CALS VICIEUX DE L'AVANT-BRAS

le raccourcissement du radius. Le raccourcissement se reconnaît à l'ascension de la styloïde radiale. Normalement le bord inférieur du radius est très oblique en bas et en dehors. En cas de raccourcissement, il devient presque horizontal (fig. 89), pouvant même s'élever au-dessus du plan de la tête cubitale. L'écartement normal existant entre le cubitus et le carpe est

Fig. 89. — Angulalion interne Fig.90 — Angulation externe Fig. 91. — Un exemple de

du radius ; diminution de la courbe radiale Rotation impossible (calque radiographique demi-shématique).

du radius ; augmentation de la courbe radiale, rotation possible (calque radiographique demi-shématique).

synostose cubito-radiale.

Le fragment cubital supérieur est pseudarthrosique (calque radiographique demi-shématique'. ~

diminué. Le raccourcissement du radius par chevauchement aura les mêmes signes radiologiques.

Les décalages sont d'un diagnostic plus difficile.

Pour le radius, le fragment supérieur étant dans la supination, la tubérosité bicipilale est franchement interosseuse dans les vues de face, externe dans les vues de profil. Pour le fragment inférieur, en supination les deux os, juxtaposés dans les vues de face, sont superposés dans les vues de profil.

Pour le cubitus, la position de la styloïde cubitale est importante surtout.

[CL BOTTE NSTEIN]

nC

CHIRURGIE REl> [RATRICE ET ORTHOPEDIQUE

Normalement, elle est au centre de la tête cubitale. Dans le décalage, elle vient prolonger le bord interne de l'os (Masmonteil) .

Traitement. — Les indications opératoires reposeront, pour chaque cas, sur l'étude des déplacements et des troubles de la motilité. La fonction

est tout. Si elle a conservé une amplitude suffisante pour la profession du malade, peu importe le degré de déformation. On tiendra compte aussi que certaines angulations bénignes sont susceptibles de s'améliorer beaucoup par l'exercice et la mobilisation.

La perte de la supination est une indication opératoire plus impérieuse que la perte de la pronalion, compensée dans de si fortes proportions.

Il n'y a pas de règle fixe dans le procédé opératoire. Le plus souvent on aura recours à l'ostéotomie, transversale ou oblique. Suivant les cas elle pourra être combinée avec une ostéosynthèse, avec le placement de fils de traction.

Dans les consolidations vicieuses du radius, on aura recours à l'ostéotom ie oblique avec réduction, difficile le plus souvent, de la luxation de la tête radiale lorsqu'elle existe, pour corriger les chevauchements.

Lorsque les annulations du radius se- Tr. nQ rk, , , e . , .

i v , rig. 93. — Décalage du fragment cubi-

ront bénignes, on aura recours à la simple tal inférieur, a) Partie inférieure de mobilisation. Si elles sont graves, l'ostéotomie oblique, pour compenser le raccourcissement et le redressement de la courbe enveloppante, sera indiqué.

Pour les décalages du radius, ostéotomie transverse avec reposition du fragment inférieur en supination.

Les indications seront analogues pour les consolidations vicieuses du cubitus.

Dans les fractures des deux os, les choses sont plus complexes et nécessiteront pour chaque cas particulier une étude approfondie. Il faut avoir sans cesse présent à l'esprit que ce sont la longueur et la forme des courte ROTTENSTElN]

Fig. 92. — Avant-bras normal ; calque radie-graphique demi-shématique, l'épicondyle reposant sur la plaque, la main en supination.

l'avant-bras normal. La slyloïde cubitale apparaît comme un ergot au centre de la tête cubitale, bj Décalage. La styloïde cubitale prolonge le bord interne du cubitus. Shéma d'après Masmonteil.

bures du radius qui conditionnent les mouvements de l'avant-bras. Il est difficile d'édicter des règles précises dans le choix d'un procédé opératoire. On fera tout le possible pour n'agir que sur un os, le radius de préférence.

