RAIDEURS DES DOIGTS [ALBERT MOUCHET

Les raideurs des doigts peuvent être d'origine extra-articulaire ou d'origine articulaire ; elles peuvent avoir les deux origines à la fois.

I. ORIGINE EXTRA-ARTICULAIRE. — A. — D'origine extra-articulaire, les raideurs sont dues à des lésions cicatricielles intéressant les téguments et, pour une part plus ou moins importante, les tissus sous-jacents, aponévroses, gaines tendineuses et tendons. C'est le cas des cicatrices difformes succédant à des plaies infectées mal soignées ou à des brûlures.

Le traitement consiste dans l'excision large de la zone cicatricielle, suivie — pour combler la perte de substance — d'une autoplastie par la méthode italienne à, l'aide d'un lambeau emprunté au thorax ou à l'hypochondre.

Le pédicule est sectionné au bout d'une dizaine de jours et le lambeau dégraissé est suturé sur le bord libre.

B. — Une autre rétraction des doigts, surtout de l'annulaire et de l'auriculaire, exceptionnellement du pouce, est due à cette sclérose avec épaississement fibreux

de l'aponévrose palmaire et de ses brides digitales, ainsi que de la face profonde du derme qu'on dénomme rétraction de V aponévrose palmaire ou maladie de Dupuytren et qu'on voit apparaître, sans en connaître la cause, chez les hommes adultes, plutôt chez les travailleurs (fig. 146).

Deux procédés thérapeutiques sont recommandables en pareil cas :

1° Paul Berger résèque la peau au niveau de toute la zone aponévrotique épaissie et ne se contente pas d'exciser largement celle-ci ; il recouvre la surface cruentée d'un lambeau à l'italienne emprunté à la peau de Tabdo-

[A. MOUCHET

Fig. 146. — Rétraction de l'aponévrose palmaire.

men. Ce lambeau est suturé immédiatement à la main, sauf au niveau de son pédicule qui est sectionné entre le douzième et le quinzième jour. A ce moment, on dégraisse le lambeau et on achève de le suturer. Parfois quelques retouches ultérieures sont nécessaires, surtout au niveau des doigts.

L'inconvénient de ce procédé est de laisser une paume de main à la fois épaisse et fragile, gênant la préhension et risquantdes'excorier, nécessitant pour le travail le port d'un gant de peau ou même de cuir.

Le procédé de Routier, tout aussi radical, est plus simple et plus efficace, et nous n'hésitons pas à lui donner la préférence.

2° Routier dissèque la peau de la paume de la main en réséquant le fibrome et toute ou presque toute l'aponévrose et en appliquant simplement et sans sutures la peau disséquée sur les parties cruentées. Donc trois temps successifs dans l'opération: 1° dissection soigneuse de la peau ; 2° résection de tous les épaississements fibreux ; 3" pansement à plat ; la plaie cicatrise par seconde intention. Les résultats sont très satisfaisants, bien qu'on soit obligé parfois de trouer la peau pendant sa dissection.

Dans des cas anciens, chez des sujets artérioscléreux ou diabétiques, on a vu des accidents de gangrène subvenir après le redressement du doigt ; il vaut mieux alors, si le doigt est très rétracté et très gênant, se résoudre à l'amputer.

C — Les raideurs des doigts qui ne sont pas d'origine articulaire sont dues le plus souvent à une lésion tendineuse (lésion de la gaine, synovite rhumatismale ou synovite suppuréeàla suite des plaies infectées, blessures des tendons, etc.).

Mais il faut savoir que les deux ordres des lésions, tendineuses et articulaires, peuvent être associés. Ils le sont assez fréquemment dans la vie civile, lors des écrasements de la main par accidents du travail ; ils le sont couramment en chirurgie de guerre.

La réparation des tendons ruptures ou exfoliés peut être indiquée en pareil cas, et si la perte de substance est trop étendue et la suture impossible, la ténoplastie doit être tentée avec un tendon de veau mort-né, par exemple (greffe recommandée par Sencert). Mais on doit reconnaître que la complexité même deslésions ne permet pas souvent — après la cicatrisation — une opération réparatrice aussi efficace qu'on le souhaiterait.

La ténotomie d'un tendon fléchisseur rétracté peut être avantageusement pratiquée dans certains cas.

II. ORIGINE ARTICULAIRE. — Les raideurs des doigts d'origine articulaire s'observent dans deux conditions différentes : 1° à la suite d'une altération pathologique de l'article, traumatique (fractures à trait articulaire, plaies infectées, panaris osseux) ou inflammatoire (rhumatismale, blennorragique) ; 2° dans une articulation saine soumise à une immobilisation mal comprise.

[A. MOU C H ET

RAIDEURS DES DOIGTS i7S

Chez l'adulte plus que chez l'enfant, et chez le vieillard plus que chez l'adulte, la prédisposition à la raideur est très grande pour de petites jointures serrées comme celles des doigts.

On sait avec quelle rapidité s'enraidissent souvent les doigts chez les sujets qui portent un appareil immobilisateur du poignet lorsque cet appareil descend trop bas sur la main. Le simple port d'une écharpe fixant la main contre le tronc a causé bien des raideurs rebelles des doigts ; que d'infirmes n'a-t-on pas vus parmi les écharpés de la guerre !

Les petites raideurs peuvent être facilement assouplies par les bains chauds, par le massage doux, par la mécanothérapie graduée, et bien mieux encore par une mobilisation active exercée par le malade lui même.

Les grandes raideurs, qu'elles soient dues à des raideurs articulaires proprement dites ou à des adhérences tendineuses péri- articulaires, nécessitent une mobilisation brusque qui sera effectuée parle chirurgien avec ou sans anesthésie. Aux doigts, l'anesthésie est moins souvent indispensable qu'en d'autres régions. En redressant brusquement un ou deux doigts fléchis, on sent des craquements dus à la rupture des adhérences qui fixaient à sa gaine le tendon fléchisseur. Une fois la douleur du début passée, il est remarquable devoir combien sont indolents les mouvements imprimés aux doigts quelques minutes plus tard. La douleur a été violente, mais passagère.

Il faut que le malade surmonte la réaction inflammatoire, généralement légère, qui résulte de cette mobilisation brusque de ses doigts. Il doit, le plus tôt possible, les mobiliser doucement. Rien ne vaut, à cet égard, la mobilisation active pratiquée par le sujet lui-même. C'est au chirurgien à lui apprendre à manipuler à tout instant de la journée ses doigts qui viennent d'être déraidis, à les exercer soit activement en roulant une bande dans sa main, soit passivement en les maintenant en flexion un à un pendant plusieurs minutes. C'est la meilleure mobilisation, de beaucoup préférable à la mécanothérapie, pourvu que le malade applique à ces exercices toute l'attention et toute la bonne volonté dont il est capable.

Aussitôt que l'assouplissement des doigts est obtenu, la reprise du travail est le meilleur des traitements.

Dans le cas où la réaction inflammatoire qui suit le déraidissement brusque est trop intense, on immobilisera les doigts pendant quelques jours, on les soumettra à la balnéation chaude, et on aura recours au besoin à de petits appareils à traction élastique, faciles.à improviser avec du leucoplaste et une anse de caoutchouc.

[A. M OU CH ET