CALS VICIEUX DU COL FEMORAL COXA VARA TRAUMATIQUE

[G. ROTTENSTEIN]

Les fractures ouvertes du col fémoral par projectiles de guerre ont eu une évolution très différente des fractures fermées du temps de paix. Elles se sont effacées en quelque sorte devant l'extrême gravité de la lésion concomitante de l'articulation de la hanche.

Dès le début de la guerre, cette gravité est apparue et toute l'attention des chirurgiens s'est portée vers cette unique préoccupation : drainer la hanche. De là le nombre considérable de résections de la hanche qui ont été pratiquées soit primitivement pour gros fracas de l'épiphyse supérieure du fémur, soit secondairement ou tardivement, en période intrafébrile, pour assurer le drainage de l'articulation. Ces indications étendues des résections de la hanche ont été bien posées à la 3e conférence interalliée, surtout par Tanton.

Ces résections, jointes au fait que les fractures intra-articulaires de la hanche sont rares (Leriche), expliquent que le nombre des cals vicieux du col fémoral soit très restreint. Sur plusieurs centaines de radiographies de fractures de l'épiphyse supérieure du fémur que nous avons pu examiner soit dans nos collections personnelles, soit au Musée du Val-de-Grâce, nous en avons à peine trouvé une douzaine. En outre, nous avons envoyé, pour la rédaction de cet article, un questionnaire à tous les chirurgiens qui se sont occupés de fractures pendant la guerre.

Le petit nombre de réponses que nous avons reçues, le peu de précision de celles qui nous sont parvenues, nous font penser qu'il en est de même pour tous les chirurgiens et que la fracture isolée par projectile de guerre du col du fémur vicieusement consolidée est une rareté.

Par contre, la déformation en coxa vara est loin d'être rare. C'est donc elle que nous allons étudier dans ce qui va suivre.

Définition. — Il convient avant tout de bien préciser ce qu'il faut entendre par déformation en coxa vara. La coxa vara est une déformation de l extrémité supérieure du fémur caractérisée par une diminution de langle d'inclinaison.

Normalement, l'angle que forme l'axe du col avec l'axe de la diaphyse est de 125° à 130°. Le col étant souvent déformé à la suite des fractures il convient de prendre comme son axe la ligne qui réunit le centre de la tête fémorale au centre de l'insertion du col sur la diaphyse. Lorsque cet angle, dit angle d'inclinaison, est diminué il y a coxa vara.

[G. ROTTENSTEIN]

CHIRURGIE RÉPARATRICE ET ORTHOI>f:i>l< >l E

On peut aussi, avec Hofta et Alsberg, mesurer l'angle de l'axe du fémur, prolongé au delà du trochanter, avec la ligne passant par la réunion du cartilage de la tête fémorale et du col. Cet angle est en moyenne de 40°. Lorsque cet angle, dit angle de direction, est diminué, il y a coxa vara.

Ces angles sont faciles à mesurer sur une radiographie.

Or, cette diminution de l'angle d'inclinaison du col peut se rencontrer, nous dirons même se rencontre surtout, consécutivement aux fractures de

Fig. 230 et 231. — Mesure des angles d'inclinaison de l'extrémilé supérieure du fémur.

l'extrémité supérieure du fémur, fractures trans-trochantériennes ou soustrochantériennes.

Dans ces fractures, les fragments subissent un déplacement dû à l'action musculaire. Le fragment supérieur se déplace en dehors et en haut sous l'action du psoas iliaque, du pectine, des pelvi-trochantériens.

Le fragment inférieur se déplace en haut et en dedans sous l'action des adducteurs.

Comme il est facile de le voir sur les figures ci-jointes, ces déplacements ont pour conséquence de redresser l'axe du col fémoral, de fermer l'angle et de constituer une déformation en coxa vara. Nous savons bien que la coxa vara a été surtout étudiée dans l'enfance et dans l'adolescence et que la plupart des auteurs ne reconnaissent, sous le nom de coxa vara traumatique, que les affaissements du col fémoral sous l'influence du poids du

[G. liOTTEXSTEIN]

CALS VICIEUX DU COL FÉMORAL

corps, affaissements se produisant soit à la reprise de la marche, soit quelques mois après, soit même tardivement à l'adolescence (Perrin). Il s'agit là de fractures du col ignorées de l'enfance.

