RAIDEURS. ANKYLOSES DE L'ÉPAULE. FRACTURES ET LUXATIONS ANCIENNES

[/. DUVERGEY.}

Les raideurs, les ankyloses de l'épaule, sont très fréquentes. Si le chirurgien n'a pas surveillé tous les jours la mobilisation articulaire de ses blessés, il constatera chez les traumatisés de l'épaule et du membre supérieur des raideurs et ankyloses à un degré plus ou moins grave.

La perte plus ou moins complète des mouvements articulaires, l'atrophie prononcée des muscles de lépaule, constituent les signes communs aux raideurs et ankyloses de l'épaule. La gêne fonctionnelle est parfois assez peu accusée, grâce aux mouvements complémentaires de l'omoplate ; l'abduction et l'élévation seules peuvent être limitées. Aussi pour mesurer très exactement l'amplitude des mouvements qui se passent dans l'articulation scapulo-humérale, faudra-t-il immobiliser par un aide l'omoplate, une main fixant son bord supérieur, l'autre son bord axillaire.

Souvent il ne s'agit que d'une simple raideur ; les mouvements peuvent être plus ou moins réduits : l'ankylose est incomplète ;ils peuvent ne plus exister : l'ankylose est complète, soit que des adhérences fibreuses très serrées et résistantes fusionnent les surfaces articulaires, soit que celles-ci soient le siège d'une soudure osseuse. Le membre ankylosé est le plus souvent collé contre le thorax, il peut même se trouver en forte adduction, ce qui entraîne de graves désordres. Le membre supérieur peut être animé de quelques mouvements, ceux-ci se passant au niveau de l'omoplate et de la clavicule, lorsque les muscles périarticulaires sont conservés,

[T. DIVERGE Y.]

La bonne conservation des muscles de l'épaule, en particulier du muscle deltoïde, a une importance de premier ordre ; les ankyloses scapulaires s'aggravent considérablement avec la déficience musculaire.

Aussi, en présence d'une ankylose de l'épaule, devra-t-on étudier sérieusement non seulement l'état des surfaces osseuses, mais encore celui des parties molles. La radiographie devra être pratiqué avec grand soin et sous plusieurs incidences ; l'interprétation radiographique sera confiée à un radiologiste exercé, h'électro- diagnostic devra toujours être exécuté. Ainsi le chirurgien, après un examen clinique complet, aidé des résultats radiologiques et électriques, pourra-t-il émettre une opinion nette, formuler un diagnostic anatomo-pathologique précis, d'où découleront les décisons thérapeutiques.

Anatomie et physiologie pathologiques. — Il est tout d'abord indispensable d'étudier les divers types d'ankyloses scapulaires de guerre, la conduite chirurgicale dépendant essentiellement de leur connaissance.

Les ankyloses de l'épaule sont fort complexes comme origine. Souvent, cependant, elles reconnaissent un seul facteur anatomique ; aussi, pour la commodité de la description, étudierai-je successivement les diverses variétés d'ankyloses, que je rangerai sous trois chefs, suivant qu'elles reconnaissent des :

1° Lésions des parties molles,

2° Lésions osseuses,

3° Lésions articulaires proprement dites.

1° Lésions des parties molles.

Les vastes délabrements musculaires par projectiles de guerre, surtout par éclats d'obus, lorsqu'ils ont suppuré pendant longtemps, se restaurent par d'importantes cicatrices fibreuses. Cette gangue cicatricielle entraîne secondairement des troubles articulaires par la gêne apportée par el e aux mouvements articulaires et par l'immobilisation articulaire consécutive. Ainsi les cicatrices étendues du grand pectoral, du deltoïde, du grand dorsal, des muscles sus-épineux entraînent-elles des raideurs. Les cicatrices de l'aisselle consécutives aux plaies, aux interventions chirurgicales, arrivent fréquemment à limiter les mouvements articulaires, surtout l'abduction et l'élévation du membre supérieur.

2° Lésions osseuses.

