CESTAN ET DAM BRIN

antibrachiaux, ce qui fera un contraste frappant avec les muscles épicondyliens conservés, et atrophie de la partie externe de l'éminence thénar ; d'autre part, troubles trophiques des doigts, raréfaction osseuse visible à la radiographie, peau sèche, lisse, sans sécrétion sudorale, avec hypotrichose et modifications des empreintes digitales, avec ongles striés, recourbés, épaissis, etc. (fig. 10(,h.

2° Interruption incomplète.

a) Chez certains blessés, ce syndrome se caractérise par une atténuation de troubles moteurs et sensitifs (hypotonie moindre des muscles paralysés, D. R. partielle, hypoesthésie cutanée de même topographie), troubles qui conservent cependant la même étendue.

b) Chez d'autres blessés, ce sont plutôt des paralysies parcellaires.

Fig. 169 — Paralysie du médian (d'après Tinel).

Avec une lésion brachiale par exemple, on peut voir que la paralysie a respecté en totalité ou en partie les muscles épitrochléens pour prédominer sur les muscles thénariens. Ici, comme pour le radial, on a voulu voir dans cette dissociation un signe d'hémi-section du médian, et cela grâce à une systématisation des fibres motrices dans le tronc nerveux, les fibres des fléchisseurs étant placées sur le bord interne et les fibres thénariennes sur la partie antérieure, d'après Marie, Meige et Gosset, les filets thénariens étant au contraire postérieurs, d'après Tinel. En réalité, la systématisation du médian est possible, mais non encore démontrée d'une manière irréfutable ; d'autre part, une compression peut fort bien déterminer cette dissociation de distribution.

c) Enfin nous devons signaler plus particulièrement le type douloureux, la causalgie deWeir Mitchell. Les troubles parétiques sont minimes, les réactions électriques souvent peu troublées, l'impotence relevant surtout de la douleur. Le blessé se présente ordinairement la main relevée, le coude fléchi, les doigts en extension, agités parfois même d'une

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sorte de spasme, effilés, la peau parfois sèche, d'autre fois couverte de sueur. Les douleurs (sensations de brûlure, de piqûre, de transfixion, etc.) sont très vives, localisées à la main, s'irradiant parfois vers le bras, augmentées par la toux, l'effort, l'émotion, le bruit, la chaleur ; les blessés entourent donc souvent leur main d'un linge mouillé pour calmer les douleurs. La sensibilité objective est troublée soit avec de rhypoesthésie, soit avec l'hyperesthésie. Le tronc du médian est très douloureux à la pression, au-dessous et au niveau de la lésion. Des troublés trophiques surviennent, résultant soit de la lésion névritique, soit de l'immobilisation déterminée par la douleur. Un état mental de dépression est souvent la conséquence de cet état névralgique qui ne s'atténue que très lentement.

3° Syndrome de régénération.

Des fourmillements au niveau de la blessure, une sensibilité du tronc du médian au-dessous de la lésion peuvent l'annoncer, et peu à peu, progressivement, par une marche centrifuge, le syndrome de section complète disparaît. Les muscles antibrachiaux sont donc les premiers à récupérer leur mobilité volontaire ; souvent l'amélioration n'atteint pas les muscles thénariens qui, de faible volume, avaient subi une atrophie régressive définitive avant que les cylindres aient pu atteindre à nouveau les points moteurs musculaires .

Un bon test de guérison est la possibilité de faire un signe d1appel de l'index par flexion rapide des phalanges, ou de gratter la table avec l'ongle, la main étant posée à plat.

C) PARALYSIE DU NERF CUBITAL

1° Interruption physiologique totale.

Dans les lésions brachiales susépitrochléennes, on observe, par la paralysie du muscle cubital postérieur et des faisceaux inférieurs du fléchisseur profond, l'impossibilité de la flexion avec adduction du poignet, de l'opposition du pouce et de l'auriculaire, de l'extension des dernières phalanges sur les premières, du rapprochement et de l'écartement des doigts, de l'adduction et de l'abduction de l'auriculaire. Le réflexe cubito-pronateur est supprimé. Les muscles paralysés présentent rapidement de la D. R. totale et leur atrophie est manifeste au niveau de l'adducteur du pouce, des interosseux et de l'éminence hypothénar <"g. 170).