Pour ce qui concerne les fractures par projectile de guerre, il nous paraît légitime de ranger, avec Hughes qui en a publié deux beaux exemples, sous le nom de déformation en coxa-vara tous les cas de redressement du col fémoral avec fermeture de l'angle consécutifs aux fractures vicieusement consolidées de l'extrémité supérieure du fémur. Ils ont un syndrome clinique commun qui sera décrit plus loin.

Anatomie pathologique. — Ce que nous avons dit dans le para-

Fig. 232. — Déformation en coxa vara consécutive à une fracture à l'union de la tête et du col avec déformation du col. Calque radiographique demi-shématique, cliché Musée du Val-de-Grâce.

Fig. 233. — Déformation en coxa vara consécutive à une fracture à l'union du col et du trochanter Pénétration, ascension de la diaphj'se. Calque radiographique demi-shématique, cliché Musé du Val-de-Grâce [ J . Belot) .

Fig. 234. — Déformation en co.ra vara consécutive à une fracture transtrochantérienne. Perte de substance du grand trochanter et déformation du col. Calque radiographique demi-shématique, collection personnelle, cliché Dupeyrac.

graphe précédent nous permet d'être bref dans la description des lésions osseuses.

Elles peuvent se diviser ainsi :

1° Déformation en coxa vara consécutives aux fractures du col proprement dit. Elles sont les plus rares. Ces fractures ont trois sièges principaux.

A. — Au niveau de l'insertion de la tête sur le col (fig. 232);

B. — Au milieu du col ;

C. — Au niveau de l'insertion du col sur la diaphyse (fig. 233).

2° Déformation en coxa vara consécutives aux fractures intra-articulaires. Elles sont les plus fréquentes et comprennent :

a) Les fractures trans trochantériennes (fig. 234) ;

b) Les fractures sous-trochantériennes (fig. 235 et 236).

L'examen des figures ci-jointes nous dispense de longues descriptions. L'action musculaire explique la pathogénie du vice de consolidation.

[H. U0TTENSTE1N]

CHIRURGIE RÉPARATRICE ET ORTHOPEDIQl E

Fig. 235. — Déformation en coxa vara consécutive à une fracture sous-trochantérienne. Calque radiographique demi-shématique, cliché Musée du Val-de-Gràce (Sanièkks).

Fig. 236. — Déformation en coxa vara consécutive à une fraclure sous-trochantérienne, consolidée en « béquille de canne ». Déformation du col et du trochanter, collection personnelle, cliché Mme Doux.

Symptomatologie. — Examiné debout, le malade atteint de déformation en coxa vara présentera une attitude vicieuse caractéristique, syndrome commun à toutes les variétés de déformations : raccourcissement, adduction et rotation externe (fig. 237).

Le grand trochanter, remonté, fait une notable saillie en dehors. Il sera au-dessus de la ligne de Nélaton.

La mensuration donnera des renseignements différents s'il s'agit d'anciennes fractures du col d'une part, de fractures trans-trochantériennes ou sous-trochantériennes d'autre part.

Dans le premier cas, la mensuration, faite de l'épine iliaque antéro-supérieure à la malléole, montrera un raccourcissement plus ou moins accentué par comparaison avec le côté sain. Par contre, la mensuration faite du sommet du grand trochanter à la malléole montrera une égalité de longueur des deux côtés.

Dans les fractures sous-trochàntériennes, il y aura également un raccourcissement, différent de celui de l'épine à la malléole, dans la mensuration du trochanter à la malléole. Cette mensuration donne la différence due à l'angulation diaphysaire.

