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rations de l'avant-bras qu'apparaissent d'abord de la myosite et de la ténosite, puis la rétraction musculaire ou des adhérences vagino-tendineuses.
3° A L'avant-bras, on observe, d'autre part, plus fréquemment qu'ailleurs des rétractions dues à des lésions vasculaires. G est la « rétraction ischémique». Elle siège exclusivement sur les muscles de la face palmaire et constitue un syndrome clinique tout à fait spécial. Aussi lui consacrerons-nous un chapitre distinct (voir page 143).
4° La rétraction peut succéder tardivement à des lésions nerveuses, surtout à celles du médian et du cubital. Ces lésions feront l'objet d'une étude ultérieure (voir page 195).
5° Enfin, il est des attitudes figées de la main et des doigts qui simulent grossièrement les rétractions musculaires et ont été étudiées par les neurologistes sous le nom de troubles pithiatiques. En pareil cas, le corps charnu du muscle a conservé ses caractères normaux. Il n'est le siège d'aucune callosité, d'aucune induration.
Nous nous en tiendrons donc pour le moment à l'étude des lésions d'origine purement musculaire ou tendineuse.
Symptômes. — Quand la lésion est limitée à un muscle ou à un petit groupe musculaire, l'impotence fonctionnelle est restreinte. C'est un doigt, par exemple, dont l'extension est incomplète. En même temps, la palpation permet de reconnaître au niveau de lavant-bras une callosité du volume d'une noisette ou d'une noix.
Bien autrement graves sont les impotences fonctionnelles résultant de suppurations diffuses de Tavant-bras. A la suite de phlegmons profonds de ce segment de membre, on peut observer des cas où la main est fixée sans ébauche possible ni de mouvements actifs ni de mouvements passifs. La palpation de l'avant-bras ne permet de distinguer aucun corps musculaire, mais on a la sensation d'un bloc ligneux réunissant la peau au squelette. L'examen biopsique confirme d'ailleurs ces données et l'incision exploratrice montre une gangue fibreuse dans laquelle sont englobés non seulement les muscles et les tendons, mais encore les vaisseaux et les nerfs.
Entre ces deux cas extrêmes, on observe, en clinique, tous les cas intermédiaires de gravité moyenne.
Traitement. — Dans les rétractions limitées à un muscle ou à un petit groupe musculaire, un traitement économique est efficace. La libération du muscle suivie d'une mobilisation précoce est suffisante pour assurer la guérison. La technique opératoire est la suivante : incision au niveau du nodule cicatriciel musculaire. Par quelques mouvements imprimés au doigt ou à la main, on s'assure exactement de l'adhérence des corps musculaires au squelette et on libère à ce niveau le périoste à la rugine. On peut, si on le juge à propos, engainer le nodule musculaire dans une membrane résorbable ou dans un fragment de tissu cellulo-adipeux. On
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obtient par ce procédé des muscles digastriques susceptibles d'un allongement ultérieur et dune contraction efficace.
Dans les rétractions plus étendues, la conduite opératoire est celle que nous avons décrite au chapitre précédent. Le premier temps opératoire comprend la résection de tout le bloc cicatriciel, y compris la cicatrice tégumentaire. Ceci fait, on se trouve en présence d'une perte de substance musculo-tendineuse opératoire que Ton traite comme les pertes de substance musculo-tendineuse accidentelles (voir page 140).
Enfin, dans les cas de gravité extrême, le seul traitement que réclament les malades est l'amputation antibrachiale. Nous avons eu, au centre d'appareillage de Nancy, l'occasion d'observer plusieurs de ces mutilés pour lesquels l'amputation, suivie du port d'un appareil prothétique avec manche porte-outil, a paru préférable à la conservation d'une main douloureuse et complètement inerte.
RÉTRACTION MUSCULAIRE ISCHÉMIQUE
La rétraction musculaire ischémique est un syndrome que l'on observe presque exclusivement au membre supérieur. Il y est essentiellement caractérisé :
1° Par un raccourcissement permanent et définitif des muscles fléchisseurs et pronateurs de la main et des doigts ;
2° Par la limitation de la rétraction à la face palmaire de V avant-bras sans aucune participation des groupes musculaires de la face dorsale et des autres groupes musculaires de l'organisme.