Les raideurs et ankyloses appartenant à cette catégorie sont très fréquentes. Elles apparaissent :

A. — Comme complication des fractures de la diaphyse humérale chez des blessés immobilisés pendant trop longtemps. La rétraction des parties molles dépourvues de souplesse en est la cause. Une mention particulière doit être faite à certaines fractures du col chirurgical, dont

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la réduction a été impossible, le fragment inférieur chevauchant en dedans en avant et en haut vers la coracoïde. Les fractures de la clavicule, de l'omoplate, peuvent être suivies de raideur de l'épaule après immobilisation prolongée. Cette variété de raideur sans gravité cède le plus souvent facilement à un traitement assez simple.

B. — Dans révolution des fractures des os constituant ïépaule : humérus, glène, voûte acromio-claviculaire.

Cette catégorie dankylose renferme quelques modalités intéressantes, car de leur étude dépendent les indications thérapeutiques.

Fig. 1. — Ankylose osseuse scapulohumérale, ankylose acromio-claviculaire avec cal exubérant.

Fig. 2. — Ankj^lose scapulo-humérale, après fracture de la tête. Cal énorme de l'extrémité supérieure de l'humérus.

a) ?A la suite d'un fracas articulaire ayant intéressé à la fois la tête humérale, la glène, l'acromion, \ ankylose osseuse peut être observée.

Fig. 3. — Ankylose par- Fig. 4. — Fracture partielle de la Fig. 5. — Fractures de tielle par jetée osseuse tête humérale. Fracture acromio- l'acromion, de la clavide la tête humérale et claviculaire. Ankylose par butée cule au tiers externe, de l'acromion. osseuse. Pseudarthrose de la cla-

vicule, chute de ces fragments sur la tête humérale elle-même fracturée.

Disparition des mouvements par butée osseuse.

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(Fig. 1.) Tout mouvement est perdu dans l'articulation scapulo-humérale.

b) Dans certaines fractures compliquées de l'extrémité supérieure de l'humérus, la radiographie constate que la tête de l'humérus est énorme, irrégulière, pleine d'aspérités, que cette tête numérale hypertrophiée est à l'étroit dans la cavité glénoïde. Dans l'élévation du membre supérieur, elle bute contre la voûte acromiale qui l'arrête. (Fig. 2.)

c) Les jetées osseuses, les ponts osseux, reliant la voûte acromio-claviculaire à la tête humérale ainsi soudée constituent une variété fort intéressante d'ankylose. Ces jetées osseuses partent souvent de l'acromion fracturé

qui bascule en bas, du tiers externe de la clavicule fracturée,

de l'apophyse Fig. 6. — Jetée osseuse sous-acromiale

..i i . avec légère érosion de la tête humérale.

COraCOlde Dri- Ankylose incomplète par butée et cran

sée. Ces portions dans l'élévation, osseuses entrai- «

nées par le poids du membre supérieur basculent ; le périoste s'irrite et une véritable ankylose cerclée, Fig. 7. — Exostose de la démontrée par la radiographie, s'établit autour de tête humérale avec li- i'artiCulation scapulo-humérale. (Fig. 3, 4 et 5.)

mitation de 1 élévation ~ .

par butée. d) Les ankyloses fort curieuses par cran d'ar-

rêt (Fig. 6) constituent aussi une modalité curieuse. Une jetée, une prolifération osseuse partie de la voûte acromio-claviculairet descend vers la tête humérale qui vient buter contre elle dans l'élévation, d'où limitation de l'abduction. Dans d'autres cas, une hyperostose limitée au niveau de l'extrémité supérieure de l'humérus venant buter contre la voûte acromio-claviculaire, fait disparaître les mouvements d'élévation des bras. (Fig. 7.)

3° Lésions articulaires proprement dites.

Rarement les lésions purement articulaires interviennent seules pour constituer l'ankylose. Les arthrites consécutives aux plaies articulaires par projectiles de guerre évoluent généralement parallèlement avec des lésions osseuses graves. Cependant les lésions osseuses peuvent être très limitées comme dans les blessures par petits éclats d'obus et l'arthrite infectieuse domine le tableau. Les lésions articulaires longtemps immobilisées, traitées par l'arthrotomie, laissent après elles des ankyloses fibreuses quel-

[J. DU VERGE Y

quefois serrées avec des muscles plus ou moins atrophiés, envahis par une sorte de gangue fibreuse qui rend toute régénération fort difficile.

Les luxations anciennes non réduites se traduisent elles aussi par unegêne desmouvements etuneankylose parfoisincomplète. Certaines luxations réduites sont encore le siège de troubles fonctionnels et s'accompagnent d'une perte plus ou moins importante des mouvements.

