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2o6 CHIRl RGIE REPARATRICE ET 0RTH0PÉD1QI E

TRAITEMENT 1° Indications opératoires.

Elles ont été parfaitementindiquées parla conférence chirurgicale interalliée i'4e session 1918). Intervenir le plus tôt possible est donc l'élément capital du succès. La suture primitive, immédiate ou retardée après désinfection delà plaie, doit être toujours tentée. Elle pourra fournir d'excellents résultats ; en cas d'insuccès, elle ne gênera pas une intervention tardive et toujours placera le nerf dans les meilleures conditions d'attente par l'abrasion du tissu inflammatoire périnerveux.

Dans la suite, on interviendra après cicatrisation des plaies ; il sera donc indispensable de tout mettre en œuvre : d'une part, pour obtenir rapidement la désinfection des lésions musculaires et osseuses ; d'autre part, pour éviter par une physiothérapie prudente l'apparition de lésions musculaires ou articulaires dues à l'immobilisation.

Le blessé sera mis en observation au point de vue régénération nerveuse : apparition delà sensibilité du tronc nerveux au-dessous de la section, amélioration des réactions électriques, diminution de rh}7potonicité des muscles paralysés. Si l'on avait quelques doutes sur la possibilité d'une section du nerf, et si, dans les trois mois qui ont suivi la blessure, l'état du blessé ne s'améliore pas, on recourra sans hésiter à une exploration chirurgicale du tronc nerveux.

Si le blessé présentait un syndrome d interruption incomplète, onréglera sa ligne de conduite sur l'évolution de la paralysie, en partant de ce principe, que l'aggravation de la paralysie est une indication d'intervention.

2° Technique générale de l'intervention chirurgicale.

Nous ne la décrirons pas en détail, car elle ne diffère pas de la technique générale des interventions pour plaies des nerfs. Nous insisterons seulement sur quelques points spéciaux.

La découverte du tronc nerveux sera faite assez loin du point lésé, en tissus sains, en commençant tout d'abord, soit en dessus, soit en dessous, suivant la commodité qui s'offre au chirurgien.

Le dégagement de la portion blessée sera faite soigneusement et sans tiraillements inutiles. Il sera alors très facile d'examiner l'état du tronc nerveux. On constatera parfois une séparation complète des deux bouts, avec un écartement plus ou moins étendu, sans tractus intermédiaire. Dans ces cas, l'hésitation n'est pas permise, c'est la suture après résection large de la double portion fibro-névromateuse qui doit être pratiquée.

Mais on peut observer un tronc nerveux, simplement renflé en un point, irrégulier, sans solution de continuité. Dans ce cas, il sera difficile

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dédire si on a affaire à une destruction totale des éléments nerveux, et d'affirmer qu'il ne passe pas de cylindraxe au niveau du barrage fibreux La palpation soigneuse du nerf, la constatation dune portion très dure, ne suffisent pas. P. Marie et Meige ont proposé dans ce cas l'examen électrique du tronc nerveux au cours de l'opération. Cette méthode est délicate, exige un outillage spécial ; elle nous paraît beaucoup moins pratique que le procédé du pincement tronculaire, que l'un de nous a décrit avec A. Sicard.

S'il y a réponse musculaire, on peut affirmer qu'il passe des cylindresaxes au niveau de la portion lésée. 11 faut, dans ce cas, se contenter d'une simple libération. Si le pincement ne produit pas de contraction musculaire, on peut être certain qu'il existe une section totale du nerf. Il est alors nécessaire de pratiquer la suture après résection large des portions fibro-névromateuses. Cette épreuve du pincement tronculaire nous a toujours fourni des résultats très précis.

La réfection des portions fibro-névromateuses sera faite, tranches par tranches, jusqu'à ce qu'il soit possible de voir nettement la saillie des fibres nerveuses sur la surface de section ; c'est indispensable pour éviter la reproduction du fibro-névrome.

La mise bout à bout devra être effectuée sans traction trop forte. Nous connaissons actuellement une série de manœuvres adjuvantes nous permettant de réaliser l'affrontement. Ce sont : la libération du nerf sur une étendue suffisante, la flexion du membre, la transposition nerveuse. Lorsque le bout à bout sera impossible, il faudra pratiquer la greffe nerveuse. Nous l'étudierons plus loin, dans un chapitre spécial.

Nous ne dirons que quelques mots de la technique de la suture bout à bout proprement dite ; nous rappellerons qu'elle doit être névrilemmatique, exécutée à l'aide d'aiguilles très fines de couturière, ou d'aiguilles à sutures vasculaires, avec des fils de lin 00. Les deux extrémités nerveuses seront bien repérées avant la résection des portions fibro-névromateuses, de manière à éviter la torsion du tronc nerveux ; il faut une coaptation précise, mais non trop serrée des deux bouts.

Les moyens de protection des sutures sont nombreux; nous en reparlerons à propos des libérations.

Les sutures partielles seront réservées aux cas rares dans lesquels existe un fibro-névrome occupant seulement une moitié du tronc nerveux, et correspondant à une hémi-section du nerf.

Les libérations nerveuses seront pratiquées très soigneusement après résection de tous les tissus fibreux périnerveux. Pour éviter que le tronc nerveux ne soit ultérieurement enserré dans une nouvelle cicatrice, il est indiqué de le protéger, en l'engainant soit avec de la graisse, soit avec un lambeau musculaire, soit avec du caoutchouc. On a utilisé également des membranes péritonéales ou amniotiques et des segments de veine saphène