Les mouvements de la hanche sont généralement assez limités du fait des rétractions musculaires et aussi des lésions articulaires et péri-articulaires ayant accompagné l'évolution de la fracture. L'abduction sera généralement très limitée, la rotation externe impossible.

Dans certains cas de rotation externe très accentuée, il pourra y avoir une saillie osseuse marquée au niveau du pli de l'aine.

[G. ROTTENSTEIH

CALS VICIEUX DU COL FÉMORAL

Le malade marche en boitant, boiterie qui est surtout fonction du raccourcissement. Mais la marche peut être très améliorée du fait d'une certaine compensation par inclinaison et rotation du bassin, surtout si la flexion de la hanche et du genou est conservée.

Examen radiologique et diagnostic — « Ne jamais porter le diagnostic de coxa vara sans recourir à la radiographie, quelles que soient d'ailleurs les circonstances cliniques qui entourent chaque fait particulier. » (Kirmisson.)

Il faut donc faire un examen radiographique de chaque cas. Cette radiographie sera une vue antéro-postérieure, comprenant les deux hanches et permettant la mesure comparative des deux angles d'inclinaison et de direction.

Lorsque cette mesure montrera une fermeture de l'angle, concomitante avec le syndrome clinique caractéristique, on portera le diagnostic de déformation en coxa vara.

Traitement. — Le traitement dépend beaucoup de l'époque à laquelle on sera appelé à voir le malade. Il faut savoir que très longtemps, malgré l'aspect radiographique, malgré la marche possible, les cals de fractures du fémur restent malléables. Heitz-Boyer en a cité des exemples, nous en avons nous-même observé.

En conséquence, il faudra toujours commencer par une tentative de réduction au moyen de Y extension continue. Cette extension sera faite dans un appareil à suspension. Le membre sera mis en abduction. Le poids sera d'abord assez faible (5 kilos) et sera progressivement porté à 12, 15 kilos, et même davantage. En même temps le degré d'abduction sera progressivement augmenté.

L'extension continue aura pour résultat non seulement de redresser un cal encore malléable et de placer les fragments en bonne position, mais encore de vaincre les rétractions musculaires et de supprimer la part qui leur revient dans l'attitude vicieuse.

Contre la rotation externe, on agira par l'intermédiaire de bandes collées au-dessus et au-dessous du genou, face externe, au niveau de la malléole externe et du bord externe du pied. De ces bandes partiront des cordes

Fig. 237. — Attitude dans la position debout du malade dont la radio est représentée fig. 236, pied équin. Calque photographique.

[G. IïOTTENSTEIN]

allant se réfléchir sur des poulies placées à des niveaux convenables et munies de poids à leur extrémité. On pourra ainsi obtenir dans une certaine mesure le redressement de la rotation externe.

On contrôlera, par des radiographies faites à intervalles rapprochés au lit du malade, dans l'appareil, les progrès du redressement. Le traitement par l'extension sera poursuivi pendant six à huit semaines. Nous avons ainsi obtenu dans quelques cas de sérieuses améliorations.

Dans les cas très anciens et avec déformation osseuse considérable, le résultat obtenu par l'extension sera très insuffisant.

Avant de tenter une réduction opératoire, il faut étudier avec soin la marche du malade, modifiée dans une certaine mesure par l'extension continue. Contrairement à ce qui a lieu pour les coxa vara traumatiques par fracture du col de l'enfance, le port d'une chaussure surélevée, ne compensant cependant pas complètement le raccourcissement, peut améliorer la marche dans la mesure qui revient au raccourcissement du membre.

Ce ne sera donc que dans le cas où l'adduction et la rotation externe constitueront le principal dans la gêne de la marche que la réduction opératoire sera indiquée.

La part qui revient aux adducteurs dans l'adduction pourra être décelée par un examen sous anesthésie générale, au cours duquel, si le redressement manuel ne suffit pas, on pourra pratiquer une ténotomie sous-cutanée des adducteurs. Consécutivement on immobilisera dans un appareil plâtré en abduction et rotation interne. Cette immobilisation sera prolongée deux à trois mois et suivie de rééducation et massages.