Dans la pratique, trop souvent les lésions anatomo-pathologiques que nous venons d'envisager se surajoutent les unes aux autres chez le même blessé. Combien avons-nous vu de blessés atteints de fracas graves de l'épaule, opérés bien des fois, avec une ankylose très serrée de l'épaule, des fistules multiples, des cicatrices étendues, un bloc fibro-cicatriciel remplaçant les muscles péri-articulaires ! La radiographie montre une extrémité supérieure humérale énorme, englobée dans des masses ostéo-périostiques se détachant de la voûte acromio-claviculaire ! Dans ces cas, tous les tissus participent à l'ankylose, dont la nature est des plus complexes.

Diagnostic. — En présence de la disparition des mouvements articulaires de l'épaule, l'interrogatoire du blessé, l'examen clinique de l'articulation devront être poussés à fond. Ils devront toujours être accompagnés de plusieurs radiographies et de l'examen électrique des muscles de la région.

1° Y a-t-il ankylose? Telle est la première question que le chirurgien doit se poser.

Certaines blessures superficielles de l'épaule peuvent s'accompagner du syndrome de l'ankylose par contracture d'un ou de plusieurs muscles périarticulaires. Il en est ainsi chez les hystéro-traumatiques, les pithiatiques, les simulateurs, les exagérateurs. Dans ce cas, la radiographie et au besoin l'examen de l'articulation sous anesthésie générale permettront de juger la question.

Les paralysies des muscles de l'épaule, en particulier du muscle deltoïde, la paralysie du nerf circonflexe, devront être dépistées. L'impotence de l'épaule, l'atrophie musculaire considérable, le défaut de contraction des muscles atteints joint à la liberté de l'articulation, surtout Télectrodiagnostic, permettront le diagnostic.

Les lésions de voisinage entraînant des pseudo-ankyloses devront être relevées avec soin. Les cicatrices vicieuses adhérentes de l'épaule, de l'aisselle, les anévrysmes de l'aisselle, devront être diagnostiqués. La périarthrite scapulo-Juimérale qui s'accompagne fréquemment de gêne dans les mouvements et de raideur devra aussi être éliminée. Les craquements, les froissements caractéristiques, sont pathognomoniques, joints à la radiographie. Les projectiles péri-articulaires anciens et ignorés devront être recherchés.

2° Quelle est la variété d'ankylose ? En présence d'une ankylose de l'épaule, la question doit être élucidée de savoir si on est en présence d'une

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RAIDEURS. ANKYLOSES DE L'EPAULE ç

ankylose osseuse ou fibreuse. La constatation de mouvements articulaires jointe à l'étude radiographique, permet la différenciation anatomique. Il importe aussi de savoir quel est l'obstacle apporté à la liberté des mouvements. Les radiographies pratiquées sous plusieurs incidences permettront de déceler les multiples variétés d'ankylose, en particulier les ankyloses à butée osseuse, à cran ou à ponts osseux.

Dans les cas complexes, le chirurgien jugera la part qui doit revenir aux divers facteurs intervenant: lésions des téguments, des muscles, des nerfs, des os et de l'articulation elle-même.

Pronostic. — Le pronostic des raideurs articulaires est généralement peu grave. Celles-ci sont susceptibles de guérison, ou tout au moins d'une amélioration très sensible.

Les ankyloses sont d'une gravité variable. Lorsque l'obstacle est limité, comme dans les ankyloses à cran, l'intervention chirurgicale est suivie d'un résultat excellent. Lorsque l'ankylose est constituée par une fusion osseuse de surfaces articulaires, le pronostic dépend essentiellement delà conservation des muscles et nerfs voisins.

En effet, le pronostic peut être relativement bon avec une ankylose osseuse en bonne attitude et légère abduction, lorsque les muscles péri-articulaires sont normaux. Des mouvements complémentaires se passant dans l'omoplate et la clavicule suppléent les mouvements perdus, au point que les fonctions du membre supérieur peuvent être suffisantes. Il n'en est pas de même au cas où, par suite de gros délabrements des parties molles, muscles et nerfs sont profondément altérés. Alors les lésions des parties molles prédominent et les muscles ne pouvant pas suppléer par des mouvements normaux l'articulation scapulo-humérale déficiente, l'infirmité est grave, souvent incurable. La valeur des muscles péri-articulaires constitue donc un facteur très important de pronostic.

