RAIDEURS ET ANKYLOSE DU POIGNET [ALBERT MOUCHET

Raideurs. — Les raideurs articulaires, au poignet comme ailleurs, relèvent en principe de la physiothérapie.

Les mêmes considérations, exposées par nous à l'occasion des raideurs du coude, sont applicables à celles du poignet, avec cette différence que les raideurs du poignet, d'origine traumatique, bénéficient tout particulièrement de Y opération chirurgicale.

Il s'agit, en effet, en pareil cas, soit de consolidations vicieuses de fractures de l'extrémité inférieure du radius ou plus rarement de fractures des os du carpe, isolées ou associées (fractures du scaphoïde surtout, puis fractures du semi-lunaire, du grand os), soit de déplacements non réduits des os du carpe.

[A. MOUCEET]

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Nous avons exposé dans les chapitres précédents les indications et les résultats de l'intervention chirurgicale ; nous n'y reviendrons point, mais nous ne saurions trop insister sur l'importance des soins consécutifs qui est au moins aussi grande que celle de l'opération.

Ankylose. — L'ankylose du poignet en rectitude est une ankylose favorable, qui répond aux besoins ordinaires des ouvriers.

L'ankylose en légère extension à 20 degrés est encore plus favorable, c'est celle que l'on doit chercher à obtenir lorsqu'on immobilise un poignet atteint d'une arthrite inférieuse ankylosante, gonorrhéique, par exemple, ou d'une ostéo-arthrite tuberculeuse. Légère extension à 20 degrés avec supination, telle est la meilleure position. Malheureusement le malade tend à placer instinctivement son poignet en flexion, et trop souvent, s'il vient consulter le chirurgien tardivement et si celui-ci n'y prend garde, l'ankylose se produit dans cette attitude de flexion qui est particulièrement défavorable : défavorable en soi, puisqu'elle enlève aux doigts de la force pour tenir les objets ou les outils, elle est aggravée presque toujours fâcheusement par une certaine impotence des doigts parce qu'elle résulte de soins médiocrement dirigés.

Lorsque les mouvements des doigts sont conservés, une ankylose du poignet en flexion est justiciable d'une résection du carpe.

L'incision dorso-radiale longue, sur le bord radial du tendon extenseur de l'index, permet de mener à bien cette résection. Si les gaines tendineuses ne sont pas, trop compromises, la résection peut donner de bons résultats, à condition que les soins postopératoires soient poursuivis avec patience et ténacité.

Mais, d'une façon générale, la résection du poignet n'est pas une très bonne opération et on ne doit y recourir que le moins possible.

Nous n'avons pas besoin de dire que, chez les enfants, on s'en abstiendra. Chez les adultes, on évitera la résection dans l'ankylose tuberculeuse, on ne l'emploiera qu'avec ménagements dans l'ankylose gonorrhéique.

L'ankylose traumatique, rarement complète, constitue la vraie indication de la résection du carpe, résection totale ou résection partielle. Le plus souvent la résection partielle suffit : ablation du semi-lunaire et du fragment supérieur du scaphoïde, ablation de la première rangée du carpe, ablation de scaphoïdes, de semi-lunaires, de trapèzes fracturés ou déplacés, etc. L'étendue de la résection varie suivant la nature de la lésion traumatique ; elle est indiquée par l'examen radiographique.

Nous ne croyons pas qu'il y ait lieu de compléter la résection par l'interposition de tendons ou de lambeaux cellulo-graisseux; le meilleur moyen d'empêcher la réankylose postopératoire est de mobiliser précocement le poignet réséqué. On obtient plus rapidement et plus sûrement le même résultat qu'avec ces procédés opératoires un peu compliqués.

[A. MOUCHET

CIIIRURdlE RÉPARATRICE ET ORTIIOPEDK >l E

PSEUDARTHROSES DES METACARPIENS ET DES PHALANGES

A. — MÉTACARPIENS [ALBERT M0UC1IET]

Les pseudarthroses des métacarpiens sont rares dans la vie civile, elles ne s'observent guère qu'à la suite des blessures par armes à feu. surtout par éclats d'obus qui causent une perte de substance plus ou moins étendue d'un ou de plusieurs métacarpiens.

Dans les fractures fermées ordinaires, il y a parfois pseudarthrose lorsque

Fig. 140. — Fracture du 3e métacarpien droit avec perte de substance, immobilité du médius en flexion. (Collection Desfosses.)

les fragments chevauchent fortement l'un sur l'autre et restent séparés par du tissu musculaire ou aponévrotique. Mais alors la pseudarthrose est fibreuse, serrée, et s'il ne s'agit pas du pouce, les métacarpiens voisins restant intacts, la gêne qui en résulte pour le blessé est assez minime. L'opération n'est pas indiquée.