Etiologie . — 1° Age. — La rétraction musculaire ischémique est une affection de l'enfance. Toutefois, elle s'observe aussi à l'âge adulte, et d'assez nombreux cas de rétraction ischémique ont été la conséquence des traumatismes de guerre. Les statistiques montrent que sur cent observations de rétraction ischémique, quatre-vingt-cinq concernent les enfants et quinze les adultes.
2° Causes. — La cause essentielle de la rétraction ischémique est, par définition, l'interruption partielle de la circulation artérielle, l'anémie incomplète du membre supérieur. Interrompez complètement la circulation au niveau d'un membre, la gangrène se produit. Si, au contraire, la circulation artérielle n'est que partiellement entravée, les fibres musculaires sont privées d'oxygène, la substance contractile se coagule et à ces phénomènes de myosite aiguë succède la transformation scléreuse des muscles.
En fait, la cause habituelle de la rétraction ischémique, celle que l'on rencontre dans 79 pour 100 des cas, c'est la constriction du membre supérieur dans un appareil trop serré. Tous les appareils sont également vulnérants dès lors que leur striction est exagérée. Tels : les appareils plâtrés, les gouttières ou les attelles, les liens ou les garrots.
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CIlIIiL'IiGIE HEPAIiATJtlCE ET ORTIIOPEDK >LE
Toutefois la rétraction ischémique peut succéder à une lésion vasculaire sans qu'il y ait eu application d'aucun appareil ou bandage. Une rupture de l'artère numérale, sa compression par un hématome, une ligature du vaisseau, une embolie artérielle, en interrompant incomplètement la circulation au niveau du membre supérieur, aboutissent à la rétraction des muscles fléchisseurs de lavant-bras.
Anatomie pathologique. — Les muscles lésés dans la rétraction
ischémique sont, d'une part, les muscles fléchisseurs : le fléchisseur commun profond des doigts, le long fléchisseur du pouce ; d'autre part, les muscles pronateurs : le rond et le carré pronateur.
Les muscles suivants sont intéressés d'une façon inconstante : le long fléchisseur commun superficiel des doigts, les palmaires, le cubital antérieur.
La sclérose peut envahir en totalité le corps charnu des muscles, mais le plus souvent elle est limitée. La transformation fibreuse des muscles 5 procède par îlots ou par traînées. Au-dessus et au-dessous des zones de sclérose adhérentes au squelette, les fibres musculaires rouges ont conservé leurs caractères normaux (voir schéma 121).
Les muscles sont donc d'habitude transformés en muscles di ou trigastriques avec des ventres bien vivants.
A ces lésions musculaires essentielles peuvent
, . s'ajouter des lésions vasculaires et nerveuses,
rig. 121. — Rétraction mus- . ° .
culaire ischémique. Sché- Les nerls médian ou cubital peuvent être enser-
ma. —Zones de sclérose au r£s dans la gangue fibreuse résultant de la trans-
niveau des muscles de la ° °
face palmaire de l'avant- formation scléreuse des muscles. Tardivement, ras" l'examen histologique peut même y révéler des
lésions de dégénérescence. Mais ces lésions nerveuses, quand elles existent, ne sont que la conséquence et non la cause de la rétraction musculaire ischémique.
Symptômes.
A. — Signes prémonitoires. — Les symptômes que l'on observe dans les rétractions ischémiques consécutives à l'application d'appareils trop serrés surviennent généralement dans les premières heures et précèdent l'apparition de la rétraction proprement dite. Il est fort important de les connaître ; car, si, dès leur apparition, on fait cesser la constriction, on évite au malade les phénomènes graves de la rétraction ultérieure. Ces
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RÉTRACTION MUSCULAIRE ISCHEMIQUE
symptômes sont : 1° la douleur ; 2° le gonflement ; 3° la cyanose de la main.
La douleur peut aller depuis la simple sensation de fourmillement jusqu'aux douleurs atroces qui nécessitent la levée immédiate de l'agent de constriction.
Elle peut faire complètement défaut, et ce sont là les cas les plus graves, car le malade qui ne souffre pas ne songe pas à se soumettre à un nouvel examen médical.