Le traitement des raideurs et ankyloses de l'épaule a pour but de rendre à l'articulation malade les mouvements quelle a perdus et d'améliorer ceux qui lui restent.

J'étudierai successivement : 1° les méthodes de traitement ; 2° les indications thérapeutiques et résultais.

1° Méthodes de traitement. — Celles-ci peuvent être divisées en méthodes non sanglantes ou physiothérapiques et méthodes chirurgicales.

A. Traitement physiothérapique .

Le massage, Yélectrisation des muscles de l'épaule, ont pour but de combattre l'atrophie musculaire et de rendre à l'articulation ses ligaments actifs. ha thermothérapie avec les douches d'air chaud, les boîtes d'air chaud, les bains de lumière, ramollit les tissus, les adhérences, les cicatrices, en

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io CHIRURGIE RÉPARATRICE ET ORTHOPÉDIQUE

même temps qu'elle aide à la réparation des tissus par l'hyperémie qu'elle détermine. Les rayon-, À\ la radiothérapie, dans certains cas, de vastes blocs fibreux peuvent rendre des services en ramollissant les cals fibreux. Les saisons thermales, les douches locales, agiront dans certaines raideurs d'une façon efficace. La mécanothérapie, la mobilisation de l 'articulation, sont destinées à augmenter l'amplitude des mouvements articulaires et h lutter contre les rétractions, les adhérences. Le travail bien dirigé et surveillé dans les centres agricoles physiothérapiques donne d'excellents résultats.

B. Traitement chirurgical.

Nous étudierons successivement plusieurs modes d'interventions chirurgicales proposées pour le traitement des ankyloses de l'épaule.

a) Mobilisation sous anesthésie générale. — Cette mobilisation sous anesthésie générale de l'articulation malade a pour but de déchirer les adhérences en cas d'ankylose fibreuse. Elle doit être faite avec douceur et précaution, afin de ne pas faire apparaître une poussée articulaire violente avec toutes ses conséquences. La méthode brusquée est à rejeter, car, en dehors du traumatisme articulaire, on risque des déchirures importantes du côté des parties molles, voire même des fractures.

b) L'ostéoclasie est peu indiquée, même pour les ankyloses en mauvaise position. L'os se casse au niveau du col chirurgical et non au niveau de la soudure articulaire. C'est une méthode employée pour les ankyloses consécutives à une luxation compliquée de fracture.

o La simple ostéotomie a été pratiquée autrefois.

Sous-trochantérienne, elle peut être linéaire ou cunéiforme pour corriger une mauvaise attitude. Elle n'a pour but que la correction de la mauvaise position du membre. Si elle est pratiquée au niveau de la soudure osseuse, il faudrait la faire suivre immédiatement des mouvements pour rétablir la motilité articulaire ou la compléter par les interpositions musculaires que nous étudierons plus loin. U ostéotomie delà clavicule, conseillée en vue d'obtenir une pseudarthrose dans l'ankylose scapulo-humérale, a été abandonnée.

d) La résection atypique, l'extirpation des jetées osseuses, des ponts osseux entraînant la butée articulaire ou l'ankylose, constituent une intervention facile, suivie de beaux résultats. Par le ciseau et le maillet, ou la gouge coupante, le chirurgien fait disparaître les exostoses, les proliférations ostéo-périostiques gênant les mouvements de la tête numérale. Il modèle en quelque sorte les surfaces articulaires et les portions osseuses qui concourent de près ou de loin à l'articulation. Ces interventions le plus souvent sont rapides, elles exigent de très bonnes radiographies, et comme [J. Dl VERGEY.]

RAIDEURS. ANKYLOSES DE V ÉPAULE n

elles demandent une grande précision, elles gagnent souvent à être exécutées, comme les extractions de projectiles, sous le contrôle radioscopique De cette façon, l'œil suit très exactement le travail de la main. Ces interventions atypiques doivent être subordonnées aux circonstances : elles doivent en principe dépasser le but pour retrancher franchement l'obstacle. Deux opérations de ce genre m'ont donné un résultat fonctionnel excellent. (Fig. 3 et 7.)

