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contre la rétraction des muscles pronateurs. Pierre Roland a imaginé un appareil très simple destiné à ramener progressivement la main en supination (fig. 126). C'est un cadre métallique fixé sur l'avant-bras et le coude par un collier plâtré moulé. Deux bandes d'adhésif sont placées à la face palmaire et à la face dorsale de l'avant-bras et de la main et sont reliées à l'extrémité du cadre chacune parun ressort. Sous l'influence delatraction de ces ressorts, la main tend à se placer dans une position parallèle à celle du cadre, c'est-à-dire en supination.

Malgré l'ingéniosité de ces appareils, le redressement lent d'une griffe ischémique est toujours d'une efficacité aléatoire et doit être poursuivi pendant une durée minima de six mois. Aussi faut-il le réserver aux seuls malades pusillanimes, à ceux qui refusent l'intervention sanglante. Encore chez les malades indociles ou inintelligents, la méthode est-elle d'avance vouée à un échec.

Traitement sanglant. — La simple libération des muscles que nous avons étudiée au chapitre précédent, à propos des rétractions limitées à un muscle ou à un petit groupe musculaire, est dans la rétraction ischémique absolument insuffisante en raison de l'étendue des lésions. .

Les seules méthodes thérapeutiques efficaces sont basées sur le fait clinique suivant, qui résume la rétraction ischémique des muscles de lavant-bras : la masse formée par le corps charnu des muscles fléchisseurs et de leurs tendons est devenue trop courte par rapport au squelette antibrachial. Par conséquent, pour rétablir l'équilibre entre la masse musculotendineuse d'une part et le squelette d'autre part, il faut ou bien allonger les tendons, ou bien raccourcir le squelette. D'où deux méthodes thérapeutiques qui se disputent la faveur des chirurgiens.

1° L'allongement des tendons ;

2° La résection diaphysaire du radius et du cubitus.

Allongement tendineux. — L'allongament des tendons n'est d'une exécution réellement pratique que lorsque le nombre de muscles intéressés parla rétraction est relativement restreint.

Si la rétraction porte sur tous les muscles de la face

palmaire de l'avant-bras, Fig. 127. — Allongements tendineux ou ténopîastie. on est conduit par cette

méthode à des interventions extrêmement laborieuses et la longueur de l'opération fait courir à la plaie des risques sérieux d'infection et de désunion.

Il ne suffit pas d'ailleurs d'agir sur les tendons fléchisseurs de la main et des doigts, il faut encore allonger le tendon du rond pronateur et, de

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plus, désinsérer le muscle carré pronateur au cas où l'appareil que nous avons décrit précédemment n'a pas permis déplacer le membre en supination complète.

L'allongement tendineux ou ténoplastie peut être obtenu soit par simple dédoublement des tendons (fig. 127), soit mieux par manchonnage au moyen du fascia lata, suivant la technique figurée plus haut (fig. 120).

Résection diaphysaire du radius et du cubitus. — Dans la plupart des cas de rétraction ischémique, le raccourcissement du squelette de l'avant-bras permet, plus simplement et plus rapidement que rallongement tendineux, de rétablir l'harmonie entre la masse musculo-tendineuse d'une part et le squelette d'autre part.

Les objections formulées au sujet de cette résection diaphysaire de l'avant-bras sont faciles à réfuter. Le raccourcissement du membre qu'elle entraîne, raccourcissement de quelques centimètres, ne nuit pas sérieusement à l'esthétique et ne diminue pas sensiblement la capacité de travail du sujet. Les muscles extenseurs des doigts et de la main devenus trop longs du fait de l'opération s'adaptent très vite, grâce à leur élasticité, à la nouvelle dimension du squelette. La double résection diaphysaire expose à un accident grave, la pseudarthrose de l'avant-bras. Mais celle-ci est la conséquence d'une technique opératoire défectueuse ou d'une immobilisation post-opératoire insuffisante. Elle doit être imputéeau chirurgien , et non à la méthode. J'en dirai autant de la synostose radio-cubitale. Avec une technique correcte, ces accidents sont évités à coup sûr, et nous ne les avons, pour notre part, jamais observés.

La résection diaphysaire du radius et du cubitus est donc, à notre sens, l'opération la plus efficace à opposer à la rétraction ischémique du membre supérieur, sous les réserves suivantes :

1° L'examen radiologique préalable doit indiquer l'intégrité du squelette antibrachial. Car, s'il existe, en même temps qu'une rétraction musculaire, une fracture vicieusement consolidée ou non consolidée, il est nécessaire de remédier par un temps opératoire spécial à ce vice de consolidation.