La complication devient encore plus grande dans les synostoses.

Il faut libérer les fragments et, dans la mesure du possible, rendre au radius sa longueur et sa courbure. Si ces manœuvres doivent créer une perte de substance du radius, on pourra combiner la libération avec une greffe, généralement inutile si l'on crée une pseudarthrose du cubitus.

Cette libération des fragments pourra parfois utilement être combinée avec une ostéosynthèse. Des fils de tractions fixés à l'appareil pourront être utilisés dans certains cas pour éviter le rapprochement des os.

Quelle que soit l'opération pratiquée, il sera utile de faire la réduction sous le contrôle des rayons.

L'immobilisation se fera au moyen d'un appareil plâtré, coude en flexion.

Cet appareil prendra le poignet et le pouce. La position à donner est la supination forcée, l'adduction forcée avec légère flexion de la main.

Pour Masmonteil, les décalages du cubitus doivent être immobilisés en pronation.

Dans certains cas on aura avantage à employer des appareils permettant 1 extension continue.

L'immobilisation sera de 30 à 45 jours, suivie, le plus rapidement possible, de mobilisation et massages.

[CH. DUJARIER]

J'ai eu l'occasion d'opérer, pendant la guerre, 70 pseudarthroses de l'avant-bras.

Radius 36

Cubitus 19

Radius et cubitus 15

J'étudierai successivement ces trois types de pseudarthrose.

A. — PSEUDARTHROSES DU RADIUS

Types anatomiques. — Les pseudarthroses du radius sont celles que j'ai le plus fréquemment observées après celles de l'humérus.

Elles peuvent siéger soit au tiers supérieur, soit au tiers moyen, soit au tiers inférieur.

[CH. DUJARIER]

CHIRl RGIE RÉPAR iTRICE ET ORTHOPÉDIQl E

J'étudierai d'abord ces dernières, parce qu'elles sont les plus fréquentes et présentent des caractères tout particuliers.

Ce qui frappe, au premier examen, dans les pseudarthroses du tiers inférieur, c'est la déviation de la main en dehors avec saillie de la tête du cubitus en dedans. Cette main bote est due à la perte de substance du radius. La radiographie montre très nettement la déviation du fragment inférieur. La styloïde radiale est remontée plus ou moins haut, au-dessus

Fig 94. — Pseutlarthrose du tiers inférieur du radius. — Attitude vicieuse de la main en pronation et en valgus.

Fig. 95. — L'attitude vicieuse est partiellement corrigée.

La main est en supination forcée.

Fig. 96. — Tracé de l'incision cutanée précédant la résection de la cicatrice.

du niveau de la styloïde cubitale. De plus, l'extrémité supérieure du fragment radial inférieur s'est rapprochée du cubitus, effaçant plus ou moins complètement l'espace inlerosseux. Il y a donc à la fois ascension et bascule du fragment. Enfin, la main se porte en pronation, sous l'influence du muscle carré pronateur.

Un point à noter est la décalcification souvent très marquée du fragment inférieur. Cette décalcification, très visible à la radiographie, est parfois portée à un tel degré qu'elle rend les manœuvres opératoires très délicates. La friabilité de l'os peut être si marquée que la rugine pénètre sans

[CH. DLJAhii<:n\

effort à l'intérieur ; dans deux cas, en voulant corriger la bascule du fragment, ce dernier s'est brisé sous l'effort de la rugine formant levier : il faut donc être prévenu et traiter ce fragment avec ménagements.

