni Vnassé ni mobilisé, sous peine d'aboutir à l'ankylose complète.

Le traitement de la raideur articulaire est la mobilisation avec le massage, la balnéation chaude, l'air chaud, comme moyens adjuvants.

Ces moyens servent tout à la fois à assouplir et dégorger les tissus périarticulaires, à fortifier les muscles atrophiés en calmant les douleurs.

L'électrisation des muscles n'est pas à dédaigner, mais elle nous paraît inférieure au massage. L'un et l'autre ne peuvent rien contre les lésions scléreuses diffuses.

Unir chaud, la balnéation chaude, ont un rôle d' « assouplissement » de tout premier ordre, et à cet égard, certaines stations hydrominérales, soit par la chaleur de leurs eaux, soit peut-être aussi par leurs propriétés radio-actives, ont une efficacité qui n'est pas douteuse, surtout si elles sont, en outre, outillées pour la physiothérapie.

[A. MOUCEET]

La mobilisation doit être commencée quand la douleur qu'elle détermine dans la jointure ne persiste pas après son application. Elle doit être répétée pour être efficace, mais il faut savoir l'interrompre, si elle devient trop douloureuse, et la reprendre à bon escient : c'est une affaire de tâtonnement et de tact médical. Il faut d'ailleurs apprendre au sujet à pratiquer lui-même cette mobilisation, s'il ne veut pas perdre le bénéfice du résultat obtenu par le chirurgien.

La mobilisation progressive, exécutée par le malade lui-même, serait de beaucoup la meilleure, si le patient savait déployer dans cette pratique le courage et la ténacité qui sont indispensables.

Le plus souvent le chirurgien doit lui venir en aide ; cette mobilisation parle chirurgien — ou par un masseur — (bien surveillé, dit Aug. Broca, qui ajoute un peu sévèrement : « ces empiriques prétentieux en ont besoin ») est assurément la vraie méthode pour les petites raideurs en bonne position, bien préférable à la « mécanothérapie » tant vantée.

Si l'on a affaire à de grandes raideurs, inutile d'insister sur cette mobilisation progressive. Il vaut mieux d'emblée recourir à la mobilisation brusque en une séance sous l'anesthésie générale ; celle au chlorure d'éthyle est largement suffisante. Fixant bien le bras, on fléchit doucement, lentement l'avant-bras, le plus à fond possible, en déterminant des craquements, puis on 1 étend, et ainsi de suite alternativement, à plusieurs reprises.

Un bandage ouaté, légèrement compressif, est appliqué sur le coude maintenu à angle droit ; il est retiré chaque jour pour permettre au membre une balnéation chaude, « anesthésique autant qu'assouplissante », et au bout de quelques jours, la mobilisation progressive est reprise, comme s'il s'agissait de traiter une petite raideur.

Lorsque le chirurgien est en présence de raideurs en attitude vicieuse, son choix ne peut hésiter qu'entre deux méthodes : le redressement par étapes ou le redressement brusque que nous venons de décrire. Le redressement par étapes consiste, en se passant de l'anesthésie, à obtenir une meilleure attitude dans le sens de la flexion, à la maintenir par un appareil plâtré, puis à recommencer quinze jours après, en obtenant une flexion plus prononcée. Pour notre part, notre choix est fait et, au coude surtout, nous croyons seule recommandable la méthode du redressement brusque qui a, pour elle, l'avantage d'une rapidité plus grande et d'un succès plus constant.

Les raideurs dues aux cals vicieux doivent être traitées par une résection du cal. Il faut enlever le fragment mal réduit qui s'est interposé entre les surfaces articulaires (fracture du condyle externe ou fracture bicondylienne), abattre d'un coup de ciseau la saillie d'un cal exubérant et, en particulier dans les fractures supracondyliennes, la pointe du fragment diaphysaire (6g. 60).