Ce n'est que lorsque l'examen sous anesthésie aura montré l'existence d'une déformation osseuse irréductible qu'il faudra faire une intervention sanglante sur le fémur. On devra attendre longtemps avant de la pratiquer, se souvenant que la fracture a été une fracture infectée et que le réveil du microbisme latent pourrait compromettre gravement le résultat. 11 ne faudra intervenir que plusieurs mois après la fermeture des fistules et la cessation de toute suppuration.

Renonçant aux opérations sur le col, c'est à l'ostéotomie sous-trochantérienne qu'on aura recours. Elle siégera toujours au-dessous du fojer de fracture.

Cette opération simple et facile est dépourvue de tout danger. La technique en a été bien réglée en France par Kir mi s son. Le malade est placé dans le décubitus latéral. Une ponction au bistouri de 2 centimètres, allant directement jusqu'à l'os, est pratiquée sur la face externe de la cuisse, au point choisi. Le bistouri, laissé en place, sert de conducteur à l'ostéotome qui lui est substitué. Une rotation amène le tranchant de l'ostéotome perpendiculairement à l'os. La section pourra être oblique en haut et en dedans, dans le but de compenser le raccourcissement par glissement osseux, ou bien transversale. La petite plaie est laissée sans sutures, pansée à la gaze. Immobilisation en abduction, rotation interne et extension dans

[G. ROTTENSTElN]

PSEUDARTHROSES DU COL Db FÉMUR 275

un appareil plâtré. Cet appareil sera remplacé par une gouttière plâtrée antérieure combinée à l'extension continue si on veut tenter l'allongement du raccourcissement. Il ne faudra d'ailleurs pas trop y compter. Au bout de trois mois la consolidation sera obtenue. Les résultats fonctionnels de l'ostéotomie sous-trochantérienne seront généralement excellents.

L'opération de Withman, l'ostéotomie cunéiforme sous-trochantérienne, pourra avoir ses indications.

Pour les cas de fractures sous-trochantériennes, il serait possible de faire mieux. Nous n'avons pas encore eu l'occasion de le faire ni lu que cela eût été tenté.

Après ostéotomie linéaire ou cunéiforme suivant les cas, on pratiquerait une réduction au moyen du levier réducteur d'Heitz-Boyer, si puissant et si commode. La réduction serait maintenue au moyen d'une plaque de Lane ou de Shermann.

PSEUDARTHROSES DU COL DU FÉMUR [A. BRÉCHOT\

Les pseudarthroses du col fémoral sont rares si on les considère par rapport auxautres pseudarthroses, en particulier par rapport à celles des diaphyses fémorale et numérale. Sur 1.005 cas réunis dans l'ouvrage de Berenger-Féraud on trouve seulement 3 pseudarthroses du col. Agnew sur 685 cas en trouve 8 ; en réalité il s'agit, dans 7 de ces cas, non point de pseudarthroses vraies, mais de fractures cervicales à consolidation tardive. Chapotin réunit dans sa thèse 23 cas, dont 7 ne méritent pas encore le terme de pseudarthrose.

Par rapport aux fractures du col fémoral, les pseudarthroses sont fré quentes. Elles constituent en effet le résultat le plus habituel des fractures souscapitales et sont la conséquence presque fatale des fractures cervicales du vieillard. En pratique, on les rencontre cependant plus rarement qu'on ne pourrait le penser, parce que la gravité des fractures du col chez le vieillard est grande et que beaucoup succombent rapidement.

Les pseudarthroses du col se rencontrent essentiellement chez le vieillard, mais elles sont plus fréquentes chez l'adulte que les données classiques ne permettaient de le penser. Elles sont très rares chez l'enfant.

Elles succèdent surtout aux fractures sous-capitales du col ou aux fractures transcervicales dans lesquelles le fragment capital est minime. Ces fractures sous-capitales ou cervicales internes qui font partie des fractures dites jadis intracapsulaires ne sont nullement l'apanage de la vieillesse. Malgaigne pensait déjà que c'était une erreur de les localiser au-dessus de 50 ans.