é) L arthrolyse consiste dans la section de l'ankylose, dans le modelage des surfaces articulaires, dans l'extirpation soigneuse des productions ostéophytiques, des masses cicatricielles. Cette méthode aurait donné des résultats intéressants.

/) La résection articulaire est l'intervention qui s'impose souvent dans les cas graves d'ankylose de l'épaule. Cette résection s'exécutera en suivantes conseils d'Ollier. La résection de l'humérus peut, en général, n'être pas trop étendue. Il suffît le plus souvent de faire porter la section au niveau du col anatomique, en se souvenant qu'une résection trop peu étendue expose à la réankylose, mais qu'une résection trop large donnera une épaule ballante. L'extrémité supérieure de l'humérus sera modelée et la cavité glénoïde sera légèrement creusée de façon à pouvoir y adapter le fragment supérieurdelhumérus. L'acromion, s'il constitue un obstacle, sera aussi réséqué ; toutes les formations ostéo-périostiques constituant une gêne seront extirpées avec soin.

Le gros danger de ces résections de l'épaule est constitué par l'apparition post-opératoire du bras ballant, infirmité tout au moins aussi redoutable que l'ankylose. Aussi, pour l'éviter, a-t-on conseillé un certain nombre de précautions opératoires et post-opératoires.

Les chirurgiens ont tout d'abord insisté sur la nécessité de conserver intactes les attaches et les insertions des muscles péri-articulaires en pratiquant la résection sous-capsulo-périostée suivant la technique d'Ollier- La conservation du manchon fibropériostiqiie est indispensable. La résection osseuse doit l être aussi économique que possible, la réankylose étant moins redoutable aujourd'hui avec les procédés modernes destinés à l'éviter, que le bras ballant. Le drainage transfixant antéro -postérieur serait utile pour certaine en irritant la néo-formation capsulo-périostique osseuse et fibreuse.

Des précautions post-opératoires sont nécessaires. Après la résection, le chirurgien doit avoir en vue une épaule solide. Il ne faut donc pas se hâter de mobiliser d'une façon trop précoce la nouvelle articulation pour combattre l'atrophie musculaire. Des muscles même très puissants n'agiront bien que si l'appareil ostéo-articulaire leur offre un appui solide. Lorsque la néarthrose est serrée alors seulement on permettra la mobilisation active. Il importe donc après la résection d'immobiliser pendant six mois soigneusement l'épaule dans une très forte abduction, pour bien

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12 CHIRURGIE IiÉI>ARATRICE ET ORTHOPEDIQUE

maintenir le contact des surfaces osseuses. D'abord par un large pansement à la Velpeau, puis par l'intermédiaire d'un plâtre thoraco-huméroantibrachial, le segment humerai est progressivement remonté au contact de la cavité glénoïde.

La résection de l'épaule a été suivie, dans ces dernières années, de tentatives intéressantes ayant pour but la restauration de l'articulation, en imitant la nature lorsqu'elle crée une pseudarthrose. Aussi a-t-on cherché à intercaler entre les surfaces osseuses des corps étrangers ou des tissus mous pour éviter la réankylosê.

Les interpositions de corps étrangers destinés à isoler les surfaces osseuses ont été utilisées : baudruche, lames de caoutchouc, plaques de celluloïd, lamelles d'or, d'étain, de magnésium. Le résultat ne paraît pas avoir répondu à l'attente : ces corps étrangers se fragmentent, s'altèrent, ne séparent plus les surfaces osseuses qui se réankylosent ; i 1 s sont mal supportés, sont éliminés après suppuration. Ils doivent donc être rejetés.

Les lambeaux pédicules fibro- graisseux interposés laissent après eux unevéritable articulation avec bourse séreuse interfragmentaire.

Les transplantations, les greffes d'aponévroses, ont donné à certains chirurgiens de bons résultats.

Les transplantations de périoste, en ayant soin que la couche ostéogène du périoste soit en contact avec la surface osseuse cruentée, ont fourni quelques résultats.

Les transplantations de séreuses, péritoine, sac herniaire, paroi d'hydrocèle, membrane amniotique, paraissent pouvoir donner de vrais succès.