Dans les pseudarthroses des deux autres tiers du radius, la déformation est, en général, moins considérable, surtout dans les lésions du tiers supérieur. Dans celles du tiers moyen on note, en effet, le plus souvent, un rétrécissement de l'espace interosseux et une rotation en pronation du fragment inférieur. On retrouve ici les types habituels des pseudarthroses : 1° pas de perte de substance et interposition : cette variété est rare dans les blessures de guerre; 2° perte de substance peu étendue et prolifération irrégulière des extrémités : variété plus fréquente consécutive aux longues suppurations ; 3° perte de substance plus étendue avec extrémités atrophiées, terminées en pointe : variété fréquente succédant à une importante destruction osseuse spontanée ou chirurgicale. Encore dois-je reconnaître rt'aVoir jamais rencontré au radius d'énormes pertes de substance. Les plus étendues atteignaient 5 à 6 centimètres.

Comme particularité, je signalerai des formations osseuses comblant plus oU moins l'espace interosseux : ces formations vont parfois jusqu'au contact du cubitus ; dans aucun cas je n'ai trouvé de fusion avec ce dernier os. Ces ossi6cations sont d'un mauvais pronostic ; on a beau les extirper au cours de l'intervention, elles récidivent souvent et compromettent les mouvements de pronation et de supination.

Comme lésions des parties molles, j'ai noté des lésions nerveuses portant sur le médian ou la branche postérieure du radial et des lésions tendineuses. Dans certains cas, il est difficile de savoir si l'impotence des muscles postérieurs de l'avant-bras est due à une lésion nerveuse partielle ou à une destruction musculo-tendineuse. On conçoit l'importance de ces lésions des parties molles pour le pronostic du fonctionnement ultérieur du membre, même après guérison de la pseudarthrose.

Du côté de la peau on trouve parfois de larges cicatrices, adhérentes aux os et aux tendons. Ces cicatrices devront être extirpées, soit au début de l'intervention, soit dans un temps préliminaire. Lorsqu'elles sont très étendues, elles pourront nécessiter une autoplastie. Lorsqu'il existe des fistules ostéopathiques, il faudra les opérer dans un premier temps et n'intervenir pour la pseudarthrose que lorsque toute suppuration aura cessé depuis un ou deux mois au moins.

Traitement opératoire. — C'est presque toujours à la greffe osseuse qu'il faudra avoir recours dans les pseudarthroses du radius. C'est, en effet, la règle dans les segments de membre à deux os, lorsqu'il existe, une perte de substance de l'un deux, de chercher à combler le déficit osseux par une greffe. Un autre procédé consiste à raccourcir l'os sain d'une quantité égale à la perte de substance de l'os lésé et à pratiquer sur

[CH. DUJAR1ER]

les deux une suture osseuse. Je n'ai jamais eu recours à ce procédé, que certains chirurgiens utilisent volontiers. J'estime, en effet, qu'en raison des succès presque constants que donne la greffe osseuse, il est plus avantageux de ne pas touchera l'os sain et de laisser au memhre sa longueur. Le procédé du raccourcissement de l'os sain n'est qu'un pis aller auquel on ne devra recourir qu'en cas d'impossibilité de pratiquer la greffe ; et, à mon sens, cette éventualité doit être exceptionnelle.

J'ai utilisé la greffe osseuse avec diverses modalités : greffe totale massive, greffe ostéopériostique simple ou double, suivant la technique de Delagenière, greffe ostéopériostique modifiée. Mais je dois dire que plus je pratique la greffe ostéopériostique, plus j'étends ses indications, si bien qu'actuellement j'ai presque renoncé pour le radius aux autres procédés de greffe.

Je prendrai comme type la pseudarthrose du tiers inférieur avec main bote. J'étudierai ensuite la cure des autres types de pseudarthrose et les procédés de greffe auxquels je n'ai plus recours.

A) Traitement des pseudarthroses du tiers inférieur du radius. — L'indication est ici double, il faut rétablir la continuité osseuse et corriger la déviation de la main en valgus.

Si la première condition est facile à remplir, la deuxième est très difficile.

Tout d'abord il est un traitement préventif, trop souvent négligé et qui consiste à s'opposer, au cours de la cicatrisation de ces fractures, à la déviation de la main et à son attitude en pronation. Un plâtre amovible bien surveillé, un appareil orthopédique, pourront sinon éviter, du moins atténuer les énormes déformations qu'on observe parfois.

