FORMES CLINIQUES DES LÉSIONS DU PLEXUS BRACHIAL
Lorsque le projectile vient frapper le cou au-dessus de la clavicule, près de la colonne cervicale, nous assistons à la création d'un syndrome radiculaire, l'écartement des racines à ce niveau rendant possible la blessure d'une seule racine ou d'un petit nombre de racines, nombre d'autant plus restreint que la plaie est plus voisine delà colonne vertébrale.
Lorsque le projectile pénètre au contraire dans la région axillaire ou bien affecte un de ces trajets obliques, compliqués, allant du cou vers le thorax ou vice-versa, un grand nombre de troncs nerveux peuvent être lésés et on se trouve dès lors en présence d'aspects cliniques très variés qui échappent à toute description d'ensemble. Nous nous attacherons surtout à l'étude des formes bien déterminées et fréquemment rencontrées.
La paralysie radiculaire supérieure (type Duchenne Erb, C 5 C 6) correspondant à une lésion haute du plexus est une des mieux définies. Elle se caractérise par une paralysie avec atrophie et troubles des réactions électriques des muscles deltoïde, biceps brachial, brachial antérieur et long supinateur, entraînant l'impossibilité d'élever le bras, de le porter en abduction, et l'incapacité absolue de fléchir le coude, les deux principaux fléchisseurs de l'avant-bras étant frappés d'impotence. Ce fait contraste avec la
[ J/«" A THANA SSIO-BEXISTY]
conservation parfaite (du moins en apparence) des mouvements de la main et des doigts.
Dans les lésions graves, d'ancienne date, on observe une atrophie considérable du moignon de l'épaule et de la loge antérieure du bras.
Parallèlement à ces troubles on constate par l'examen clinique une parésie ou une paralysie avec atrophie des muscles : grand pectoral (adducteur du bras) sous-scapulaire (rotateur en dedans du bras) sus eisous-
Fig. 156. — Distribution sensitive radiculaire du membre supérieur face ventrale, à gauche ; face dordroite).
épineux (rotateurs en dehors), voire même des muscles grand rond, grand dentelé, rhomboïde et angulaire de V omoplate. Dans ces conditions non seulement les fosses sus et sous-épineuses sont aplaties, décharnées, mais la fixation scapulo-humérale est compromise, d'où un détachement plus ou moins prononcé de l'omoplate, pouvant aller jusqu'à un décollement complet lorsqu'on porte passivement le bras du blessé en avant. Enfin, l'atteinte du grand dorsal se traduit par une difficulté plus ou moins grande de porter la main du bras lésé en arrière, sur la région fessière du côté sain.
[M"" A THAlXASSlO-BENlSTY]
Les troubles sensitifs affectent une distribution radiculaire et occupent une bande verticale le long du bord externe du bras, de l'avant-bras et de la main dans le territoire des racines C 5 C6(fig. 156;.
Ils consistent tantôt en bypoesthésie, tantôt en paresthésies (picottements, brûlures) irradiant au niveau du pouce et de l'index.
Le réflexe stylo-radial est aboli, le réflexe de V omoplate n'amène plus la contraction du deltoïde, dessus et sous-épineux, et souvent la contraction du grand pectoral fait aussi défaut.
Comme la majorité des lésions plexuelles, cette variété de paralysie a une tendance vers l'amélioration avec diminution ou disparition des troubles moteurs et sensitifs. Ce fait tient à la prédominance des lésions compressives sur les lésions graves par section ou écrasement.
Les fléchisseurs de l'avant-bras se restaurent généralement avant le deltoïde et les autres muscles de l'épaule. Au début de cette régénération, le blessé pour fléchir l'avant-bras élève fortement l'épaule dont il raidit tous les muscles, et s'inclinant vers le côté sain il soulève son bras passivement avec son thorax pour suppléer à l'action du deltoïde qui fait défaut. Ensuite l'avant-bras et la main rampent le long du tronc, et lorsque la flexion du coude est à son maximum, la main se trouve à la hauteur de l'épaule saine, mais ne peut pas venir toucher lépaule de son côté.
Au cours de la réparation motrice on constate parfois des mouvements involontaires d'abduction et d'adduction du pouce, de pronation et de supination de l'avant-bras, etc., qui s'expliquent par ce fait que la racine C G innerve en partie aussi les muscles court supinateur, rond pronateur, grand palmaire, radiaux, et les muscles propres du pouce dont un examen minutieux permet de déceler la faiblesse.
Paralysie radiculaire inférieure.
(Racines C 8 D 1 ou tronc primaire inférieur).
