AMPUTATION DE L'AVANT-BRAS

Les moignons d'avant-bras qui mesurent moins de 9 centimètres à partir du sommet de l'olécrâne sont inutilisables pour le travail, et on doit les appareiller comme des amputations du bras.

La gaine brachiale peut avoir dans ce cas deux dispositions différentes : ou bien elle se prolonge sur lavant-bras, et le porte-outil se place à l'extrémité même du moignon, ou bien elle engaine simplement le bras et présente à sa face antérieure un orifice dans lequel se place le moignon antibrachial fléchi à angle droit ; le porte-outil se met alors sous le coude, dans le prolongement même du bras.

Les moignons de 9 à 15 centimètres sont capables de mouvements actifs

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APPAREILLAGE DES AMPUTATIONS 2^3

de flexion, mais ils nécessitent un appareillage spécial en raison de la brièveté du levier osseux.

Au delà de 15 centimètres, la section se trouve au-dessous des attaches inférieures du rond pronateur, ce qui permet des mouvements actifs de pronation, la supination étant produite par le biceps. Ces mouvements sont toutefois peu utilisables dans les amputations de la partie moyenne, parce que l'entraînement de l'appareil est rendu difficile par la forme arrondie de l'avant-bras et l'épaisseur de la couche musculaire qui recouvre les os. C'est seulement au delà de 20 centimètres que le moignon devient osseux et prend une forme ovale lui permettant d'agir avec une force sulfisante.

D'après ces données physiologiques, l'appareillage des amputations de l'avant-bras peut se faire de deux façons

Lorsqu'on veut utiliser seulement la flexion du coude, l'appareil est articulé par une charnière métallique ; lorsque au contraire les mouvements de pronation et de supination doivent être conservés, l'articulation du coude se fait par des courroies ou par tout autre dispositif permettant la rotation de l'avant-bras sur son axe.

Le choix à faire entre ces appareils ne dépend pas seulement de l'état anatomique, mais aussi de la profession du mutilé. En principe, on doit utiliser la pronation le plus souvent possible, et elle est particulièrement nécessaire chez les artisans, les écrivains et en un mot tous ceux qui ont besoin de plus d'adresse que de force. Mais les cultivateurs et les hommes qui se livrent aux travaux pénibles préfèrent généralement l'articulation métallique, parce qu'elle donne plus d'adhérence et de fixité à l'appareil, et leur permet souvent de se dispenser de la suspension à l'épaule et de la ceinture thoracique. Pour ces travailleurs, la pronation n'a pas un très grand intérêt, car leurs porte-outils articulés suppléent facilement à la perte de ce mouvement.

Les désarticulés du poignet se trouvent dans les mêmes conditions d'appareillage que les amputés de l'avant-bras à moignon long. Il est à noter seulement que le relief de l'épiphyse radiale favorise la pronation, mais que, par contre, ce mouvement est souvent réduit par une ankylose plus ou moins complète de l'articulation radio-cubitale inférieure.

Nous avons donc à décrire pour l'amputation de l'avant-bras trois appareils de travail : l'appareil à articulation métallique, l'appareil spécial des moignons courts et enfin les appareils avec articulation souple permettant la pronation.

1° Appareil avec articulation métallique. — Il se compose de trois parties : la gaine antibrachiale, le brassard et la suspension à l'épaule. Cette dernière est semblable à celle de l'amputation du bras ; elle n'est pas d'ailleurs indispensable et peut être supprimée ou remplacée par une simple bretelle croisant sur l'épaule.

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a) Gaine antibrachiale. — La gaine antibrachiale se fait en cuir moulé : elle est fendue en avant et fermée par des courroies ou par un laçage. En haut et en arrière elle remonte jusqu'à la base de l'olécràne (fig. 208) ; en avant, elle est largement échancrée et s'arrête à deux travers de doigt au-dessous du pli du coude, pour ne pas gêner le mouvement de flexion ; en bas, elle dépasse le moignon de 3 à 4 centimètres

seulement, car de même | qu'au bras, il est avantageux de mettre le porteoutil le plus près possible du moignon, afin d'utiliser toute sa force. La cupule métallique, semblable à celle du bras, mais d'un diamètre plus petit, est arrondie pour les amputations de la partie moyenne, et ovale pour celles du tiers inférieur. De ses bords se détachent deux montants métalliques qui remontent de chaque côté de Tavant-bras et sont reliés entre eux par un demi-cercle postérieur ; leur extrémité supérieure va s'articuler au niveau du coude avec le brassard.

b) Brassard. — Celuici est formé d'un manchon en cuir moulé, fendu en avant, et fermé par des courroies ou par un laçage, qui recouvre en arrière toute la partie postérieure du bras et est largement échancré en avant et en bas pour ne pas gêner les mouvements du coude. Il est armé de deux montants métalliques qui se modèlent exactement sur les saillies épicondylienne et épitrochléenne, et sont reliées en arrière par un demicercle postérieur ; l'extrémité inférieure de ces montants participe à la formation de l'articulation du coude.

Cette articulation est une simple charnière, mais sa situation doit être précisée très exactement, afin que les mouvements du coude se fassent sans peine et avec leur amplitude complète. Elle doit se trouver sur l'axe

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Fig. 208. — Avant-bras de travail avec articulation métallique au coude, et suspension à l'épaule, monté avec une tige de rallonge et un anneau.

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articulaire du coude qui correspond à la ligne épicondylo-épitrochléenne, et être légèrement excentrée en avant.

2° Appareil pour les moignons courts. — Ces moignons présentent une double difficulté. D'une part, l'entraînement de l'avant-bras se fait avec peu de force, en raison de la brièveté du levier osseux ; de plus, le moignon tend à glisser en arrière pendant la flexion et à s'échapper ainsi de l'appareil.

On remédie à ces inconvénients par les moyens suivants. Il faut d'abord surveiller tout particulièrement l'adaptation de la gaine antibrachiale et la situation de l'articulation du coude, afin d'utiliser tous les points de contact du moignon avec l'appareil et de maintenir ce contact dans toutes les attitudes de l'avant-bras. La gaine lacée doit être souvent remplacée par une calotte en cuir moulé ou en bois creusé , embrassant très exactement le moignon (fig. 209) ; la suppression du laçage donne en effet une rigidité plus grande à l'appareil qui obéit ainsi à la moindre pression du moignon, même si elle s'exerce sur un point limité. On peut aussi,

lorsque la forme du moignon s'y prête, l'emboîter dans une demi-gaine postérieure, et le maintenir en avant par une courroie qui se serre à volonté. Ce dispositif donne un peu moins de force, mais il permet une flexion plus étendue. Enfin, un dernier artifice consiste à ajouter une courroie postérieure semblable à celle que nous décrirons plus loin avec l'appareil de Putti, et qui a pour but d'empêcher le moignon de se porter en arrière pendant la flexion.

Chez les sujets qui ont à faire des travaux de force, il est avantageux d'ajouter au coude un verrou facultatif grâce auquel le mutilé peut bloquer son appareil au moment du travail.

3° Appareil de pronation. — La meilleure solution du problème de la