CH. DU J AMER

rement dans certains cas : c'est ainsi que lorsque l'irrégularité des surfaces osseuses se prête mal à la pose d'une agrafe sur le radius, je la remplace par un fil d'argent. Dans deux cas où le radius, plus long que le cubitus, avait des fragments terminés en pointe, j'ai coapté par un double cerclage. Enfin, lorsque la pseudarthrose du cubitus porte sur la partie supérieure de l'os plus volumineuse que le radius, on peut, comme je l'ai fait dans un cas, placer le fil d'argent sur le radius et l'agrafe sur le cubitus.

J'ai ainsi opéré 14 cas qui m'ont donné 14 succès.

Dans mon quinzième cas la perte de substance radiale était beaucoup plus considérale que celle du cubitus ; j'ai greffé entre les deux extrémités avivées du radius un fragment du cubitus de 2 à 3 centimètres. Le greffon fut fixé par deux fils d'argent. Malgré une suppuration légère, le greffon a vécu. Il s'est même soudé à ses deux extrémités. Il subsistait deux fistules au niveau des fils d'argent : elles se sont fermées après ablation des fils et le blessé est resté guéri. Le .cas dont il s'agit a été opéré le Flg> 116. pseudarthrose des deux

1er novembre 1916. Ce cas de greffe to- °.s de l'avant-bras consolidée en . ., . , cinq mois. — La radio avant a été

taie, vivant maigre une suppuration, m avait égarée.

vivement frappé à cette époque.

En somme, sur mes 15 cas j'ai obtenu 15 consolidations : je dois pourtant avouer que dans 3 cas la consolidation a été incomplète au niveau d'un des deux os (2 fois cubitus, 1 fois radius).

La suppuration à l'avant-bras est peu fréquente. Sur mes 15 cas, j'ai 10 évolutions aseptiques avec conservation du matériel de prothèse : 5 fois j'ai eu des suppurations légères ou des fistulisations tardives ayant nécessité l'ablation des fils d'argent. Les agrafes ont toujours été bien tolérées.

Le temps de consolidation a été :

1 mois.

1 cas

On peut donc dire qu'à l'avant-bras, dans l'immense majorité des cas, la consolidation se fait dans les deux premiers mois.

[CH. DUJABIEB]

i36 CHIRURGIE RÉP [RATRICE ET ORTHOPÉDIQUE

Résultats généraux et fonctionnels.

En additionnant mes cas de pseudarthrose d'un ou des deux os de l'avant-bras, j'obtiens :

Cas opérés. Consolidation.

Radius 36 32

Cubitus 19 16

Deux os 15 15

Soit exactement 90 pour 100 de succès.

Le résultat fonctionnel est en général bon, mais il dépend de deux facteurs : 1° la restauration plus ou moins parfaite du squelette ; 2° l'état des parties molles. Or, en perfectionnant notre technique, nous sommes arrivés à améliorer de plus en plus la restauration osseuse : notamment en évitant le décalage, en rendant à l'espace interosseux sa forme, en combattant le valgus de la main dans les pseudarthroses du radius au tiers inférieur. Et notamment dans cette dernière lésion nos derniers résultats fonctionnels sont incomparablement meilleurs que ceux du début.

Malheureusement les lésions des parties molles, lésions musculaires et vasculo-nerveuses, sont beaucoup moins facilement curables, et c'est le plus souvent à elles que sont dues les impotences partielles qui subsistent en général même après consolidation de la pseudarthrose.

[ANDRÉ TRÊVES

Pseudarthrose des deux os. — L'appareil se compose d'une gaine en cuir moulé embrassant tout le segment du membre du coude au poignet, mais laissant libres ces deux articulations. Le laçage, par crochets alternants peut être dorsal ou palmaire. Il est utile de renforcer la solidité de l'appareil par deux petites attelles métalliques latérales.

Pseudarthrose du cubitus. — Lorsque la perte de substance est peu étendue et siège ailleurs qu'à l'extrémité supérieure, les mouvements restent intacts ou à peu près et s'exécutent avec une force à peine diminuée. Il en est souvent de même avec une perte de substance de plusieurs centimètres. Dans ces conditions, tout appareil est inutile.

Lorsque la pseudarthrose est voisine du coude, et surtout lorsqu'il s'agit d'une ablation complète de l'extrémité supérieure du cubitus, il se produit une laxité anormale du coude et il devient nécessaire de munir le membre

[ANDRÉ TRÊVES

d'un appareil identique à celui que nous avons décrit pour les laxités anormales du coude. Une simple charnière à butée postérieure suffit pour articuler les attelles brachiales et antibrachiales. La flexion et l'extension du coude sont conservées et je n'ai jamais observé de cas où une crémaillère fût utile.

Lorsque l'extrémité inférieure du cubitus est réséquée, il est rare que la déviation de la main nécessite un appareil. Celui-ci devrait être établi d'une manière analogue à celle que nous verrons au cas, beaucoup plus fréquent, d'ablation de l'extrémité inférieure du radius.

Contrairement à Ducroquet, j'ai vutrès souvent des pseudarthroses du cubitus ; elles me paraissent dans la proportion de deux à trois par rapport à celles du radius.