Les interpositions musculaires sont, de toutes les interpositions, celles qui donnent les meilleurs résultats à l'épaule. Avec l'incision antérieure dite de Baudens, mise à la mode par Farabeuf, l'étroite bande de tissu musculaire qui constitue le bord antérieur du muscle deltoïde reste paral}sée. C'est cette bandelette qui forme le lambeau musculaire destiné à l'interposition. Une incision de 10 centimètres, commençant à un bon centimètre en dehors de l'apophyse coracoïde, descend un peu obliquement en dehors, parallèlement aux fibres du deltoïde sous-jacentes. La lèvre interne est disséquée pour reconnaître le bord du muscle qui est incisé à un doigt en dedans. Après avoir reconnu le manchon capsulaire, la bandelette deltoïdienne dégagée est sectionnée au ras de ses insertions numérales et relevée de bas en haut jusqu'à la clavicule. La résection est ensuite poursuivie. Lorsqu'elle est terminée, le chirurgien insinue la bandelette dans l'articulation, en passant entre l'apophyse coracoïde et l'acromion et la fixe profondément à la partie postérieure de la capsule. Le muscle grand pectoral peut aussi être utilisé comme greffon. Le but principal de l'interposition serait de réduire au minimum la portion d'humérus à réséquer.

J. DVVERGEY.}

RAIDEURS. ANKYLOSES DE L'ÉPAULE i3

Des pièces prothétiques métalliques ou en ivoire rappelant la forme de l'extrémité supérieure de l'humérus ont été vissées sur l'humérus. Jusqu'à présent leur résulat n'a pas été favorable.

La greffe articulaire peut être indiquée, soit qu'on transplante une surface articulaire, soit qu'on greffe des lames de cartilage diarthrodial ou toute une surface cartilagineuse. Il s'agit d'une véritable réfection chondroplastique.

Résultats de la résection. — Après la résection sous-périostée, on peut assister, dans certains cas, comme le montrent les radiographies, à une véritable régénération osseuse, parfois très considérable. Il faut compter au moins deux ans pour que l'articulation réséquée ait recouvré toute sa perfection. Le modelage des extrémités articulaires l'une par l'autre ne se fait que lentement dans le sens de la reconstitution approximative du type primitif. On obtient ordinairement avec la restauration anatomique de l'articulation, des mouvements de propulsion et de rétropropulsion suffisants ; mais 1 abduction et plus encore la rotation externe restent défectueuses et limitées. Avec la résection, les mouvements passifs dans toutes les directions et avec une grande amplitude sont possibles ; mais il en est autrement quand on commande au blessé de les faire activement : l'abduction atteint rarement l'horizontale, sauf en mettant enjeu la mobilité de l'omoplate, et la rotation en dehors reste aussi imparfaite. Il n'en est pas moins vrai que la résection rend dans des conditions particulièrement pénibles pour les blessés, des services très appréciables.

11 est bien entendu qu'après la résection, le traitement physiothérapique reprend tous ses droits, afin de faire récupérer au blessé toute son énergie musculaire.

Je veux maintenant dire quelques mots de certaines opérations destinées à renforcer V activité musculaire et à augmenter ainsi les mouvements.

Les excisions des cicatrices vicieuses et adhérentes de l'épaule donnent des résultats intéressants. Certaines cicatrices des téguments se prolongeant jusque dans l'épaisseur du deltoïde entraînent quelquefois une certaine raideur articulaire. L'extirpation de ces cicatrices suivie de la suture soignée musculo-aponévrotique avec une autoplastie cutanée par glissement, donne de bons résultats.

Les réinsertions musculaires, les anastomoses musculaires, les transpositions musculaires, donnent aussi des succès. Les réinsertions musculaires doivent aussi se pratiquer après rugination sous-périostée, de façon à transposer à la fois le périoste avec ses attaches musculaires. Les faisceaux externes du muscle grand pectoral ont été ainsi transposés sur l'acromion pour suppléer le muscle deltoïde déficient. Les anastomoses musculaires ont été assez souvent pratiquées ; on a suturé le trapèze aux faisceaux du deltoïde, le muscle deltoïde au grand pectoral.

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i4 CHIRURGIE RÉP iRATRICE ET 0RTH0PED1QI E

Ces opérations orthopédiques, qui assurent à l'épaule une solidité meilleure et qui accroissent l'action du manchon musculaire, peuvent être pratiquées suivant les circonstances isolées ou être associées à la résection.