Le plus souvent l'incision externe sur l'épicondyle et le condyle est

[A. MODCHET]

72 CHIIi'l RGIE HEP \li iTRICE ET ORTHOPÉDIQUE

celle qui permettra le mieux l'accès sur l'obstacle mécanique en évitant les organes dangereux (vaisseaux et nerfs) qui sont placés sur le côté interne. Mais il peut se faire que la saillie osseuse soit tellement prononcée en avant que l'incision directement antérieure au travers des fibres du biceps s'impose ou que cette saillie soit plus marquée en dedans et qu'elle soit plus facilement abordée par l'incision interne, menée en dedans du paquet vasculo-nerveux (artères et veines numérales, nerf médian) que l'aide réclinera en dehors avec le brachial antérieur.

Nous devons ajouter qu'une lésion nerveuse concomitante du nerf médian ou du nerf cubital indiquera formellement l'incision interne, seule capable de permettre tout à la fois la libération du nerf et la suppression de l'obstacle osseux.

Le chirurgien ne doit pas oublier que le résection du cal vicieux doit être large, plus large qu'il ne paraît nécessaire ; il doit viser à l'hypercorrection pour être sur d'obtenir la correction, c'est la bonne formule. Mais ce que l'opéré gagne en flexion, il le perd un peu en extension, et cette extension, bien souvent, ne reprend pas son amplitude primitive.

Traitement de l'ankylose du coude. — D'une façon générale l'ankylose du coude en bonne attitude est celle qui se présente en flexion à angle droit et en supination ou au moins en demi-pronation. Mais dans certaines professions, l'ankylose à angle aigu ou à angle obtus peut être favorable. Un agriculteur, un manœuvre, peuvent tirer grand parti d'un coude ankylosé à angle obtus s'il n'est pas trop en supination. Un employé de bureau utilisera son coude ankylosé à angle aigu s'il est en supination. L'angle aigu est aussi très favorable pour les actes de la vie courante, tels que manger, s'habiller, se coiffer.

Entre l'angle obtus à 135 degrés et l'extension complète, le résultat fonctionnel est toujours mauvais pour n'importe quelle profession, et le traitement chirurgical par la résection s'impose. Mais, si satisfaisants, comme nous le verrons, que soient les résultats d'une résection du coude pratiquée suivant une bonne technique, convient-il de recourir à cette résection chez un travailleur manuel, pourvu d'une ankylosé en bonne position ? Comme ce travailleur a plus besoin de solidité que de mobilité, n'y a t-il pas lieu de craindre qu'il ne perde en solidité ce que la résection lui fera gagner en mobilité? On devra y regarder à deux fois avant d'entreprendre une résection dans de pareilles conditions.

De toutes laçons, on ne doit pas pratiquer une résection du coude sans avoir faitfaire une radiographie de ce coude de face et de profil. L examen aux rayons X est un complément indispensable de V examen clinique.

Il faut en outre avoir soin d'avertir le blessé qu'après l'opération tout n'est pas fini, que les soins postopératoires sont presque aussi importants que l'opération elle-même, que le résultat de l'opération dépend autant de sa force de volonté, de son désir de guérir, que de l'habileté du chirurgien.

[A. MOUCHET

Si le blessé est un minus habens, s'il n'a aucune énergie ou s'il a la mentalité déplorable de certains accidentés du travail, il ne faut pas lui proposer l'opération.

J'ajouterai qu'une considération de tout premier ordre doit être pesée parle chirurgien : c'est l'état des muscles ; il faut respecter ces ankyloses survenant sur des membres longtemps immobilisés dont les muscles ont littéralement fondu : sinon, c'est le coude ballant fatal après la résection.

Résection du coude. — Pour ces ankyloses complètes la résection du coude sera large, totale, portant à la fois sur l'humérus et sur les deux os

Fig. 61. — Position à donner au coude à réséquer: il est complètement renversé en arrière et repose par la main sur le bord de la table. Sur le côté droit de la figure, tracé de l'incision par rapport au squelette (Mouchet et Gouverneur).

de l'avant-bras. C'est une colonne de 4 centimètres environ qu'il faut réséquer si l'on veut éviter le retour des accidents d'ankylose.