Beaucoup plus fréquente que la forme clinique précédente, la paralysie des racines C 8 et D 1 réalise schématiquement le syndrome de la paralysie associée des nerfs médian et cubital.
Il en résulte une paralysie totale avec atrophie de tousles musclesfléchisseurs des doigts et des petits muscles de la main (thénariens, hypothénariens, interosseux). La main est décharnée, les masses musculaires des éminences thénar et hypothénar sont aplaties, le premier espace interosseux dorsal très creusé, les doigts légèrement écartes, le pouce sur le même plan que les autres doigts, d'où l'aspect de main de singe.
Lorsque les racines C8 et D 1 ont été touchées près de leur émergence, les muscles fléchisseurs du carpe, à l'exception du cubital antérieur, sont respectés, dès lors le blessé peut plierle poignet.
Le rond pronateur innervé parles racines C6 C 7 conserve également ses fonctions.
[Mm* ATEANASSlO-BENlSTrs
Cil lia RG1E REPARATRICE ET ORTIIOPEDK H E
Les troubles sensitifs occupent clans ces cas une bande longeant le côté interne du bras, de l'avant-bras et de la main (fig. 156).
Mais fréquemment, le projectile a effectué un trajet plus oblique, plus
Fig. 157. — Lésion associée des nerfs médian et cubital par blessure de la région axillaire. Paralysie des petits muscles de la main ; parésie des fléchisseurs des doigts.
Fig. 158. — Paralysie radiculaire inférieure incomplète par blessure de la région cervicale. Les troubles moteurs prédominent sur les petits muscles de la main.
capricieux et a lésé en même temps que le tronc secondaire inférieur la racine externe du médian : il en résulte une paralysie complète de tous les
Fig. 159 et 160. — Paralysie radiculaire inférieure incomplète par blessure de l'aisselle. Le muscle fléchisseur sublime est très touché.
muscles tributaires du médian et du cubital. La main très atrophiée, avec les doigts écartés, se trouve en légère extension sur le poignet et inclinée
Fig. 161. — Paralysie combinée des nerfs médian et cubital.
Fig. 162. — Paralysie radiculaire inférieure incomplète. Lésion vasculaire associée.
sur son bord radial, le pouce en abduction et sur le même plan que les autres doigts (main de singe), ceux-ci ayant leur première phalange, en ex-
[.!/■" A THA NA S S 10- BBNTSTY]
tension modérée sur le métacarpe, avec une flexion minime et passive des deux dernières phalanges, mais sans griffe dans les lésions graves.
C'est principalement dans cette forme qu'il faut se méfier, en examinant le malade, du jeu des suppléances fonctionnelles, consistant en des contractions et relâchements successifs des extenseurs du poignet et des doigts simulant une ébauche de flexion du carpe et des phalanges.
Plus fréquemment la lésion de ces troncs nerveux n'a pas été destructive, les paralysies qui en résultent sont partielles, incomplètes: on observe alors toute une série de déformations de la main dues au fait que la paralysie a trappe inégalement les divers muscles (fig. 157, 158, 159, 160, 161, 162).
Paralysie plexuelle moyenne.
Un troisième type bien défini et assez fréquent de lésion plexuelle est la paralysie du tronc radio circonflexe (tronc secondaire postérieur) entraînant une paralysie radiale totale (triceps compris) et une paralysie complète du deltoïde.
Il s'y associe souvent une atteinte du grand dorsal, du sous-scapulaire et du grand rond, dont les filets se détachent du tronc radiocirconflexe ou du circonflexe directement.
De ce type de paralysie on peut rapprocher la paralysie radiculaire moyenne, par blessure de la 7e racine cervicale, et dont l'aspect clinique est celui d'une paralysie radiale incomplète avec conservation du long supinateur innervé par C 6.
On peut rencontrer, mais plus rarement, d'autres types de paralysie plexuelle partielle, tels que le syndrome du tronc secondaire supérieur répondant à une paratysie du musculo-cutané et de la racine externe du médian.
Paralysies plexuelles complexes
Un très grand nombre de paralysies plexuelles n'entrent pas dans les tableaux schématiques dont nous avons parlé plus haut. Le projectile frappe au hasard plusieurs troncs nerveux, les uns grièvement, d'autres légèrement ; l'épanchement de sang consécutif à la blessure, même en l'absence d'une lésion directe des gros vaisseaux, et le bloc fibreux de cicatrisation qui se forme par la suite compriment certains autres. Il en résulte des syndromes cliniques variés qui échappent à toute description d'ensemble.