Lorsque la déformation existe, je commence à la réduire sous anesthésie . cela nécessite une grande force, s'accompagnant de craquements, puis peu à peu les obstacles cèdent et la déviation se corrige en grande partie. En cas de large cicatrice adhérente, je profite de l'anesthésie pour la réséquer et réunir soit après décollement étendu, soit après autoplastie. Puis, le membre est immobilisé dans un plâtre, la main en supination et en adduction forcée. Au lieu de ce redressement forcé, on peut utiliser le redressement progressif, grâce à un appareil orthopédique à traction élastique.

Au cours du redressement de la main il peut se produire divers incidents : j'ai observé la rupture d'un tendon extenseur du pouce qui adhérait à la cicatrice ; j'ai également noté une fracture de l'extrémité inférieure du cubitus. Dans certains cas, il semble se faire une incurvation secondaire de l'extrémité inférieure du cubitus qui rend impossible la réduction de la main bote. Les efforts de réduction ont produit dans le cas précédent une fracture de cet os. Il serait préférable, lorsque la radiographie montre cette incurvation secondaire, de pratiquer une ostéotomie du cubitus.

[CH. DCJABIEB]

Je laisse le plâtre en place pendant un mois. Quand on l'enlève, la réduction est en grande partie obtenue et on peut pratiquer l'intervention principale. On pourra d'ailleurs, au cours de cette dernière, après mise à

Fig. 97. — On amorce sur le fragment su- Fig. 98. — Le bistouri taille le périeur, en zone saine, le décollement lit du greffon dans le bloc fipériostique. breux interfragmentaire. On

voit une exostose qu'on fera sauter au ciseau frappé pour régulariser le fragment supérieur.

nu des fragments, parfaire la réduction par quelques manœuvres de force qui feront céder les derniers obstacles fibreux qui s'y opposent.

1° Mise à nu des fragments et taille du lit du greffon. — En général, je commence par réséquer la cicatrice lorsque cela n'a pas été fait dans un

[CE. DUJ1IUEB]

CHIRl RGIE RÉP \l: VTRÏCE ET ORTHOPÉDIOl E

temps préliminaire. Les lèvres cutanées sont disséquées jusqu'en tissu sain et assez loin pour que la réunion cutanée puisse se faire sans'Hraction. Puis on aborde les os en passant entre deux tendons. J'aborde cbaque

Fig. 99. — Prélèvement du greffon. — Une pince soulève fortement une des lèvres cutanées pendant que le bistouri dénude la face externe du périoste.

Fig. 100. — La pointe délimite le greffon en entaillant le périoste.

fragment à distance de la cicatrice pour tomber en tissu sain et pouvoir dépérioster à la rugine courbe sans difficulté. Au début de ma pratique, je me contentais de dénuder les deux fragments sur les deux tiers de leur circonférence : au niveau de la pseudartbrose, je taillais le lit du greffon au

[Cff. DUJAJUER]