Mais comme il s agit d'obtenir une néarthrose solide, il faut pratiquer la résection à la rugine par la méthode sous-capsulo-périostée, tant préconisée par Ollier. C'est la rugine qui décolle et désinsère les muscles sans sectionner leurs insertions ; elle laisse intacts leurs connexions, leurs points d'attache, les expansions qu'ils envoient au périoste et aux aponévroses.

Donc ; résection large pour obtenir une néarthrose mobile, résection sous-périostée pour obtenir une néarthrose solide.

[A. MOUCHET

CIIWI RGIE RÉPARATRICE ET ORTHOPÉDIOl E

La position à donner au membre pendant l'opération est importante : il est nécessaire que le coude soit bien exposé pour y voir clair et qu il soit fixe pour qu'on puisse, à certains moments, exercer des efforts sans le bouger. Il y a également avantage à pouvoir placer le membre dans une attitude telle qu'on n'aura pas à la changer au cours des différents temps opératoires.

Nous avons donné avec Gouverneur la position suivante au membre ; nous le renversons complètement en haut du côté de la tète ; le coude

Fig. 62. — L'incision médiane a été faite d'emblée jusqu'à l'os; la rugine amorce le décollement de la lèvre musculaire et soulève la moitié interne de l'insertion tricipitale (Mouchet et Gouverneur).

nous expose en pleine lumière sa face postérieure, chirurgicale, celle par où se fait l'accès de l'article. Comme le coude à réséquer est ankylosé, la main repose par sa face palmaire sur le bord de la table et donne l'appui solide et fixe pour les différentes manœuvres de l'intervention. La position reste la même pendant toute la durée de celle-ci (fig. 61).

La proximité relative de la tête du sujet ne nous semble pas être une contre-indication à cette position : il suffit de porter légèrement la tête du côté opposé pour qu'elle se trouve suffisamment éloignée du champ opératoire.

Incision médiane postérieure (fig. 61). — C'est 1 incision qui nous a semblé la meilleure, pouvant s'adaptera tous les cas. Dix centimètres de

[A. MOI CBET]

longueur suffisent pour avoir un jour très grand. Le milieu de 1 incision doit répondre à l'article, à moins qu'il n'existe une raison spéciale de faire porter la résection sur telle extrémité plutôt que sur telle autre ; l'incision empiéterait alors davantage sur ce côté.

L'incision se fait d'emblée jusqu'à l'os sur toute la hauteur, bien franchement entre les fibres du triceps brachial. Il faut alors pratiquer le décollement successif des deux lèvres ; c'est la rugine qui doit travailler (fig. 62) ; on la prendra large, courbe, bien affûtée, pour qu'elle suive l'os

Fig. 63. — La main gauche saisit la tranche musculaire à décoller ; le travail de la rugine a libéré toute la face externe du coude et va passer sur le versant antérieur (Mouchet et Gouverneur).

pas à pas ; celles de Ollier, de Leriche, de Heitz-Boyer sont recommandables.

Pour chaque tranche de l'incision, on doit ramasser tous les tissus, aponévrose, muscles, expansions fibreuses, et ne laisser que les extrémités articulaires.

Décollement de la tranche musculaire interne. — La rugine, maniée avec une force modérée, va d'abord s'attaquer à la moitié interne du triceps, raclant le cubitus ; elle doit décoller tout le surtout fibro-musculaire du muscle avec ses expansions sur l'aponévrose antibrachiale.

La détachement du tendon tricipital, grand agent de l'extension du bras,

[A. MOUCHET

76 CHIRl RGIE RÉP ÏRATRICE ET ORTHOPÉDIQl E

et la conservation de sa continuité avec le périoste cubital sont des temps essentiels ; il faut se méfier d'une échappée de la rugine qui déchirerait quelques fibres. Cette manœuvre est difficile dans certains cas, surtout au niveau de l'insertion au cubitus ; plus haut, les fibres du triceps se laissent facilement désinsérer de l'humérus. Dès que la tranche peut être saisie, la main gauche la prend dans une compresse et présente successivement à la rugine les surfaces à décoller (fig. 63). Sans quitter le contact osseux, le décollement se poursuit sur la face interne du cubitus.