Lorsqu'on se trouve en présence d'un tel cas il est indispensable d'analyser minutieusement la motilité de chaque segment du membre, de chaque muscle en particulier, ainsi que d'explorer la sensibilité cutanée. La localisation sur un schéma (fig. 163) permet alors de se rendre compte de la hauteur de la lésion et facilite considérablement le repérage lorsqu'il s'agira d'intervenir opératoirement.
Dans toutes les formes de lésions plexuelles, on observe en même temps
[ M™ A THANASSIO- BENIS TY]
KjO
CHIRl RGIE RÉPARATRICE ET oHTHOPÉDKjl i:
que la paralysie des muscles, des altérations de leur contractilité électrique, réalisant le syndrome de la réaction de dégénérescence complète ou
LOCALISATION des LESIONS
PLEXUS BRACHIAL
Nerfs Muscles
Nerf du Trapèze
Nerfs des Muscles
Tr,
?péze
i Angulaire YRhomùoïde
r?.- \ùus et sous epmeux
. , . , "„0moplahens\6ouscia^er
Les /OH fil ex U elle \Sousscapula,resup
a vi eu
le
G?Thoraciaue
Petit Thoraciq.
Circonflexe
Grand rectoral fhtit Pectoral Deltoïde.
Médh
GfDorsal GtfRond- Sous scapu/.inP-
\MuSCulo-Cutanè\ Coraço-Orachial \Bracniel anceneur
ItRond ' Pronateur Grand Palmaire - P^tit Palmaire h'ecnisseurùubl/me FlèchisseurprotondleU Carre pronateur ÇocrtûlidiJcteurJuPbuce \Court fléchisseur» »
[Opposant " " V Lomur/cauxiet*!
! Triceps , Anconé Lonq supinateur VetZ' Radial externe Extenseur commun Extenseurpropredmdtx O „ ,, petit doigt O LongtiCou/textensdupouce O lonq adduct.du pouce O V Cuù, ta/ postérieur O
( Culital antérieur \isseurprofond3tl'r jotAénariens
\ ^'/nterosseux
BrsckMl UwM*»*
(tu'.'/ca/t
^.interne Udduckurdufbuce
zeeesoire
Fig. 163. — Schéma de Henry Meige. Localisation d'une lésion ayant déterminé une paralysie complète du tronc radio-circonflexe et du musculo-cutané, une paralysie incomplète de la racine externe du médian et une parésie des muscles sus et sous-épineux, rhomboïde, sousscapulaire, grand-pectoral, grand rond. Le trait noir représente le siège probable de la lésion. Les muscles complètement paralysés sont indiqués par le signe O, les muscles parésiés par le signe — .
partielle (abolition ou diminution de l'excitabilité faradique des muscles, diminution de leur excitabilité galvanique, avec lenteur de la secousse, égalité ou inversion de la formule polaire, prédominance de la réaction longitudinale sur l'excitation aux points moteurs, abolition de l'excitabilité faradique et galvanique des nerfs paralysés).
[M<" A THAXASSIO-UENISTY]
Paralysie totale du plexus brachial à la suite de luxation de l'épaule ou de tiraillements des racines cervicales.
Ces paralysies sont immédiates ou surviennent quelques heures après l'accident. Très souvent il s'agit d'une paralysie totale des branches terminales du plexus y compris le circonflexe ; aucun mouvement du coude, de la main et des doigts n'est possible.
On peut rencontrer dans ces cas le syndrome sympathique oculo-pupillaire de Claude Bernard-Horner constitué par la diminution de la pupille, l'énophtalmie et le rétrécissement de la fente palpébrale de l'œil correspondant. Il est dû alors, ainsi que Ta montré Mme Déjerine Klumpke à la destruction du rameau communicant fourni au ganglion cervical inférieur par la première racine dorsale, rameau qui apporte au sympathique cervical les fibres du centre médullaire cilio-spinal.
Les troubles de la sensibilité occupent la main où lanesthésie peut être totale à tous les modes, la totalité de Tavant-bras et la partie inférieure du bras, remontant plus à la face externe de ce segment qu'à sa face interne.
Lorsque le tiraillement n'a pas amené de lésion grave des racines et des nerfs, les phénomènes paralytiques disparaissent en quelques semaines; si, au contraire, les racines ont été fortement endommagées, la régénération motrice demande un an à 18 mois, plus longtemps même pour des nerfs comme le médian et le cubital qui peuvent ne jamais guérir complètement.
Troubles médullaires associés aux lésions plexuelles.