Ces essais chirurgicaux nouveaux sont riches en promesses ; ils peuvent être tentés à nouveau, et avec les perfectionnements de la technique on peut en attendre des résultats vraiment fructueux.

2° Indications thérapeutiques des ankyloses et raideurs de l'épaule. — Lorsque le diagnostic anatomo-pathologique de la raideur ou de l'ankylose sera posé après radiographie et électro-diagnostic, les indications thérapeutiques pourront être discutées avec sûreté.

Un point est tout d'abord acquis ; la plupart des raideurs et des ankyloses incomplètes sont justiciables de la physiothérapie, lorsque la radiographie ne démontre aucun obstacle osseux. Le massage, la thermothérapie, la mécanothérapie, l'électrisation des masses musculaires, le travail bien dirigé, auront le plus souvent le plus salutaire effet. Les blessés enraidis devront être soumis le plus tôt possible à ce traitement, et les progrès de la mobilisation articulaire seront notés avec soin. Les moyens physiothérapiques ont donné le plus souvent les plus beaux résultats. Ils doivent toujours être utilisés, comme complément des opérations que nous avons précédemment passées en revue. Ce n'est pas le tout de rendre la mobilité à l'épaule, il faut encore donner aux muscles de cette épaule la force nécessaire pour la mobiliser et s'en servir.

Il arrive parfois qu'une cicatrice vicieuse adhérente, voisine de l'épaule, gêne les mouvements articulaires. L'extirpation de cette cicatrice devra être exécutée avec reconstitution musculo-aponévrotique par la suture et autoplastie cutanée par glissement. Cette petite opération donne de bons résultats. En présence d'une cicatrice vicieuse de l'aisselle, en cas de symphyse thoraco-brachiale, l'excision des brides devra être pratiquée avec autoplastie par glissement ou pédiculisation. L'autoplastie peut constituer alors une opération assez complexe.

Dans le cas où une raideur assez accusée, une ankylose incomplète, paraissent ne pas devoir céder aux moyens physiothérapiques, ou bien résistent à leur emploi, le chirurgien est autorisé à pratiquer la mobilisation prudente de l'articulation sous chloroforme, à condition toujours que la radiographie ne décèle rien d'anormal.

Si l'étude complète du blessé permet de conclure à l'existence d'une déficience musculaire, les réinsertions musculaires, les anastomoses musculaires, les transpositions musculaires, sont indiquées en présence de pertes de substance des parties molles.

Lorsque l'ankylose complète ou incomplète est due à un obstacle osseux révélé par la radiographie, exostose, jetée osseuse, ostéophytes, ossifications ostéo-périostiques, l'indication est absolument formelle ; la levée de l'obstacle est urgente, la régularisation des surfaces articulaires ou péri-

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articulaires s'impose, et, dans ces cas, le chirurgien peut escompter un heureux résultat.

Quand Vankglose est grave, que la radiographie démontre des lésions osseuses multiples, que toutes les parties constituant l'épaule ont été endommagées par la hlessure, qu'il existe un véritable fracas de l'épaule, tous les éléments du problème doivent être envisagés et pesés.

Les lésions sont-elles uniquement ostèo- articulaires avec conservation parfaite de la gaine musculaire, larésection est indiquée et devra être pratiquée avec les précautions signalées plus haut, pour éviter une infirmité plus grave que l'ankylose : le bras ballant. Une résection économique, quelquefois un simple modelage de la tête numérale et de la glène avec interposition musculaire suffiront pour rendre à l'article une partie de ses mouvements. Dans ces cas, l'arthrolyse, les résections économiques trochléiformes, l'ostéotomie énarthrodiale de l'ankylose, tendent aujourd'hui à remplacer les résections étendues, et, grâce à l'interposition des tissus entre les surfaces osseuses dénudées, permettent d'éviter la réankylose.

Les lésions ont-elles au contraire intéressé en plus de Varticulation et des os les parties molles, les muscles, la question est de savoir si les opérations complémentaires sur les muscles de l'épaule pourront fournir une motilité suffisante au segment devenu mobile après l'opération. L'électrodiagnostic sera d'un secours puissant pour renseigner le chirurgien sur la valeur des nerfs et muscles de l'épaule. En présence de blessés suppurant depuis des mois, avec des muscles complètement atrophiés envahis par une gangue scléreuse, mieux vaut respecter l'ankylose qui donne un bras fort sinon adroit, que de doter le blessé réséqué d'une articulation ballante.