Plus haut, sur l'humérus, on arrive à l'insertion des muscles épitrochléens ; souvent il faut prendre le bistouri pour détacher au ras de l'os l'insertion de la masse des épitrochléens. Des ostéophytes, situés le long du bord interne de lolécrâne ou de l'apophyse coronoïde, modifient les rapports, conseillent la prudence pour éviter le tiraillement du nerf cubital : quand le décollement s'est bien poursuivi, on devine le nerf plutôt qu'on ne le voit, par un cordon blanchâtre, entouré de sa gaine celluloadipeuse ; souvent on le sent rouler.

Dès qu'on a franchi les bords internes de l'humérus et de l'olécràne, en quelques coups, le décollement s'achève sur le versant antérieur de l'humérus ; suintement sanguin qui s'arrête vite par le tamponnement.

Décollement de la tranche musculaire externe. — Ce décollement est en général plus facile. Mêmes précautions de douceur et de ménagement pour la moitié externe du triceps. Détachement des muscles épicondyliens ; la rugine franchit le bord externe, puis la face antérieure de l'humérus.

En bas, après avoir dépassé la crête cubitale, puis la face postérieure, si l'articulation radio-cubitale est encore saine, la rugine reconnaît la saillie que fait la tête radiale recouverte de sa coque fibreuse et l'isole.

Les surfaces articulaires à réséquer se présentent maintenant par leur face postérieure complètement nettoyée ; seuls quelques tractus fibromusculaires réunissent encore la face antérieure de l'articulation aux parties molles.

Comme on le voit, l'opération doit être conduite avec méthode, pas à pas, anatomiquement, commençant de chaque côté par le détachement du tendon tricipital pour finir par ladésinsertion des groupes musculaires latéraux.

En général, quels que soient les dégâts osseux, on retrouve facilement l'architecture du coude ; parfois pourtant, les lésions sont telles que l'on tombe sur un énorme bloc osseux où tout est fusionné par suite de la prolifération des ostéophytes, mais il est rare qu'en un point il n'y ait pas une saillie osseuse qui puisse nous guider ; ce sera souvent la tête radiale, facilement reconnaissable à sa forme. En dedans surtout, au niveau de la gouttière épitrochléo-olécrânienne, il convient d'avancer avec prudence. Rupture de l'ankylose. — Dans les cas qui nous ont semblé les plus fréquents, les jetées osseuses ou les adhérences fibreuses entre les surfaces articulaires sont telles qu'il faut les détruire.

[A. MOUCHKT]

La plus simple, pour rompre l'ankylose, est de se servir du large ciseau de Lucas-Championnière ; manié avec le maillet, c'est un procédé rapide et commode (fig. 64). On l'appliquera à la base de Tolécrâne en le dirigeant verticalement. En quelques coups, les extrémités osseuses sont séparées et la lame passe dans la direction de l'interligne articulaire.

Si l'on rapproche alors Tavant-bras du bras, comme deux tuteurs voi-

Fig. 64. — Les surfaces à réséquer sont libérées ; le ciseau placé au niveau de l'ancien interligne s'apprête à rompre l'ankylose. On a marqué en pointillé sur l'humérus et sur les os de lavant-bras le niveau des futures sections osseuses rectilignes (Mouchet et Gouverneur).

sins et parallèles, la rugine achève en quelques coups rapides le travail de décollement qui était insuffisant en certains points, surtout en avant.

Section des os. — Il reste à sectionner à la scie les extrémités osseuses. Du côté de l'humérus, saisissant de la main gauche, avec le davier, l'extrémité osseuse, on abrase le segment osseux que l'on veut réséquer. L'aide maintient par un écarteur les parties molles, tandis que, de l'autre main, il immobilise le segment du membre. De même, on sectionne à la scie les deux os del'avant-bras. Les sections doivent être bien nettes.