PSEUDARTHROSES DE L'AVANT-BRAS ia3

bistouri, en plein tissu fibreux interfragmentaire, en réunissant régulièrement les deux décollements primitifs. C'est encore ce que je fais lorsque la déviation et la bascule du fragment inférieur ne sont pas trop marquées. Dans ces cas, je ne touche pas au cal fibreux qui réunit les fragments. C'est très avantageux, car, dunepart, l'opération est rapide, non sanglante, et on ne court pas le risque de réveiller des foyers de microbisme latent au niveau de l'ancien foyer de fracture. Mais actuellement, je cherche à faire mieux et je place deux greffons, l'un à la face profonde des fragments, l'autre à leur face superficielle. Dans ces conditions, je suis obligé de dénuder complètement les extrémités fragmentaires et de réséquer tout ou partie du cal fibreux. La toilette du bout supérieur est facile. Celle du bout inférieur est plus délicate. Il est, en effet, très décalcifié, très fragile, et il m'est arrivé deux fois, en voulant redresser la bascule du fragment, de le fracturer. Le mieux est, lorsque cest possible, de laisser en place la partie détachée, qui contribuera à reformer l'os. Dans certains cas, le fragment inférieur est tout petit, la rugine pénètre à son intérieur et l'on a le plus grand mal à préparer le lit du greffon. On ne cessera le travail de la rugine que lorsque le lit du greffon (ou des deux) sera bien régulier et facilement abordable. Lorsque l'opération a été rapidement conduite, l'hémorragie est en général minime. J'irrigue le foyer avec du sérum chaud et je bourre avec une compresse pendant que je vais pratiquer la taille du greffon.

2° Taille du greffon. — Je taille ce greffon à la face interne du tibia. La jambe préalablement rasée et désinfectée, je porte à son niveau avec un compas la longueur du ou des greffons qui a été repérée sur le foyer de fracture. Pour avoir un greffon large, je me rapproche le plus possible de la partie supérieure du tibia. La peau est incisée franchement, mais sans intéresser le périoste. Puis, comme le montre la figure 90, chaque lèvre cutanée est successivement soulevée avec une pince ; le bistouri n'a qu'à sectionner les tractus conjonctifs à la surface du périoste. Près du bord postérieur du tibia, le périoste est recouvert par une couche graisseuse indépendante qu'on abordera après avoir effondré un petit plan fibreux qui le masque : faute de cette petite précaution, on conserverait sur le périoste une couche graisseuse inutile. Puis de la pointe du bistouri on trace les limites du greffon en incisant le périoste jusqu'à l'os. Avec un ciseau bien affilé et à biseau bien marqué on commence à petits coups à tailler le pourtour du greffon. Ce dernier doit avoir environ 1 millimètre ou 2 d'épaisseur : il est constitué par une série de lamelles osseuses imbriquées restant fixées à la face profonde du périoste. Avec un peu d'habitude et en sachant utiliser le biseau du ciseau, on arrive très rapidement à tailler son greffon. A mesure que la taille progresse, le greffon s'incurve, la concavité tournée du côté de la face périostique. Le greffon détaché on le saisit dans une compresse imbibée de sérum et on le modèle sans y toucher, dans la compresse. On ne s'arrê-

[CH. DUJAMEli

CHIRURGIE RÉPARATRICE ET ORTHOPÉDIQl h

Fig. 101. — Taille du greffon au ciseau frappé. On remarquera la forme que prend le greffon : concave sur sa face périostée.

Fig. 102. — Aspect du tibia après la prise du greffon.

teraque lorsque la concavité sera inversée et que le greffon aura la forme d'un demi-cylindre, la concavité alors formée par la face osseuse.

3° Mise en place du greffon. — Lorsqu'on place un seul greffon, la pose en est facile. Deux écarteurs faisant bâiller le lit du greffon, ce dernier est introduit à sa place : il vient coiffer en demi-gouttière les deux fragments (fig. 103).

Lorsqu'on place deux greffons, la manœuvre est plus délicate. Je taille le greffon profond un peu plus épais et rigide que le superficiel. En l'introduisant à la face profonde des fragments, os contre os, il s'op-

[CH. DUJARIER

pose dans une certaine mesure à la bascule du fragment inférieur. Le second greffon est mis en place comme il a été dit ci-dessus. On pourra,

Fig. 103. — Mise en place du greffon après Fig. 104. — Suture au catgut de modelage rendant la face périostique l'aponévrose et des muscles. Le

convexe. greffon est ainsi maintenu au

contact de l'os sans fixation particulière. Le périoste a été schématiquement isolé dans cette figure et les précédentes : il reste, en réalité, fusionné avec les muscles par sa face externe.

dans certains cas, combler par un troisième greffon l'espace laissé libre entre les deux fragments par l'ablation du cal fibreux. Les greffons mis en place, il est inutile de les fixer : les collerettes

[CH. DU J A RI Eli]

CllIUl RGIE RÉPARATRICE ET OliTlloi'ÉhluL'E

périostiques du radius sont rabattues par-dessus et un plan musculo-aponéviotique au catgut vient à la fois fixer et cacher le greffon. La peau est

Fig. 105. — Suture de la peau au crin.