[BRÉCBOl]

Le Pr. Delbet insiste particulièrement sur ce point. Dans leur intéressant ouvrage Delbetet Basset donnent la statistique suivante :

Avant 45 ans: 3 fractures cervico-trochantériennes,

12 fractures cervicales vraies; De 45 à 65 ans : 18 cervico-trochantériennes,

13 cervicales vraies ; Après 65 ans : 16 cervico-trochantériennes,

19 cervicales vraies.

Delbet et Basset résument leur opinion sous la forme suivante :

Un sujet de moins de 45 ans qui se casse le col du fémur a 4 fois plus de chance de se faire une fracture cervicale vraie qu'une fracture cervico-trochantérienne.

Un sujet de plus de 45 ans a autant de chance de se faire une fracture cervicale vraie qu une cervico-trochantérienne.

Les sujets au-dessus de 75 ans se font presque toujours une fracture cervico-trochantérienne.

Ces affirmations s'opposent donc nettement à l'opinion classique qui continue à affirmer la plus grande fréquence des fractures cervicales vraies chez le vieillard. Plagemoun sur 11 cas en compte 8 de 50 à 90 ans ; 3 seulement de 30 à 50 ans. La radiographie a montré que l'opinion classique ne saurait être admise et que, quel que soit le pourcentage exact, les fractures cervicales vraies et souscapitales se rencontrent chez l'adulte tout comme chez le vieillard ; mais il est permis de penser que les lésions d'ostéoporose prédominantes chez ce dernier y rendent les pseudarthroses plus fréquentes.

Chez l'enfant même l'on a observé exceptionnellement des pseudarthroses. Whiteman, Noble, en ont rapporté. Il s'agit là de faits sur lesquels la documentation est des plus restreintes, mais que la connaissance des fractures du col et des décollements épiphysaires chez l'enfant mettent progressivement en évidence.

La fréquence des pseudarthroses du col est-elle plus considérable chez la femme ? Nous ne possédons pas à ce sujet de statistiques probantes. Les pseudarthroses du vieillard sont probablement un peu plus fréquentes chez la femme, car chez celle-ci, l'ostéoporose sénile est, plus accusée. Par contre, chez les adultes, les cas prédominent chez l'homme, plus fréquemment soumis à des traumatismes.

Anatomie pathologique et pathogénie.

La radiographie a permis de préciser l'anatomie pathologique des fractures et des pseudarthroses du col.

Delbet a divisé les fractures du col en fractures souscapitales, transcervicales, cervico-trochantériennes. Les pseudarthroses succèdent pres-

[BIŒCI10T]

que exclusivement aux deux premières catégories de ces fractures. Ces faits s'accordent donc avec l'opinion ancienne qui incriminait les fractures intracapsulaires. Cooper pensait que ces fractures ne se consolidaient point ; il écrivait n'en avoir pas rencontré qui ne permissent « quelques mouvements des fragments l'un sur l'autre ». Une négation absolue est excessive, car la consolidation a été observée dans quelques cas, rares il est vrai. Richeraud, Lisfranc, Roux, Gerdy, Liston, en ont observé.

Blondin en réunit 7 cas, Hamilton 19, et Chassaignac estimait qu'il y avait consolidation osseuse une fois sur cinquante. Delbet et Basset, sur 37 pièces du musée Dupuytren, n'en trouvent qu'une avec un cal osseux.

Quelles causes incriminer pour expliquer la fréquence des pseudarthroses dans les fractures souscapitales et cervicales du col ? La disposition anatomique du col et la vascularisation des fragments ? L'ostéoporose sénile ?

L'extrémité supérieure du fémur est remarquable par sa forme coudée. Elle est formée par un tissu spongieux entouré par une coque compacte. Les travées du tissu spongieux se disposent pour supporter le poids du corps. Leur disposition a été étudiée par Rodet, Bourgery, Mayer, Julius Wolf, Merkel. Les trabécules osseuses forment dans le col un système de voûtes superposées s'inclinant peu à peu vers la tête fémorale et reposant par des piliers sur le tissu compact de la diaphyse.