Après ces sections, il convient d'examiner les parties osseuses en place ; souvent il faut, à la pince gouge, régulariser une saillie osseuse proliférante, donner un coup de curette dans un petit foyer d'ostéite qui semblait cliniquement éteint, ou dans un nid de fongosités. Il est bon d'arrondir

[A. MOV CE ET]

Cil Ih'l RGIE RÉP \l: VTR1CE ET ORTHOPÉDIOl E

les saillies de l'épicondyle et de l'épitrochlëe avec la pince-gouge. Il faut enfin examiner avec soin les parois fibro-musculaires de la cavité qu'a créée la brèche osseuse : souvent des aiguilles osseuses sont incrustées dans les muscles et doivent être enlevées si l'on veut quelles ne deviennent pas l'amorce de nouvelles productions osseuses ; de même, si Ton trouve le tissu fibreux péri-articulaire épaissi, incrusté par places de petits fragments osseux, il est bonde le réséquer partiellement. C'est surtout en avant, dans le brachial antérieur, que ces aiguilles osseuses se rencontrent: elles nous semblent, avec l'épaississement de la partie antérieure du reste

Fig. 65. — Aspect de la cavité formée par la résection osseuse quand lavant-bras est placé dans le prolongement du bras (Mouchet et Gouverneur).

de la capsule, constituer un obstacle à la complète extension du coude, en même temps qu'un danger de réanl^lose.

Pas de drainage, à moins qu'il n'y ait eu des traces de lésions suppurées du squelette ou des parties molles Les lèvres musculaires de section sont alors soigneusement suturées par des points séparés au catgut ; à la partie supérieure de la plaie, on reconstitue le triceps, dont on a soin d'accoler les deux lèvres ; en bas, on rapproche tout le surtout fibro-périostique détaché du cubitus, ce qui réapplique, sur les parties latérales des os, les muscles épicondyliens et épitrochléens. Les plans fibreux sont partout rapprochés, la peau est suturée au crin de Florence.

Etendue de la résection osseuse. — Nous avons volontairement omis de parler du niveau auquel il convenait de pratiquer les sections osseuses : c'est là chose importante et qui doit être discutée à part. Il est entendu qu'il faut absolument abraser tout l'ancien article et qu'une opération économique doit être rejetée. En général, il faut abattre un segment osseux

.4. M QIC H ET]

de 4 cm à 4 cm et demi (fig. 65) ; l'humérus sera coupé au ras des bords supérieurs de l'épicondyle et de l'épitrochlée ; pour le cubitus, il faut sacrifier tout l'olécràne et la base de l'apophyse coronoïde ; pour le radius, une lamelle de la tête. Telle est l'opération qui répond à la majorité des cas. Pour mieux assurer la liberté des mouvements de pronation et de supination, nous avons l'habitude d'entamer le col du radius à la pince-gouge.

Mais différentes considérations peuvent faire diminuer ou augmenter l'étendue de la résection. S'il existe des lésions osseuses considérables, très étendues en hauteur, par exemple, sur l'humérus ; s'il existe d'abondantes proliférations osseuses, tout un tissu périarticulaire infiltré d'ostéoph}rtes et très épaissi, chez un sujet jeune, à périoste actif, la résection doit être particulièrement large. Par contre, s'il subsiste encore quelques faibles mouvements, si l'ankylose est surtout fibreuse, si les travées osseuses entre les deux os sont rares, si les muscles sont relativement atrophiés, on peut se contenter de faire porter la section au-dessous de l'épitrochlée.

L'importance des dégâts, leur étendue en hauteur, l'abondance des ostéophytes, l'état des muscles, sont autant de facteurs à prendre en considération dans la décision opératoire. Chez des sujets dont les lésions siègent haut, la résection portera surtout sur l'humérus, abrasant sur le cubitus tout juste l'olécràne.

Pansement. — Le coude est immobilisé en flexion aiguë à 45 degrés par un pansement ouaté et une attelle de zinc postérieure.

SOINS POSTOPÉRATOIRES.

Les soins postopératoires ont une importance considérable, aussi considérable que l'opération elle-même ; ils exigent de la part du chirurgien une surveillance incessante, de la part de l'opéré beaucoup de patience et de docilité.