Fig. 106. — La sulure est terminée et on a établi un drainage filiforme au crin.

suturée par-dessus : en cas de suintement sanguin, on établira un drainage filiforme au crin. Cette éventualité est rare.

On termine en suturant l'incision jambière. D'habitude je ne draine pas, me contentant de placer des crins espacés, pour qu'en cas de suintement le sang puisse facilement s'écouler. Si l'hémorragie, ce qui est exceptionnel, était notable, rien ne serait plus simple que d'établir un drainage filiforme.

4° Immobilisation. — Après la pause d'un léger pansement aseptique, j'immobilise l'avant-bras et la main dans un appareil plâtré, fixant la main

[CE. DUJAMEli}

en adduction forcée et en supination. Le plâtre et le pansement sont laissés en place 40 à 45 jours. A ce moment on enlève le plâtre et les fils, la consolidation est le plus souvent obtenue.

B) PSEUDARTHROSES DU

tiers moyen. — Il faut distinguer dans ces pseudarthroses trois types.

1° Il n'y a pas de perte de substance. Seule l'interposition musculaire est la cause de la non-consolidation. Le traitement de ces cas est simple. Il suffit de mettre à nu les fragments, de faire leur toilette et de

lever l'interposition. Puis Fi#- 107- ~ Pseudarthrose du radius juxta-articulaire,

r t , Ostéoporose considérable du fragment intérieur. —

après avivement économi- Greffe ostéopériostique consolidée en deux mois. — ;

que, le plus souvent à la CU- ga remarquera la déviation secondaire du cubitus.

^ ? " Pour obtenir une meilleure réduction, il eut lallu pra-

rette, On réduit et on COapte tiquer une ostéotomie.

soit avec une agrafe, soit

avec un fil métallique. Le point important est d'éviter le décalage ; pour celaon mettra le fragment

inférieur en supination.- 2° La perte de sub-' stance est peu étendue.

Il suffit dans ces cas de faire une greffe ostéopériostique. Parfois les fragments ont tendance à se dévier latéralement.

Je me suis bien trouvé dans ces cas de les fixer par un petit fil d'argent et d'appliquer la greffe par-dessus. On immobilisera en supination.

3o La perte de substance est étendue et dépasse3 ou4centimètres.

J'ai pratiqué divers pro-

Fig. 108. — Pseudarthrose avec perte de substance du ra- cédés DOU1* obtenir la

dius. 1° Avant l'opération. 2' Double greffe ostéopérios- .. , .

S ttique. — Quatre mois après l'opération. — Consolidation. Consolidation.

[CH.'DIJAIUER\

à) J'ai fait toul d'abord des greffes massives, totales. Après toilette des

"^ fragments et avivement à la scie, j'ai prélevé un greffon soit au niveau d'une côte, soit sur le péroné, soit sur le bord antérieur du tibia. La longueur du greffon était mesurée à l'avance, de façon qu'une fois mis en place le radius avait récupéré sa longueur et sa courbure normale. Le greffon était fixé à chaque fragment par un fil d'argent. J'ai obtenu par ce procédé des succès ; mais l'opération est dif-

Fig. 109. — A gauche, pseudarthrose du radius avant l'opé- ficile, la Consolidation

ration. — A droite, greffe totale consolidée en six mois. La i . 1 1 •, •

radio est faite sept mois après l'opération Le greffon pré- lon8ue ei> ae plUS, J ai

levé sur le tibia n'a été fixé qu'à son extrémité supérieure: noté des accidents faune cavité, due à une fracture du fragment inférieur au .

cours du redressement, logeait l'extrémité inférieure. ClieUX.

