FRACTURES DU BASSIN
vésicale postérieure refoulée vient se hernier dans le hiatus antérieur et une véritable exstrophie vésicale traumatique est constituée. Pour guérir cette grave infirmité, il est nécessaire de recourir aux opérations classiques dirigées contre l'exstrophie.
Les projectiles, particulièrement les éclats d'obus, peuvent siéger dans la vessie ou rester inclus dans les parois de la vessie. Ils donnent naissance à des symptômes de cystite douloureuse. La radiographie, avec ses moyens de repérage, l'examen direct et cystoscopique, permettent le diagnostic.
Les projectiles, les fragments osseux entraînés dans la vessie, peuvent s'entourer de concrétions calcaires et constituer les calculs vésicaux secondaires. Ces calculs secondaires présentent tous les signes de la calculose vésicale : pollakiurie avec hématurie terminale, douleurs, urines troubles. La cystoscopie, la radiographie associées, rendent le diagnostic assez facile.
Seules les balles de fusil ou de mitrailleuse seront extraites par les voies naturelles ; quant aux éclats d'obus, leur ablation nécessite ordinairement la taille hypogastrique. Les calculs vésicaux secondaires sont une séquelle fréquente. La lithotritie est le traitement de choix à leur appliquer, lorsque la vessie ne présente pas de fistule hypogastrique que Ion puisse utiliser pour leur extraction.
La cystite sera combattue par les lavages quotidiens ou biquotidiens, avec des solutions de nitrate d'argent.
Les pyélo- néphrite s ne sont pas rares, ainsi que les calculs secondaires du bassinet ayant nécessité une néphrolithotomie.
Les fistules sont les plus fréquentes de toutes les séquelles urinaires. Les fistules urinaires ont déjà été étudiées. Les fistules purulentes ont pour cause soit la persistance d'un corps étranger au voisinage de la vessie, soit une lésion osseuse; souvent, d'ailleurs, urine et pus s'écoulent par le même trajet et la fistule est uro-purulente. L'ablation du projectile, le drainage de sa loge, permettent d'obtenir la guérison des fistules purulentes, qu'entretenait la présence d'un corps étranger.
Les fistules ostéopathiques comprennent les fistules cutanées, fistules borgnes internes en rapport avec une lésion osseuse du pubis sans communication avec la vessie, et les fistules vésicales où une communication est établie entre le foyer ostéomyélitique pubien et la cavité vésicale. Le pus provenant de l'os tombe dans la vessie et peut entraîner séquestres et poussières osseuses qui peuvent devenir le point de départ de calculs secondaires récidivants.
Nous n'insisterons pas sur les troubles dysuriques, souvent persistants, chez les anciens blessés de la vessie entre autres ; la douleur à la miction, la pollakiurie, fonction d'un certain degré de cystite persistante,
[./. DUVERGEY]
l'incontinence partielle, fonction d'altérations cicatricielles du col et des tissus voisins.
Les rétrécissements cicatriciels et fistules consécutifs aux plaies de l'urètre ont été étudiés dans le tome I.
B. Séquelles intéressant le rectum.
A la suite des blessures du rectum, les fistules stercorales sont nombreuses. Elles guérissent ordinairement spontanément après un temps plus ou moins long.
Les fistules rectales sacrées peuvent être traitées par la suture secondaire du rectum après résection temporaire du sacrum et avivement des bords de l'orifice intestinal libéré des adhérences.
Les troubles de fonctionnement du sphincter soit par la destruction de son nerf, soit par l'altération du muscle, sont très fréquents. L'incontinence est surtout marquée pour les matières liquides.
Le rétrécissement cicatriciel du rectum et de 1 anus, le prolapsus rectal, sont également des séquelles fréquentes. Les prolapsus sont justiciables des pexies basses. On cherchera à établir une suspension pelvienne du rectum par recto-pelvi-pexie, cette dernière comportant un étage profond, celui du releveur, et un étage superficiel, celui du sphincter anal. Les possibiliés plastiques seront subordonnées à l'état de la paroi pelvi-périnéale ou de ce qui en reste. Lorsque muscles et paroi sont en grande partie détruits, on devra se contenter de restaurer en un seul plan en faisant ou non appel aux muscles voisins, en particulier aux faisceaux inférieurs du grand fessier.
C. Séquelles consécutives aux blessures associées de la vessie
et du rectum.
En dehors des séquelles précédemment étudiées, il faut relever les fistules vésico-rectales persistantes. Un grand nombre guérissent spontanément à la suite de l'application prolongée d'une sonde à demeure. La cystostomie sus-pubienne a guéri spontanément ces fistules vésicorectales. La suture de la vessie peut être pratiquée après cystostomie par la voie vésicale. On est intervenu chirurgicalement contre les fistules vésicorectales rebelles par périnéotomie, décollement du rectum et de la vessie, obturation par suture de la brèche rectale, de la brèche vésicale également lorsque c'est possible.
Ces interventions pratiquées en tissus plus ou moins scléreux échouent souvent ; la fistule se reproduit, les urines et les matières fécales passent par la plaie de périnéotomie. L'abaissement du rectum, le procédé du store, donnent de meilleurs résultats en supprimant la communication des deux orifices cavitaires.
\J. DU VERGE Y
CALS VICIEUX DU COL FÉMORAL 269