Il faut mobiliser le coude de bonne heure, dès le sixième ou le septième jour. Un effleurage précoce, quotidien, des muscles peut même être commencé le deuxième ou le troisième jour. Les premiers mouvements seront très doux, de faible amplitude. Il n'y a que des inconvénients à vouloir imprimer à ce coude fraîchement réséqué des mouvements très étendus d'emblée, d'abord parce que ces mouvements sont douloureux, et partant nuisibles ; ensuite parce qu'une mobilisation trop énergique détermine dans l'article une poussée inflammatoire qui favorise l'ankylose. On voit survenir un léger gonflement de la région avec un peu de chaleur et de rougeur des téguments. A vouloir obtenir trop vite de la mobilité, on ne gagnerait que de l'enraidissement du coude en raison de la poussée d'arthrite qui ne manquerait pas de survenir : bienheureux si l'on n'assistait pas à la rupture de la cicatrice en un point où s'écoulerait un peu de sérosité !

[A. MOUCHET

8o CHIRl RGIE RÉPARATRICE ET ORTHOPÉDIQUE

Ce qui importe, au début, c'est la répétition très fréquente de mouvements de flexion et d'extension de faible amplitude. Cette mobilisation ne devra jamais être douloureuse, mais on la répétera plusieurs fois par jour très doucement. Ces petites manœuvres indolentes et fréquentes permettront la constitution d'une bourse séreuse de nouvelle formation au niveau de la tranche de section des os : c'est l'amorce de la future séreuse articulaire.

Le malade devra pratiquer ces mouvements lui-même, mobilisant le coude opéré avec le membre sain, de façon à éviter tout mouvement brutal et douloureux ; il devra les exécuter souvent.

Ces mouvements et l'état de la jointure doivent être surveillés de près pour prévenir une poussée inflammatoire toujours possible au début : quelques compresses chaudes et le repos en viendraient vite à bout. Plus tard, vers le vingtième jour, on a moins à craindre pareille complication ; il faut alors insister un peu sur les mouvements provoqués, qui doivent gagner d'amplitude. Le massage des muscles périarticulaires sera poursuivi, en ayant grand soin d'éviter qu'il ne porte au niveau des parties osseuses nouvellement réséquées ; sans cette précaution, on risquerait d'exciter les propriétés ostéogéniques du périoste chez les sujets jeunes. Le bras sera laissé librement dans une écharpe, et Ton apprendra à l'opéré à faire travailler lui-même ses groupes musculaires. Pour le biceps, la chose est facile ; mais, pour les mouvements du triceps, après avoir placé l'avant-bras dans la flexion, le blessé a tendance à l'étendre, simplement en relâchant le biceps et le brachial antérieur ; lavant-bras retombe par son poids seul, faisant croire à une action du triceps qui pourtant reste inerte. Le mieux est de placer tout le membre en position élevée ; l'avantbras se fléchit ; si maintenant le blessé étend l'avant-bras en laissant le coude en l'air, c'est bien le triceps qui se contracte.

Ce travail des différents muscles a une très grosse importance. D'ailleurs, il faut parfois insister sur certains mouvements qui restent moins amples ; pour augmenter la flexion, il est parfois bon de remettre un jour le bras dans un pansement en flexion forcée. Pour gagner en extension, le mieux est de laisser le bras absolument libre : il s'étendra progressivement par son propre poids.

Nous ne saurions trop répéter que le chirurgien doit diriger lui-même le traitement postopératoire.

Nous n'avons jamais jugé utile, pour obtenirla mobilité de la néarthrose, de faire appel aux nombreux procédés d'interposition : interposition musculaire (Nélaton, Huguier, Quénu, avec le triceps, le rond pronateur, l'anconé, le cubital postérieur et surtout le brachial antérieur, le plus souvent employé), interposition a/jonévrotique (aponévrose d'insertion du triceps ou aponévrose éloignée comme une lame defascialata), interposition de greffes adipeuses (Chaput), de greffes cartilagineuses (Tufïier). Nous croyons qu'une résection large suffit à prévenir le retour de l'ankylose.