Une lame osseuse dite soustrochantérienne par Rodet, qualifiée d'éperon par Merkel, lame oblique de haut en bas etd'arrière en avant, continue le cylindre diaphysaire et va de la paroi inférieure du col compacte à la couche compacte de sa face postérieure.

Sur le système trabéculaire du col est posée la tête fémorale, formée d'un tissu résistant constitué par de petites lamelles entrecroisées dirigées vers son centre.

Comme la tête, le petit et le grand trochanter constituent des segments surajoutés.

Delbet et Basset ont repris cette étude. La couche corticale externe de la diaphyse s'arrête au bord inférieur du grand trochanter. La corticale interne s'arrête à la partie inférieure de la tête fémorale. De cette lame corticale interne épaisse qui limite en bas le col part un système trabéculaire en éventail. C'est en ce point que les coupes du col montrent un épaississement qui n'est autre que l'éperon de Merkel. Ces fibres en éventail vont irradier dans la tête et sont disposées pour résister aux pressions qui s'y exercent. Un système trabéculaire ogival solidarise les corticales externe et interne formant des ogives trochantériennes (fig. 238).

Sur le bord supérieur du col est une mince lame compacte suscervicale d'où émergent des fibres d'association allant au centre de la tête et s'y entrecroisant avec le système en éventail. Au-dessous de la lame suscervicale est le point faible du col, c'est la zone de la fracture transcervicale.

[BliÉCBOT]

CHIRURGIE RÉPARATRICE ET ORTHOPÉDIQl E

Avec l'âge le tissu trabéculaire du col se raréfie; le canal médullaire s'y prolonge ; la lame soustrochantérienne elle-même se résorbe ; Poirier affirme qu'il est difficile de la retrouver à partir de (50 ans.

Delbet et Basset montrent que la raréfaction osseuse porte essentiellement sur le trochanter et sur la moitié interne de l'ogive.

L'ostéoporose sénile diminue donc considérablement la résistance du col, et de même qu'elle en permet la fracture sous l'influence de traumatismes minimes, elle peut rendre les fragments impuissants à tout

Noyau central de la tète

Lame compacte sc/g -cerv/ca/e

Travées en voûte

Eventail de ■sus tentation

Clef 'de voûte

Zone faiù/e normal

Pilier interne de (ogive

Lame compacte Corticale interne

Système ogival

- Pilier externe de t ogive plus développé oue t interne

Lame compacte corticale externe

Fig. 238. — (D'après Delbet et Basset.)

processus d'ostéogénèse et détermine la production de pseudarthroses véritablement trophiques.

Les altérations trophiques du col ne sont pas l'apanage exclusif de la vieillesse. Elles peuvent se rencontrer chez l'adulte et même chez l'enfant. Les affections susceptibles de déminéraliser le système osseux y jouent leur rôle, et Ton peut incriminer dans une certaine mesure les altérations des glandes à sécrétion interne.

Quel que soit l'âge du sujet, les pseudarthroses se rencontrent ordinairement dans les fractures souscapitales. L'on a tenté de chercher des explications anatomiques et l'on a incriminé la vascularisation insuffisante du fragment capital. La tête et le fragment de col y attenant deviendraient un véritable corps étranger. Il ne semble pas que cette opinion soit exacte. L'élude anatomique même delà vascularisation de la tête fournit des arguments contraires.

[HIŒCHOT]

Sappey a appelé l'attention sur l'importance vasculaire du ligament rond, et si l'étude phylogénique montre que ce ligament est un vestige du muscle pubo-fémoral, il n'en demeure pas moins vrai qu'il est vascularisé par un rameau de la branche acétabulaire de l'obturatrice.

