CH. DU J AMER

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technique. Dans l'un, opéré au début de la guerre, j'ai pratiqué une greffe totale segmentaire. J'ai eu une suppuration avec élimination tardive du

greffon. Comme pour le radius, j'ai actuellement renoncé dans la plupart des cas à la greffe segmentaire.

Les deux autres cas ont été opérés par l'agrafage avec succès. Le second de ces cas était complexe. Il s'agissait d'une fracture du cubitus au tiers supérieur avec luxation de la tête du radius en arrière.

Le bras fixé en ex-

. ti. . tension était impo-

Fig. 114. — Pseudarthrose du cubitus au tiers supérieur. — , , . .

Face. Avant l'opération. — Profil. Greft'e ostéopériostique sur tent. Je réséquai la

fil d'argent. — Consolidation en 69 jours. tête du radius et

après réduction difficile du cubitus, je fixai par une agrafe : un gros fragment intermédiaire fut maintenu en place par un cercle. La consolidation fut obtenue en deux mois : la flexion dépasse l'angle droit ; malheureusement les mouvements de pronation et de supination, qui étaient revenus après l'opération, ont progressivement disparu.

J'ai noté, dans certaines pseudarthroses du cubitus, une section du nerf cubital. Dans les cas où j'ai suturé ou greffé le nerf, je n'ai jamais jusqu'ici observé de régénération.

En résumé, sur 19 cas, j'ai eu 3 insuccès, soit 84,2 pour 100 de consolidation. Les temps de consolidation sont :

1 mois

2 mois

3 cas.

8 cas.

3 mois

4 mois

3 cas.

2 cas.

Ces pseudarthroses ne sont pas très fréquentes, puisque, sur ma statistique, je n'en trouve que 15 cas.

Types anatomiques. — Dausla plupart des observations, les deux os

[CH. DUJAR1EM)

PSEUDARTHROSES DE L'AVANT-BRAS i33

sont brisés à peu près à la même hauteur, et cela s'explique, puisque c'est le même projectile qui a produit les deux fractures après un trajet le plus souvent transversal.

D'ordinaire il y a eu perte de substance des deux os et la déformation de l'avant-bras est considérable. Dans les cas les plus favorables, il existe un certain degré de chevauchement ou de déviation latérale, mais les deux fragments de chaque os restent proches l'un de l'autre. La cause de la pseudarthrose est alors due à de l'interposition fibro-musculaire : dans un cas personnel j'ai vu un tendon séparant les deux fragments.

Dans les cas plus graves, les quatre fragments se portent à la rencontre les uns des autres, et l'espace interosseux, qui toujours est plus ou moins rétréci, disparaît alors complètement. On peut noter les consolidations les plus bizarres. J'ai vu les deux fragments supérieurs se souder l'un à l'autre, ou encore un fragment du radius s'unissant avec le fragment opposé du cubitus. Il est facile de concevoir de quels désordres des parties molles s'accompagnent ces pseudarthroses graves.

Le décalage est très fréquent dans les pseudarthroses de l'avant-bras. Pour le radius, le bout inférieur se porte en pronation, le bout supérieur en supination : déviation manifestement due à l'action musculaire.

Dans des cas plus rares, la lésion de chacun des os porte à un niveau différent: il y a eu dans ces cas trajet oblique du projectile ou bien un seul os a été lésé par lui ; le blessé en tombant s'est cassé le second os.

Dans un troisième type, tandis qu'un des deux os a conservé sa longueur approximative, il y a sur l'autre os une perte de substance plus ou moins considérable. La décision thérapeutique est ici plus difficile que dans les autres cas, puisqu'on a le choix entre deux procédés, soit réséquer l'os le plus long, soit greffer le plus court.

Procédés opératoires. — On peut dire que dans les pseudarthroses des deux os de l'avant-bras, on n'aura recours à la greffe qu'exceptionnellement, tandis que c'était le contraire dans les pseudarthroses isolées déjà étudiées.

L'indication à remplir est la suivante : mettre à nu les quatre fragments et les suturer en assurant le plus possible la rigidité, tout en reconstituant l'espace interosseux et en évitant le décalage.

Voici la technique queje conseille après y avoir eu recours dans le plus grand nombre de mes interventions :

1° Toilette des fragments radiaux. — Incision sur les fragments radiaux en les abordant le plus possible en tissu sain, à distance de la pseudarthrose ; on dépérioste l'os à ce niveau et on luxe successivement chaque fragment. C'est parfois pénible en raison de l'irrégularité des extrémités osseuses, des adhérences fibro-tendineuses, des ossifications nouvelles englobant souvent des fragments intermédiaires.

Ceci fait, on avive économiquement chaque fragment, le plus souvent à

[CE. DUJARIER)

la pince gouge : puis, saisissant chaque fragment avec un davier, on s'assure que la réduction est possible en supination.

2° Toilette des fragments cubitaux. — On passe alors, avant de suturer, au cubitus. On fait le même travail de luxation et d'avivement, puis on

cherche à réduire. La réduction obtenue, on s'assure que le radius peut se réduire en même temps et en bonne position. Il arrive parfois qu'un des deux os est trop long et que la réduction simultanée est impossible. Dans ces cas, on résèque sur l'os trop long la quantité nécessaire pour permettre la réduction : on fait naturellement porter cette résection sur le fragment le moins bon.

3° Suture des deux u. 11r . . ,, . ,. y . os. — Je suture d'a-

rig llo. — Avant l opération. — Le raccourcissement se voit

surtout sur le cubitus. — Après l'opération. — Consolidation bord le cubitus. J'u-

en 37 l'ours. . -i • i

J tihse pour cela un

fort fil d'argent (lmm.

au moins de diamètre). Les deux trous seront forés bien parallèlement

après réduction sans décalage. Je préfère ce mode de suture non rigide

pour le premier os, afin d'éviter de fausser la réduction au cours des

manœuvres portant sur le radius. Au niveau de ce dernier, je place une

agrafe d'un modèle moyen (3 cm. 5). L'agrafe est plus facile à poser

qu'une plaque et donne une rigidité suffisante.

4° Suture des parties molles. — On termine en suturant les parties molles, l'aponévrose au catgut, la peau au crin ou à la soie. Pendant toute cette suture, un aide maintiendra lavant-bras dans sa position de réduction. En général, le drainage est inutile. On pourra, suivant les cas, établir un drainage filiforme ou laisser une des deux plaies incomplètement fermée.

5° Pansement et plâtre. — On met un pansement aseptique peu volumineux et peu serré surtout au niveau de la face antérieure du coude où, par suite du gonflement postopératoire, j'ai vu se produire des ulcérations.

Un plâtre immobilisant le coude fixe la main en supination.

Telle est la technique que j'ai employée en général. Je l'ai modifiée légè-