Pseudarthroses du radius. — Elles sont beaucoup plus graves. Lorsqu'elles siègent aux tiers moyen ou inférieur, elles s'accompagnent d'une impotence complète de la supination. Le poignet et la main basculent | autour du cubitus et se placent en pronation complète, compromettant gravement la motilité.

Fig. 117. — Appareil ordinaire Fig. 118. — Pseudarthrose basse et étendue du

pour pseudarthrose de l'avant- radius avec main bote radiale nécessitant la

bras. Crochets alternants per- prise de la main (Centre de Rennes),

mettant le laçage avec la main valide (Centre de Rennes).

L'appareillage est assuré par une gaine en cuir fort entourant l'avantbras. Le moulage préalable doit être fait en plaçant Tavant-bras en pro-

[ ANDRÉ TRÊVES

i38 CHIRURGIE RÉP \l! iTRlCE ET ORTHOPÉDIQUE

nation moyenne pour corriger la déformation. Il est généralement inutile d'armer l'appareil d'attelles métalliques (fig. 117).

Lorsque la pseudarthrose est bas située ou qu'il s'agit d'une ablation de l'extrémité inférieure du radius, la pronation forcée s'accompagne dune main bote radiale, c'est-à-dire d'une inclinaison de la main en abduction.

Cette inclinaison est très gênante et s'accentue progressivement ; pour y remédier, il est nécessaire d'ajouter à la gaine antibrachiale une autre gaine entourant la main, munie d'un large orifice pour laisser passer le pouce et armée surchaque bord d'une petite attelle métallique articulée au niveau du poignet avec deux attelles antibrachiales. La main ayant souvent une tendance à se placer en flexion, il est utilede munir les articulations du poignet d'une butée antérieure. Le laçage se fera sur la face dorsale à l'avant-bras et à la main (fig. 118).

La pseudarthrose de l'extrémité supérieure du radius doit être très rare ou donner peu de troubles — je n'en ai pas vu un seul cas sur les 15.000 mutilés que j'ai appareillés.

Quant à la résection de la tête radiale, elle ne nécessite aucun appareillage.

PERTES DE SUBSTANCE MUSCULO-TENDINEUSE

[BINET

Etiologie et anatomie pathologique- — Les pertes de substance musculo-tendineuse de l'avant-bras résultent d'une plaie contuse ou d'une plaie par arme à feu intéressant les muscles ou les tendons.

Si la plaie a été traitée immédiatement et correctement par l'épluchage, c'est-à-dire par la résection des masses musculo-tendineuses mortifiées avec suture primitive des téguments, les lésions se bornent à la disparition plus ou moins étendue du corps charnu des muscles ou de leurs tendons. Mais si la plaie a été abandonnée à elle-même, si elle s'est infectée et a suppuré, la perte de substance musculo-tendineuse se complique de myosite scléreuse et d'adhérences vagino-tendineuses. Un bloc cicatriciel est constitué aux confins de la perte de substance musculo-tendineuse, englobant la peau, les nerfs et les vaisseaux et adhérant au squelette.

Symptômes- — Cliniquement, ces pertes de substance musculo-tendineuse se traduisent par une encoche plus ou moins large, plus ou moins profonde, au niveau de la face palmaire ou de la face dorsale de l'avantbras.

Quand les dégâts se bornent à la perte de substance musculo-tendineuse, les doigts et la main sont inertes. La destruction des muscles de la face dor-

[DINEr

PERTES DE SUBSTANCE MUSCULO-TENDINEUSE

sale de l'avant-bras, par exemple, entraîne la chute de la main et des doigts dans une attitude analogue à celle de la paralysie radiale. Les mouvements actifs d'extension sont supprimés, mais la mobilisation passive s'effectue librement.

Par contre, dans les cas beaucoup plus fréquents, où la perte de substance musculo-tendineuse s'accompagne d'adhérences cicatricielles, l'attitude des doigts ou de la main est fixe, figée et non paralytique. Non seulement les mouvements actifs des doigts sont supprimés dans le domaine des muscles lésés, mais encore la course des muscles antagonistes est limitée par les adhérences, et la mobilisation passive est entravée ou complètement supprimée.

La figure 119 en est un exemple typique. L'observation qui s'y rap-

Fig. 119. — Perte de substance musculo-tendineuse de la face dorsale de l'avant-bras.

porte relate les faits suivants : les muscles extenseurs des cinq doigts, les radiaux, le long supinateur, sont détruits sur une étendue de 12 centimètres ; la cicatrice tégumentaire adhère intimement à la face dorsale du radius ; le long fléchisseur du pouce est englobé dans ce tissu cicatriciel; les mouvements du poignet sont limités ; l'abduction du pouce est impossible ; les mouvements des cinq premières phalanges sont supprimés ; par contre, ceux des deuxièmes et troisièmes phalanges s'exécutent librement, car les muscles interosseux et lombricaux sont indemnes. Le pouls radial est presque imperceptible.

La perte de substance musculo-tendineuse se complique fréquemment, en effet, de lésions vasculaires, de lésions nerveuses, voire même de lésions osseuses (fracture vicieusement consolidée ou pseudarlhose).

Pronostic. — Le pronostic est donc en rapport non seulement avec le nombre des muscles ou des tendons intéressés, mais encore avec l'étendue du bloc cicatriciel quand il existe, et enfin et surtout, avec les lésions vasculaires, nerveuses et osseuses concomitantes. Ces complications, qui