Sans doute Hyrtl a écrit que ces vaisseaux se recourbaient en anses sans pénétrer la tête. Une telle disposition serait bien étrange et Poirier pense au contraire que les artérioles pénètrent la tête. Basset, qui a repris cette étude, y trouve un véritable réseau artériel. La circonflexe postérieure essentiellement donne des rameaux qui pénètrent dans l'os à l'union de la tête et du col et s'anastomosent avec les rameaux terminaux de l'artère du ligament rond.

La simple observation permet d'affirmer la vascularisation de la tête, car au cours d'arthrotomies pour pseudarthroses l'on a trouvé la surface de section du fragment capital saignant sous la curette.

Il existe, de plus, des fractures souscapitales qui consolident. Hamilton, Cooper, Malgaigne, Richerand, en ont publié.

L'ostéoporose demeure donc seule au premier plan comme cause prédisposant aux pseudarthroses du col fémoral. L'impuissance ostéogénétique qu'elle détermine apparaît manifeste dans certaines fractures cervico-trochantériennes où, comme Delbet l'a montré, il y a pénétration sans engrènement et dans lesquelles, malgré une coaptation précise, la consolidation ne s'effectue pas. Destot a publié chez un adulte le cas d'une fracture de cette nature se compliquant 18 mois après de pseudarthrose.

Les troubles trophiques sont-ils uniquement la cause des pseudarthroses du col ? N'y a-t-il au col que des pseudarthroses trophiques ? Nullement ici aussi se rencontrent les causes générales des pseudarthroses mécaniques, mais les 2 facteurs coexistent fréquemment et la déficience ostéogénique des fragments rend particulièrement difficiles à obtenir des résultats thérapeutiques.

Pseudarthroses mécaniques. — Elles sont dues à l'absence entre les fragments de rapports suffisants pour permettre la formation d'un cal.

Cette absence de rapports suffisants est rarement due à une perte de substance osseuse très étendue, car dans les fractures ouvertes de guerre les dégâts importants du col ont nécessité la résection primitive ou secondaire.

L'interposition de parties molles a également un rôle très effacé, contrairement à celui si important qu'elle possède pour les pseudarthroses de l'humérus et du fémur. Meyer, sur 78 cas d'interposition, n'en trouve qu'un au col fémoral.

La grande cause des pseudarthroses mécaniques empêchant les rapports suffisants entre les fragments, c'est le déplacement même de ceuxci. Il convient donc de l'étudier.

[BRÉCHOT]

CHIRURGIE RÉPARATRICE El ORTHOPÉDIOl E

Fig. 239. — Fracture par décapitation datant de 6 mois. Pseudarthrose. Ascension considérable du fragment (Delbet et Basset).

Dans les fractures souscapitales le col subit un mouvement d'élévation et de rotation en dehors. Les fessiers et les adducteurs en sont les agents. La surface fracturée du col tend à regarder en avant. Le déplacement est plus considérable lorsque la capsule qui le limite est déchirée. La tête fémorale tend à basculer dans le cotyle et peut même y subir une rotation complète. Dans de telles conditions la réduction des fractures est fort difficile, car l'on ne possède pas de prise sur le fragment capital.

Les fractures transcervicales prêtent à des considérations analogues, mais la torsion du fragment

capital est moins à redouter et la coaptation y est partant un peu plus

aisée à obtenir.

Dans les fractures cer-

vico-trochantériennes les

fragments sont au contact;

nous n'avons pas à les con

sidérer dans ce chapitre des

causes mécaniques.

Anatomie pathologique. — Le déplacement des fragments a été précédemment étudié. Il est naturellement semblable dans les pseudarthroses trophiques et dans les mécaniques, les mêmes groupes musculaires exerçant une action identique sur des os de valeur différente (fig.

239, 240 et 241).

L'ostéite raréfiante qui existe à la longue dans la presque totalité des cas est à son maximum dans les

pseudarthroses trophiques que sa présence même détermine. Il peut y avoir parfois disparition complète de la tête et du col, mais c'est essen-

Fig. 240. — Fracture par décapitation. Très larges dentelures des 2 fragments. Elles n'ont empêché en rien le déplacement des fragments ni le raccourcissement secondaire notable par ascension considérable du fragment externe (Delbet et Basset).