Dans deux cas de greffon prélevé sur le bord antérieur du tibia, j'ai observé, au bout d'un mois, à l'occasion d'un faux pas, une fracture de cet os. La consolidation s'est faite dans les délais normaux.

Néanmoins, j'ai complètement renoncé à prendre des greffons sur cette partie du tibia qui constitue l'arête de solidité de l'os.

Aussi actuellement je pratique presque toujours la greffe ostéopériostique. Dans certains cas, je l'ai

modifiée de la ma- pig. 110. — A gauche, pseudarthrose du radius avant l'opéra-

nière suivante : tion. A droite, greffe totale prise au tibia. Consolidation en

i \ p . cinq mois. Il s'est produit une fracture du tibia à l'occasion

<>) UREFFE OSTEO- d'un faux pas, un mois après l'opération.

[CE. BUJARIER]

périostique modifiée. — Le greffon, toujours prélevé sur la face interne du tibia, est taillé plus long que la perte de substance. La portion qui dépasse cette dernière est taillée mince et viendra recouvrir en demicylindre chaque extrémité. La portion du greffon qui répond à la perte de substance est taillée épaisse, jusqu'au canal médullaire. Ainsi une colonne osseuse solide vient combler l'espace interfragmentaire. J'ai appliqué trois fois ce procédé avec un plein succès.

c) Greffe ostéopériostique simple ou dourle. — C'est à cette méthode que j'ai maintenant recours le plus souvent. On peut, en eflet, surtout en taillant deux greffons, l'un profond, l'autre superficiel , obtenir des reconstitutions bien solides du radius : la technique est simple et le résultat aussi bon que par les procédés précédents.

C. PSEUDARTHRO- SES DU TIERS SUPÉ- RIEUR. — Ces pseudarthroses ne sont pas très fréquentes.

Leur traitement, malgré la profondeur de

l'os, ne présente pas de grandes difficultés. Dans tous les cas, j'ai pratiqué une greffe ostéopériostique simple. Comme dans ces cas la déformation est, en général, peu considérable, le plâtre n'aura pas à lutter contre une déviation de la main et une attitude en pronation. Néanmoins je fixe le membre en supination.

Résultats. — Les résultats sont le plus souvent favorables.

Les suites opératoires sont bénignes. Sur 36 cas, je n'ai noté que 3 suppurations, soit 13 pour 100. Aucune de ces suppurations n'a été grave.

La consolidation a été obtenue dans 32 cas, soit dans 88,88 pour 100.

Dans deux cas j'ai réduit et coapté par un fil d'argent. J'ai eu deux consolidations.

J'ai pratiqué la greffe totale dans 5 cas avec un échec complet (élimination du greffon). Parmi les quatre succès, deux sont complets, deux autres présentaient à leur départ de l'hôpital un peu de flexibilité.

Fig. 111. — Pseudarthrose du radius au tiers supérieur. Avant l'opération. Greffe ostéopériostique, épaisse au niveau de la perte de substance. Consolidation en 65 jours.

[CET. DUJARIER]

i3o CIIIRURCIE REPARATRICE ET ORTHOPEDIQUE

J'ai utilisé la greffe ostéopériostique dans 29 cas. Tous ont consolidé, sauf trois. Dans l'un, il s'agissait d'un capitaine russe, âgé de 37 ans, syphilitique avec perforation du voile, et déjà opéré sans succès à Odessa. L'opération fut correcte, j'appliquai facilement deux greffons. J'avais, d'ailleurs, soumis le blessé à une cure de novarsenobenzol. Il n'y eut aucune suppuration, mais il persista de la flexibilité du cal nécessitant le port d'un appareil orthopédique. C'est pour le radius mon seul échec en dehors de la suppuration.