Le début de l'affection est donc le plus souvent brusque, plus rarement insidieux. Dans ce dernier cas, on ne s'aperçoit de la rétraction qu'à la levée de l'appareil, alors que la griffe est déjà constituée.
B. — Signes essentiels. — La rétraction des muscles fléchisseurs à l'avant-bras aboutit, en effet, à l'apparition d'une griffe dite ischémique (fîg. 122), caractérisée essentiellement par la flexion de la main sur l'avant-bras, la flexion des phalangines et des phalangettes. Les premières phalanges, au contraire, restent dans l'extension, car ce sont les muscles interosseux et lombricaux qui régissent leur flexion . La flexion des doigts est plus ou moins accentuée, suivant les cas; souvent leur pulpe arrive au contact des téguments de la paume, parfois même les ongles pénètrent dans la peau de la région palmaire.
Est-il possible de modifier l'attitude de griffe?
Oui,dansune certaine mesure. Si on
fléchit fortement le poignet du patient, la griffe diminue, les doigts s'étendent légèrement (schéma 123).
Si, au contraire, on place le poignet dans Fig. 123. - Rétraction ischémique l'extension, à plus forte raison dans l'hyperdes doigts. A, le poignet est . * •«•
étendu; B, le poignet est fléchi, extension, la griffe s'exagère.
Le malade est lui-même absolument incapable de mouvoir activement ses doigts et de les étendre. La mobilisation passive, exécutée par le chirurgien, n'est guère plus efficace. Cherche-t-on à obtenir l'extension des doigts par des manœuvres de force? On ne peut y parvenir; on a la sensation d'un obstacle
c. r. o. — 10. [B1NET]
Fig. 122. — Griffe ischémique.
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mécanique opposant aux mouvements d'extension une résistance invincible. Et, si l'on insiste, le malade accuse une vive douleur au niveau de la face antérieure de lavant-bras et parfois aussi du poignet.
Les muscles pronateurs participant, comme nous l'avons vu, à la rétraction, l'avant-bras est immobilisé en pronation complète ou presque complète.
C. — Signes adventices. — 1° Troubles trophiques . — Les troubles trophiques atteignent la peau et les muscles. Les lividités, l'aspect violacé et même luisant des téguments (glossij skin des auteurs anglais), sont presque la règle dans la rétraction ischémique. Des escarres apparaissent souvent sur l'avant-bras aux points d'application de l'appareil ; d'autres, à la face dorsale des doigts ; et les germes microbiens qui pullulent à la surface de ces ulcères atones vont en infectant les muscles, aggraver encore la myosite ischémique.
Au niveau des muscles de l'avant-bras, l'atrophie est également fréquente et rapide. Des zones musculaires atrophiées, aplaties, contrastent avec les zones scléreuses, indurées, perceptibles à la palpation.
2° Troubles de sensibilité. — La sensibilité de la main et des doigts est très souvent diminuée au cours de la rétraction ischémique.
8° Troubles des réactions électriques. — Par contre, les réactions électriques sont le plus souvent normales ou peu modifiées. Quand les nerfs sont intéressés, on peut voir apparaître la réaction de dégénérescence, mais celle-ci, inconstante, est l'indice d'une complication.
Diagnostic. — Le diagnostic de la rétraction ischémique est en général facile, si l'on a bien présente à l'esprit la triade symptomatique de cette affection, à savoir :
1° Flexion permanente des doigts dans la paume de la main ;
2" Extension des doigts, même provoquée, impossible tant que la main n'est pas très fortement fléchie sur l'avant-bras ;
3° Extension plus facile dès que la main est placée en flexion sur l'avant-bras.
La constatation de ces signes objectifs chez un malade ayant subi antérieurement un traumatisme du membre supérieur, a}rant eu ce membre emprisonné dans un appareil, doit faire porter d'emblée le diagnostic de rétraction ischémique.
Nous avons cherché, au cours de cette étude, à dégager les caractères essentiels de la rétraction ischémique dans son type le plus pur et à la différencier des rétractions étudiées au chapitre précédent et résultant soit d'une lésion directe du muscle, soit d'une lésion inflammatoire de l'avantbras.
Cette différenciation présente, au point de vue thérapeutique, comme nous allons le voir, une certaine importance.
