LUXATIONS ET FRACTURES ANCIENNES DES OS DU CARPE

désignée successivement par les noms de dislocation du carpe (Destot), luxation en avant ou palmaire du semi-lunaire, luxation dorsale du grand os (Pierre Delbet) (fig. 135, 136, 137;.

Dans plus de la moitié des cas, elle est associée à une fracture du scaphoïde en son milieu, le fragment supérieur de cet os restant attaché au lunaire (fig. 139).

Nous devrions une bonne fois rayer de la nomenclature chirurgicale ce terme trop vague et trop incomplet de dislocation du carpe qui n'avait sa raison d'être qu'au début de la découverte par Destot des lésions traumatiques du carpe, jusque là presque insoupçonnées.

Le premier désordre traumatique, — etle désordrecapital, — c'estque la tète du grand os est passée derrière la corne dorsale du semi-lunaire, de sorte que la face inférieure concave de ce lunaire est déshabitée. Le grand

Fig. 138. — Aspect du poignet dans un cas de luxation ancienne subtotale du carpe rétrolunaire. (Jeanne et Mouchet.)

os en se décoiffant du semi-lunaire le repousse en avant et remonte jusqu'à toucher la lèvre postérieure du radius.

Les autres os du carpe suivent en arrière le grand os, sauf le fragment supérieur du scaphoïde, si celui-ci est cassé en son milieu — ce qui est fréquent (plus de la moitié des cas).

Si la capsule dorsale du lunaire est déchirée, cet os subit un mouvement de rotation et s'énuclée de sa loge.

Les cas anciens ont un tableau clinique assez net, caractérisé par les signes suivants : augmentation du diamètre antéro-postérieur du poignet ; dos de fourchette bas situé, tabatière anatomique comblée, saillie palmaire du semi-lunaire soulevant les tendons fléchisseurs, poignet enraidi, parfois « cloué », troubles de compression nerveuse (médian et cubital, mais surtout médian) (fig. 138).

L'enraidissement est la complication ordinaire ; elle résulte d'une arthrite post traumatique qui ne cède pas toujours au massage, qui peut même être aggravée par une mobilisation intempestive ou brutale. Cette arthrite semble

c r. o. — 11 [il. MOVCHET]

162 CHim RGIE RÉP \l; iTRICE ET ORTHOPÉDIQUE

due, dans cerlains cas, à de petits arrachements osseux (entre autres des cornes du lunaire) dont la radiographie et l'expérimentation montrent la fréquence.

Il faut tenir compte, même en l'absence de complications nerveuses, de Y atrophie des muscles de la main et de l'avant-bras, atrophie réflexe qui peut remonter à la racine du membre.

La décalcification post-traumatique des os du carpe, d'ordre trophique, aggrave encore dans beaucoup de cas le pronostic.

La réduction de la capacité de travail que Ton doit reconnaître aux

blessés varie de 15,20 pour 100 dans les cas simples, à 40, 50, voire même 60 pour 100 s'il existe une complication névritique et s'il s'agit de la main droite. Il faut songer à ce fait que bien souvent, en dehors de toute lésion nerveuse, ces blessés n'ont plus assez de force dans le poignet, ni assez de flexion dans les doigts. La luxation subtotale du carpe rétrolunaire peut être considérée comme ancienne dès qu'elle a un mois d'existence. Jusqu'à cette date, on peut espérer encore la réduire; passé ce délai, il faut s'abstenir ou mieux opérer.

Certaines de ces luxations anciennes n'ont besoin d'aucun traitement. Elles n'ont pas été compli- Fig. 139. — Luxation subtotale quées de névrite ou d'ankylose et elles ont laissé du carpe rétrolunaire. (Luxa- au blessé un fonctionnement du poienet assez

tion dorsale du grand os). . « . , .

Fracture du scaphoïde avec satisfaisant pour qu on ne puisse pas espérer

déplacement en avant et en obtenir mieux par une opération. De tels faits dedans du fragment supe- r r

rieur. (Jeanne et Mouchet.) sont exceptionnels, et dans la pratique il ne faut

guère en tenir compte.

En l'absence de troubles fonctionnels sérieux, la névrite du médian constitue une indication opératoire formelle.

Aux cas anciens de luxations subtotales du carpe rétrolunaires ne sont applicables que deux traitements :

1° L'extirpation du semi-lunaire ;

2° La résection partielle ou totale du carpe.

1° Extirpation du lunaire. — C'est le traitementde choix; il sera presque toujours suffisant. S'il y a fracture du scaphoïde, il faut enlever également le fragment supérieur du scaphoïde qui adhère presque toujours au lunaire (fig. 139).

L'opération doit être pratiquée par la voie palmaire et non par la voie dorsale, irrationnelle autant que mutilante.

On peut la faire sous l'anesthésie locale à la novocaïne-adrénaline. Une incision longitudinale de six à sept centimètres est pratiquée le long du bord interne du grand palmaire et s'arrête en bas au pli inférieur du poi-

[A. MOUCHET