Le second cas concerne une pseudarthrose du tiers supérieur. Malgré une suppuration avec élimination par fragment du greffon, la consolidation fut d'abord obtenue ; mais la radiographie montrait un cal faible et peu opaque. J'ai revu le blessé quelques mois plus tard, et la mobilité s'était reproduite.

Le troisième cas concerne un blessé déjà opéré par Delagénière quelques mois auparavant. Il y avait eu suppuration et persistance de la pseudarthrose. Je réopérai ce blessé. L'opération fut facile. Mais il y eut suppuration abondante et échec complet. Je viens d'observer le même phénomène chez un opéré du cubitus. J'opérai une première fois ce blessé : suppuration et échec. Six mois plus tard j'opérai à nouveau : seconde suppuration avec échec. Je crois qu'il faut être très prudent dans ces réinterventions après suppuration. Il existe des foyers d'infection latente et j'estime qu'il faut attendre au moins une année avant de tenter une seconde greffe. Et encore j'ignore si l'évolution sera favorable.

Enfin, je dois signaler un cas récent où, malgré la suppuration et l'élimination de multiples séquestres provenant du greffon, la consolidation a été obtenue avec un cal volumineux.

La consolidation a presque toujours été obtenue en un ou deux mois : sept cas seulement ont mis plus longtemps.

B. — PSEUDARTHROSES DU CUBITUS

Les pseudarthroses du cubitus sont beaucoup moins gênantes que celles du radius : aussi, au début, je ne les opérais que rarement.

Mais voyant les bons résultats donnés par les greffes ostéopériostiques pour le radius, j'ai peu à peu étendu les indications et actuellement j'opère presque toutes les pseudarthroses du cubitus. J'ai pratiqué 19 interventions ; sauf dans 3 cas, j'ai toujours eu recours à la greffe ostéopériostique, à la Delagénière- Je n'ajouterai que peu de chose à ce que j'en ai dit pour le radius. Dans plusieurs cas les fragments ont été maintenus par un fil d'argent et la greffe a été placée par-dessus.

En cas de perte de substance assez étendue, j'ai dans mes derniers cas appliqué deux greffons, l'un profond, l'autre superficiel, et l'on peut voir que la reconstitution de l'os est beaucoup plus parfaite (fig. 113).

J'ai opéré dernièrement, au Val de Grâce, une perte de substance du

en. du j ami; ii]

cubitus de 13 centimètres. J'ai présenté ce blessé à la Société de chirurgie, en mai dernier. L'os

était reconstitué sur toute son étendue :

le greffon s'était soudé avec le fragment supérieur ; il restait de la flexibilité à l'union avec le fragment intérieur. Mais le résultat le plus remarquable était la reconstitution de la forme du profil interne de l'avant-bras.

Tandis qu'avant l'o-

P'ai* „ „,. U^^rl Afnîf Fig. 112. — Pseudarthrose du cubitus avant l'opération. — Greffe osteopenostique sur ni d argent. Consolidation. Radiographie concave, après la quatre mois après l'opération.

greffe il avait repris

sa convexité normale. Les tissus au lieu d'être flasques et sans soutien étaient maintenus par la greffe dont j'avais disséqué le lit dans la cicatrice

réunissant les deux muscles cubitaux. Le blessé était très satisfait de la restauration presque complète de sa force musculaire.

Sur mes 16 cas de greffe de Delagenière, j'ai 14 succès et 2 suppurations: dans l'une il s'agissait d'une opération itérative après échec d'une première intervention. J'ai déjà plus haut fait allusion à ce cas. Le second cas a été un échec par suppuration.

Je ne ferai que ci-

Fig. 113. — Pseudarthrose du cubitus au tiers inférieur. Avant ^er Jes trois Cas OÙ l'opération. — Double greffe ostéopériostique — Reconstitu- ,. .. lion intégrale du cubitus. — Consolidation en 70 jours, j ai employé une autre