2° L'examen électrique préalable des muscles ne doit pas indiquer de réaction de dégénérescence. Celle-ci, en effet, est l'indice de lésions nerveuses graves surajoutées, et ces cas doivent être tenus pour incurables. Quand les réactions électriques ne sont que légèrement modifiées, l'exploration chirurgicale et la libération des nerfs médian et cubital serale complément indispensable de la résection osseuse.

3° Pour lutter contre la suppression des mouvements de supination, les tentatives de redressement lent orthopédique sont le plus souvent insuffisantes. Aussi faut-il joindre à la résection du squelette antibrachial la désinsertion des muscles pronateurs et même la désinsertion du ligament interosseux.

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Technique opératoire. — L'opération sera donc conduite de la manière suivante :

1° Sur la face externe du radius, incision de 13 centimètres environ, partant de l'apophyse styloïde du radius. On écarte en avant les tendons fléchisseurs et l'artère radiale, en arrière le long supinateur.

2° Un aide essaye de mettre l'avanl-bras en supination. Ces tentatives sont habituellement infructueuses. On désinsère alors au bistouri et à la rugine les attaches du carré pronateur au radius. Au besoin, on détache du ligament interosseux la face profonde du muscle. Puis on désinsère les attaches du rond pronateur au radius. L'aide renouvelle ses tentatives et cherche de nouveau à obtenir la supination de l'avant-bras. Souvent le ligament interosseux s'y oppose. Il faut alors, en rasant le bord interne du radius avec la pointe du bistouri, sectionner les attaches du ligament interosseux jusqu'à ce que Ton ait obtenu la supination complète de l'avantbras.

3° Section du radius à la scie de Gigli immédiatement au-dessus de l'épiphyse radiale inférieure. Il est très important de faire une résection basse du radius et du cubitus, au-dessous des attaches musculaires de l'avantbras. Aussi le premier trait de section doit-il passer à l'union de l'épiphyse et de la diaphyse, et chez l'enfant à un centimètre au-dessus du cartilage épiphysaire.

4° Incision de 13 centimètres ou davantage sur la face interne du cubitus, partant également de l'apophyse styloïde.

Réclineren avant le cubital antérieur et tout le paquet des fléchisseurs. Section du cubitus à la scie de Gigli, au même niveau que la section du radius. Certains chirurgiens, par crainte des synostoses post-opératoires, pratiquent une résection à des étages différents sur le radius et le cubitus. C'est là une complication opératoire inutile, nuisible même. L'expérience nous a appris qu'il y a toujours avantage a faire la résection aussi basse que possible, en un point où le squelette est complètement dégagé des masses musculaires.

5° Les deux os ayant été ainsi sectionnés, on fait chevaucher les fragments supérieurs sur les fragments inférieurs, pendant qu'un aide cherche à étendre les doigts de l'opéré.

Quand l'extension complète des doigts est obtenue, il faut sectionner les fragments osseux sur toute l'étendue du chevauchement. Un trait de scie permet d'obtenir facilement cette section, en premier lieu au niveau du radius. On la répétera sur le cubitus, en ayant soin de réséquer exactement les deux os sur la même étendue. La mensuration au moyen du pied à coulisse ou la superposition sur le cubitus de la rondelle osseuse enlevée sur le radius permettront d'éviter toute erreur.

Quelques chirurgiens terminent l'opération par une suture osseuse. C'est là, encore, une précaution superflue ; une immobilisation rigoureuse du

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membre en bonne position, c'est-à-dire en supination complète, est suffisante.

Les incisions que nous avons indiquées permettent, en cas de troubles nerveux, de vérifier les troncs du médian et surtout du cubital et, au besoin, de libérer ces nerfs.

6° Suture de la peau.

Traitement post-opératoire. — Mise en place d'une attelle plâtrée palmaire partant du coude et dépassant légèrement les doigts. Une bourre de coton permet de releverles doigts en hyperextension.

L'appareil est laissé à demeure pendant le temps largement nécessaire à la consolidation osseuse, soit un mois et demi environ.

Les bains d'air chaud, des séancesd'électrisation musculaire, de mobilisation passive et surtout active viendront compléter heureusement la thérapeutique chirurgicale. Ce traitement sera poursuivi jusque ce que la main ait recouvré son fonctionnement intégral.

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