Dans le cas d'ankylose complète en mauvaise position en adduction ou en abduction forcée, la résection de l'épaule, aussi limitée que possible, est indiquée avec interposition musculaire. Les ankyloses en légère abduction permettent toute une série de mouvements en relation avec l'omoplate : elles pourront chez certains être respectées.

Que doit on faire en présence d'une ankylose de l'épaule avec plaies multiples, fistules suppurant en relation avec des foyers d'ostéomyélite ? Si Tarthrotomie, les curettages, n'ont pas donné de bons résultats, si la radiographie démontre l'existence de fractures de la tête humérale, la résection secondaire constituera une excellente opération ; elle drainera parfaitement des blessés présentant des poussées de température et des phénomènes douloureux. Lorsque l'épaule est transformée en un véritable écumoir suppurant de tous côtés, la résection avec curettage, séquestrectomie, nettoyage, devra être pratiquée. Dans ces cas, la longue immobilisation avec abduction forcée du membre supérieur devront être pratiquées pour bien mettre au contact de la glène la partie supérieure de l'humérus et amener la rétraction des parties molles.

En présence des cals vicieux qui font suite aux fractures du col chirurgical de l'humérus, l'opération sera seule indiquée. Le col sera mis à

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«découvert, les fragments seront dissociés, régularisés. L'extrémité supérieure du fragment inférieur sera réséquée, et les os, s'ils tendent à s'abandonner, seront maintenus par une suture osseuse.

A la fin de ce chapitre, qu'il me soit permis de dire, avec beaucoup de chirurgiens, qu'avant toute résection on devra toujours peser les avantages qu'on espère retirer de l'intervention sanglante et les inconvénients qu'aura le blessé à conserver son ankylose. Certaines ankyloses complètes sont merveilleusement tolérées et gênent très peu les fonctions du membre supérieur par suite des suppléances, des accoutumances qui s'établissent. Certaines ankyloses, dont le traitement chirurgical est susceptible de fournir un résultat très problématique, devront être respectées. Mais en revanche, le chirurgien ne devra pas hésiter à opérer d'autres malades pour lesquels lankylose de l'épaule est une infirmité pénible qui leur enlève l'usage de leur membre.

Indications thérapeutiques des ankyloses consécutives aux luxations. — La vieillesse des luxations n'a pas d'âge fixe. Telle luxation de l'épaule sera devenue ancienne et résistera aux moyens de réduction ordinaire en moins de deux mois ; telle autre, plus de trois mois après sa formation, aura conservé les caractères d'une luxation récente. La conséquence de cette incertitude impose l'indication, quel que soit l'Age de la luxation, des tentatives de réduction sous anesthésie par les procédés ordinaires à l'aide de tractions plus puissantes, si c'est nécessaire avec les moufles, sans dépasser 80 ou 100 kilogrammes. Si ces manœuvres de réduction échouent, la question de l'intervention sanglante se pose. Pour juger la question, il faut mettre en parallèle les résultats probables de l'opération et l'avenir du blessé abandonné à lui-même. Il faut se rappeler que certains malades atteints de luxation irréductible de l'épaule arrivent à se servir de leur articulation aussi bien que si elle était normale. Ces malades ne souffrent pas et le jeu compensateur de l'omoplate leur permet des mouvements assez étendus ; d'autres, au contraire, gardent une impotence fonctionnelle complète, ils éprouvent des douleurs. Ces derniers sont justiciables d'une intervention chirurgicale.

La discision sous-cutanée des adhérences, tendons, ligaments, est aujourd'hui repoussée. Il en est de même pour Yostéocîasie ou Yostéotomie du col humerai pratiquée dans le but de créer une pseudarthrose capable de suppléer l'articulation luxée. — La réduction sanglante à l'aide de l'arthrotomie est une opération pénible, compliquée, dont les résultats sont peu favorables.

La résection de la tête humérale est donc le traitement de choix, suivie de greffes cartilagineuses et d'interposition musculaire. L'opération aura d'emblée pour but la décapitation de l'humérus, lorsque la tête est déformée à la suite de consolidation de fractures, ou hypertrophiée et

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