Le nerf cubital est insensible à la pression ; les troubles sensitifs cutanés et trophiques des doigts ressemblent à ceux de la névrite du médian, mais ils se localisent toujours sur le cinquième doigt, et bien souvent peuvent atteindre la moitié interne de l'annulaire. Ordinairement, l'auri-

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culaire est légèrement fléchi, écarté de l'annulaire, mais les mouvements

n'en sont pas limités. Parfois, au contraire, cette llexion s'exagère, une griffe cubitale du cinquième doigt, voire même du quatrième, se forme et devient même irréductible; elle nous paraît dépendre de deux mécanismes, soit, dans les lésions antibrachiales inférieures, par contracture vraie des lléchisseurs, l'action antagoniste d'extension des dernières phalanges étant supprimée par lapa rai ysie des interosseux, soit par pseudocontracture due à une myosite dégénérative, rétractive des fléchisseurs (fig. 171).

2° Interruption incomplète.

Ce syndrome présente deux as-

Fig. 170. — Paralysie cubitale avec atrophie pects principaux, soit une atténuades interosseux (d'après Tinel). tion a^u tableau précédent, avec

R. D. partielle et sensibilité du cubital à la pression, soit paralysie parcellaire, les troubles étant au maxi-

Fig. 171. — Giifï'e cubitale d'après Tinel .

mu m au niveau de la main. On a également soutenu que ces dissociations paralytiques permettaient de préciser la systématisation des fibres du tronc

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du cubital ; pour Déjerine les fibres hypothénariennes seraient en dedans, et les fibres antibrachiales en dehors ; les fascicules des petits muscles seraient placés en avant et ceux du fléchisseur en arrière.

D) SYNDROMES D'ASSOCIATION

Nous venons de tracer d'une manière aussi brève que possible les syndromes qui permettront de reconnaître les paralysies des nerfs radial, médian, cubital.

Mais dans le cas de blessure de guerre, bien souvent, on se trouve en présence d'un tableau complexe qu'on peut ainsi classer :

1° Associations névritiques.

Le même projectile aura pu atteindre deux ou trois nerfs du bras, coexistence favorisée par certains rapports anatomiques. Par exemple, ce

Fig. 172. — Paralysie médio-cubitale (d'après Tinel).

sont les blessures de la première portion du radial qui s'accompagnent le plus souvent de paralysie, soit du médian, soit du musculo-cutané, de même que ce sont les blessures de la partie interne du bras qui créent le plus fréquemment l'association médio-cubitale. Dans le médio-cubital total, la main se présente, au boutde quelques semaines, atrophiée dans sa totalité, véritable main de singe, quelquefois avec une griffe des cinq doigts, s'associant même, dans certains cas (fig. 172), à l'hypertension du métacarpe par contracture hypertonique des extenseurs (main de prédicateur). Parfois la paralysie prédomine sur le territoire médian, parfois, au contraire, sur le territoire cubital ; on comprend, en effet, sans qu'il soit besoin d'insister,

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que toutes les combinaisons soient possibles, suivant le siège et l'intensité de la blessure.

2° Associations avec les lésions vasculaires musculaires, etc.

Nous avons décrit plus haut les syndromes névritiques considérés isolés, ou associés entre eux. Mais le tableau clinique peut, dans certains cas, se compliquer singulièrement, si la blessure a du même coup lésé les parties molles.

Les lésions de Tarière humérale, sa ligature, entraînent par exemple des troubles de stase sanguine de la main, qui devient cyanosée, d'aspect succulent ; elles favorisent la causalgie. Enfin aux lésions musculaires succèdent des myosites rétractives des fléchisseurs; des lésions de myosite infectieuse, de myosite cicatricielle, des contractures réflexes musculaires, secondaires à l'existence d'éclats d'obus intramusculaires ou aux fractures peuvent également s'adjoindre au syndrome névritique. On conçoit facilement toutes les transitions possibles entre une lésion névritique, isolée, et ces grands traumas du bras où tout est intéressé, parties molles, et os, à ce point que la lésion névritique peut être masquée par l'impotence résultant des facteurs musculaires. Seule, une exploration électrique permettra de reconnaître quels sont les muscles présentant de la D. R. et, par suite, d'affirmer l'existence de la névrite de tel ou tel nerf.