En même temps que la blessure des nerfs, il peut se produire une lésion delà moelle épinière cervicale, le plus souvent par commotion. On voit alors s'ajouter à la symptomatologie précédemment exposée des phénomènes de spasmodicité, tels que exagération des réflexes tendineux des quatre membres ou seulement de la moitié correspondante du corps, troubles de la sensibilité revêtant souvent l'allure d'un syndrome de Brown-Séquard (diminution de la sensibilité dans la moitié du corps opposée) avec souvent une dissociation syringomyélique (perte de la sensibilité douloureuse et thermique, conservation de la sensibilité tactile).
TROUBLES TROPHIQUES
Les troubles trophiques parfois très considérables qui accompagnent les lésions plexuelles sont toujours dus à une lésion plus ou moins grave des gros vaisseaux axillaires ou sous-claviers ainsi que le démontrent: a) l'examen du pouls radial (faiblesse ou absence); b) l'étude des commémoratifs (hémorragie abondante ayant nécessitél'emploi d'un garot ou d'une compression très serrée, existence d'hémorragies secondaires ; c) la recherche de la pression artérielle qui montre un abaissement considérable de la tension
[AT- A.THANASSIO-BENIST1]
IQ2
maxima, avec des oscillations de plus faible amplitude par rapport au côté sain) ; d) la vérification opératoire (existence d'un large travail de sclérose diffuse, saignant en niasse, faisant adhérer les différentes couches du tégument externe aux plans profonds).
Les troubles trophiques sont plus fréquents lorsque le projectile a frappé la région axillaire, lésant en même temps les troncs constitutifs des nerfs médian et cubital.
On peut classer sous quatre rubriques les troubles consécutifs à ces lésions associées des nerfs et des vaisseaux :
1° Troubles trophiques ; 2° Troubles vaso-moteurs ; 3° Troubles sécrétoires ; 4° Troubles sensitifs.
Les troubles trophiques peuvent intéresser tous les tissus.
La peau peut présenter des signes de dégénérescence divers, mais caractéristiques. Elle est tantôt fine, lisse, luisante, tendue, de coloration bleuâtre ou rouge violacé (glossy-skin). Elle recouvre alors des doigts à l'aspect légèrement œdémateux, à extrémité plus enflée (fig. 164). D'autres fois l'épidémie est sec, rêche, écailleux, avec un aspect ichtyosique ou squameux, sous lequel on aperçoit un tégument violacé, parfois ridé et comme rétréci. Le bout des doigts est affiné, d'aspect sclérodermique, et sous les ongles la peau remonte en un bourrelet. Au niveau de cette peau mal nourrie et mal innervée on peut observer fréquemment des ulcérations, siégeant au bout des doigts, sur le côté interne de la main, le bord radial de l'index. Quand elles siègent à l'extrémité des doigts, elles entament l'ongle et, malgré les soins apportés à les protéger et à les panser proprement, elles mettent un temps très long à guérir, laissant après elles des cicatrices rélractiles (fig. 165).
Sur le bord externe de l'index les ulcérations prennent l'aspect de crevasses abords épais, indurés et avec un fond rouge.
Plus rarement on voit s'installer une véritable gangrène des extrémités,
Fig. 164. — Main infiltrée, succulente dans un cas de lésion de l'artère axillaire, avec section complète du nerf cubital et écrasement du nerf médian. Les troubles vasomoteurs (coloration violacée, œdème), thermiques (refroidissement) et sécrétoires (absence de sudation), prédominent au niveau des trois derniers doigts.
[M"' A THANASSI0-BEN1STY]
PARALYSIES DU PLEXUS BRACHIAL iq3
localisées sur un ou plusieurs doigts, entamant la phalangette et même la phalangine et aboutissant à de véritables mutilations, comme dans ce qu'on est convenu d'appeler la maladie de Raynaud.
Les éruptions sont plus rares et revêtent l'aspect eczématiforme.
Les ongles peuvent présenter des altérations et des déformations très variées : ongles dénivelés, rapiécés, formés de deux morceaux de consistance et coloration différentes reliés par un trait irrégulier.
La chute d'un ou plusieurs ongles est fréquente, laissant à leur place
Fig. 165. — Ulcérations rebelles du bout des doigts, aj'ant entamé les ongles et ayant abouti à des cicatrices rétractées. Il s'agissait d un cas de section complète des nerfs médian et cubital, s'accompagnant d'une large destruction de l'artère humérale.
une croûte, un amas informe de tissu corné, épais, blanchâtre, sans élasticité.
Les poils croissent plus lentement.
Le tissu cellulaire sous-cutané est le siège d'une sorte d'infiltration sous-dermique, dure, élastique, rappelant le trophœdème chronique et qui donne à la main une consistance spéciale, la main semble « capitonnée ».