Elle peut l'être, au contraire, pour les consolidations vicieuses, si fréquentes dans ces fractures fermées — gros cal causé par un chevauchement persistant et comprimant les muscles, les tendons, les filets nerveux

[A. MODCHET]

PSEUDARTHROSES DES MÉTACARPIENS ET DES PHALANGES 167

de la paume de la main; ou saillies aiguës de certaines fractures obliques embrochant les tendons extenseurs sur le dos de la main. Ces cals vicieux

Fig. 141. — Fracture des 2e, 3e, 4e, 5e métacarpiens gauches. Raideur très prononcée du poignet et des 4 derniers doigts. (Collection Desfosses.)

ont besoin d'être abrasés et le foyer de fracture bénéficiera souvent d'une ostéosynthèse (vis, agrafe, etc.).

Dans les fractures métacarpiennes par plaies de guerre, la pseudarthrose

Fig. 142. — Perte de substance du carpe et du 5e métacarpien à gauche. Poignet très enraidi. Auriculaire impotent. (Collection Desfosses.)

est très fréquente, elle résulte avant tout de la perte de substance osseuse causée par le projectile, et qui ne permet pas aux deux bouts du métacarpien de se rapprocher pour se souder l'un à l'autre. Exceptionnellement, si la perte de substance est insignifiante, la pseudarthrose est causée par l'infection du foyer de fracture amenant la nécrose des bouts osseux et l'arrêt de tout processus d'ostéogénèse.

[A. MOUCHET

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La radiographie, pratiquée à plusieurs reprises, permet d'affirmer l'existence d'une pseudarthrose et d'écarter l'hypothèse d'un simple retard de consolidation : les contours des fragments doivent être francs, nets, s il s'agit de pseudarthrose vraie, définitive. Lorsqu'il existe un vague flou autour des fragments, une'teinte grisâtre estompant les contours de l'os, on peut s'attendre à une régénération osseuse annonçant le début d'un cal périphérique ; il n'y a que retard de consolidation.

Les pseudarthroses métacarpiennes, observées en chirurgie de guerre,

atteignent très souvent plusieurs métacarpiens à la fois. Au lieu de siéger en pleine diaphyse, elles occupent souvent toute une extrémité articulaire, la phalangienne ou la carpienne (pseudarthroses articulaires).

Fig. 143. — Disparition presque complète du premier métacarpien. Pouce ballant.

(Collection Desfosses.)

Au pouce, la pseudarthrose métacarpienne est — cela se conçoit — beaucoup plus gênante qu'aux autres doigts, surtout si la perte de substance a été considérable.

Le gros facteur de gravité de ces pseudarthroses de guerre, c'est la complexité des lésions qui les accompagnent, blessures des parties molles suivies de grandes cicatrices fibreuses adhérentes, blessures des tendons plus ou moins détruits, sectionnés ou même arrachés ou emportés sur une grande étendue qui laissent des doigts déformés et souvent difficilement utilisables. (Figures 140, 141, 142, 143, 144, 145.)

[À. MOVCHET]

PSEUDARTHROSES DES METACARPIENS ET DES PHALAAGES

C'est précisément cette complexité des lésions anatomiques concomitantes qui rend vaines ou décevantes les tentatives thérapeutiques. Réparer la pseudarthrose par simple avivement (qui suffit rarement) ou par greffe ostéo-périostique empruntée au tibia n'est déjà point, dans beaucoup de cas, un acte opéraloireaussisimple qu'on pourrait le croire ; mais ce n'est faire qu'une partie de la besogne nécessaire pour remettre les choses en l'état; il reste à réparer les tendons, si cela est possible, à les engainer dans du tissu graisseux, ou dans un morceau d'aponévrose du fascia lata ou dans une lame de caoutchouc mince; il reste à assouplir les articulations voisines enraidies, parfois ankylosées. Et de ces actes opératoires combinés en plein tissu scléreux les résultats ne sont pas toujours brillants, au moins en ce qui concerne l'amélioration fonctionnelle du blessé.

Dans quelques cas de ces lésions métacarpiennes de guerre, des doigts difformes et impotents ont gagné à être amputés.

Enfin il n'est pas rare de voir les lésions carpiennes compliquer ces blessures de la main, et lorsque le blessé n'a point reçu des soins précoces et bien dirigés, l'ankylose du poignet vient encore aggraver l'impotence des doigts.

On voit que la pseudarthrose des métacarpiens perd souvent beaucoup de sa valeur au milieu des lésions complexes qui l'accompagnent ; en pareil cas, le traitement opératoire ne présente guère d'indications.

Il peut être avantageusement remplacé chez quelques sujets par le port d'une mitaine en cuir qui constitue un traitement palliatif fort efficace. (Fig. 144.)