Les muscles peuvent être atteints d'une dégénérescence d'apparence fibreuse ou fibro-scléreuse, ils deviennent blanchâtres et ligneux. La même infiltration qui occupe le tissu cellulaire sous-cutané pénètre le muscle et le dépasse, étendant ses adhérences dans la profondeur jusqu'à l'os.
L'induration du mu>cle aboutit à la rétraction de son tendon, ainsi la dégénérescence du biceps brachial amène une ankylose du coude par rétraction tendineuse. Les fléchisseurs des doigts sont les muscles le plus souvent atteints, leur rétraction entraîne une flexion permanente des 2e et 3e phalanges, symptôme connu sous le nom de maladie de Volkmann, due comme on sait à une lésion musculaire par ischémie. Les muscles offrent à la palpation une consistance dure, ligneuse.
Les articulations et les os n'échappent pas non plus aux perturbations causées par les lésions vasculaires. Les ankyloses et les raideurs sont fréquentes, indépendamment des rétractions tendineuses, et les petits os, comme les phalanges des doigts peuvent présenter des déformations rappelant celles du rhumatisme chronique.
c. r. o. — 13. [M'* ATHANASSIO-BEAISTY]
i g ', CUIR UliGIE RÉPA RA TIUCE ET OR TII0PÉD1Q UE
En dehors des troubles trophiques, on peut observer des troubles vasomoteurs, sécréloires et sensitifs.
Les troubles vaso-moteurs sont les plus caractéristiques. La peau est rouge violacé ou bleu noirâtre. Cette coloration peut se généraliser à la main ou se localiser plutôt à un ou plusieurs doigts (index ou 3 derniers doigts), et alors elle n'en est que plus remarquable. La main et les doigts sont froids quelle que soit la température extérieure.
Les troubles sécrétoires consistent en une diminution ou abolition de la sécrétion sudorale.
Les troubles sensitifs sont plus marqués au point de vue objectif que ne le comporte l'atteinte des troncs nerveux; de plus ils ont une disposition segmentaire.
Au point de vue subjectif, on observe l'existence de douleurs d'ordre névritique, souvent généralisées à tout le bras, mais prédominant parfois sur le trajet de certains nerfs ou au niveau de certains muscles.
On peut assister également à l'éclosion de douleurs spéciales, causalgiques, occupant la paume de la main dans sa totalité ou plus particulièrement le territoire du médian ; dans ce cas la sclérose périartérielle a déterminé une irritation de la périphérie des nerfs médian ou cubital ou des deux à la fois et provoqué dès lors l'éclosion d'un syndrome douloureux causalgique.
Traitement.
En dehors des traitements physiothérapiques habituels : massage, mobilisation passive et active, galvano-faradisation, port d'un appareil prothétique, la question d'une intervention chirurgicale peut se poser. Tantôt il y aura lieu de procéder à la libération d'un tronc nerveux inclus dans un cal claviculaire ou dans une cicatrice scléreuse, tantôt il faudra suturer les nerfs qui auront été sectionnés.
Pour ce faire, une localisation exacte du siège de la lésion sur un schéma de Henry Meige (fig. 163), après examen approfondi des troubles de la motilité et de la sensibilité, sera indispensable ; on se trouvera bien de recourir aussi à l'élcctrisation directe pendant l'opération au moyen de l'appareil de Henry Meige, afin de pouvoir se retrouver dans l'intrication des troncs nerveux rendue encore plus complexe du fait du travail de cicatrisation.
Dans l'appréciation des résultats, il faudra se rappeler que les sutures des racines ou des troncs constitutifs du plexus brachial demandent un temps très long avant de manifester les premiers signes de restauration.
[M"' A /'Z/.1A ASSIO-BENISTV]
LÉSIONS DU RADIAL, DU MÉDIAN ET DU CUBITAL ig5'
[CESTAN ET DAMBRIN]
L'exposé neuro-chirurgical des lésions des nerfs radial, médian et cubital comprenant des notions thérapeutiques communes à ces trois nerfs, nous décrirons d'abord les signes permettant de reconnaître ces paralysies, pour étudier ensuite d'une manière comparative les indications thérapeutiques et les résultats opératoires.
SYMPTOMATOLOGIE
Toute lésion par blessure d'un nerf peut réaliser plusieurs syndromes :
À) Le syndrome de l'interruption physiologique totale, que cette interruption soit sous la dépendance d'une section macroscopique ou d'une névrite inflammatoire, destructive, transverse ;
B) Le syndrome de l'interruption incomplète, par compression ou hémi-section ;
C) Le syndrome de régénération.
Nous allons voir successivement comment se présentent ces syndromes, dans les lésions des nerfs radial, médian et cubital.