[BItÉCHOT]

PSEUDARTHROSE DU COL DU FEMUR

tiellement sur le segment externe du col que les lésions prédominent. Même lorsque le col a complètement disparu la tête subsiste presque toujours. Elle répond alors directement au massif trochantérien. Dans la majorité des cas il persiste un segment externe du col plus ou moins étendu. Son extrémité est atrophiée, effilée. Il est décalcifié, ramolli ; le doigt le déprime en faisant sourdre des gouttelettes graisseuses, le bistouri à résection le coupe.

Sur une coupe l'on voit un tissu osseux raréfié et avec des plaques de dégénérescence graisseuse. La coque qui le limite est amincie ; sa couleur est souvent brunâtre et le périoste s'en détache facilement.

Au centre de la coupe la raréfaction est à son maximum ; il existe de véritables vacuoles remplies d'une graisse rougeâtre. Souvent le canal diaphysaire se prolonge jusqu'au foyer de fracture. En même temps que ces lésions d'ostéite raréiiante se produisent par places des bourgeons, des granulations. L'on peut même -voir paraître des îlots de cartilage blanc lisse et des plaquettes osseuses épaisses, luisantes. Ces faits, sur lesquels Malgaigne avait déjà attiré l'attention, attestent une ébauche d'ostéite constructive, la coexistence des phénomènes de réparation et de destruction, comme on les rencontre à leur maximum dans l'arthrite sèche. Ainsi il peut exister à l'extrémité du fragment cervical externe atrophié de petites collerettes ostéophytiques. Parfois existent seulement de petits noyaux osseux à l'insertion fémorale de la capsule : parfois existent de grosses masses compactes occupant la face interne du tiers supérieur du fémur. Des stalactites osseuses pointues peuvent pénétrer dans les tissus voisins, comparables à celles de l'arthrite sèche. Chez un malade de Lejars il y avait une masse osseuse allant du bord postérieur du grand trochanter à l'ischion et au cotyle. Dans un cas de Bryn une jetée osseuse partait du petit trochanter et s'articulait avec la tête.

La tête fémorale, ainsi que nous l'avons dit, disparaît rarement ; ses lésions sont ordinairement moindres que celles du fragment cervical externe. Le col souvent disparait complètement, (fig. 242). Ce fait serait

Fig. 241. — Pièce 198 A. du Musée Dupuytren. Fracture par décapitation ancienne. Déplacement et ascension considérables du fragment diaphysaire Disparition complète du col (Delbet et Basset).

[IHiÉCHOT]

CHIRURGIE REPARATRICE ET nRTUOPKhUn E

encore une preuve pour infirmer l'absence de vitalité de la tête par

insuffisance vasculaire. Nous nous sommes antérieurement expliqué sur ce sujet.

Toutefois la tête subit elle aussi des modifications des lésions atténuées mais peu d'ostéite raréfiante, car son système osseux est particulièrement résistant.

Sa mobilité dans le cotyle peut diminuer et même disparaître (fig.

243). C'est un point important au point de vue thérapeutique et qui peut constituer l'indication d'énucléer la tète. Le cartilage, sous l'influence de l'ostéite sousjacente, s'exfolie par places. Le cartilage cotyloïdien peut subir, mais beaucoup plus rarement, des modifications analogues. Des cas existent — M. Delbet en a rapporté un — dans lesquels la cavité cotyloïde peut disparaître.

Ces phénomènes d'ostéite raréfiante, toujours marqués dans les pseudartroses trophiques habituelles

Fig. 242. — Pièce 195 A. du Musée Dupuytren. Fracture par décapitation ancienne. Tête intacte et parfaitement mobile dans le cotyle. Disparition complète du col.

Eburnation des surfaces de fracture (Delbet et Basset).

Fig. 243 — Pièce 194 du Musée Dupuytren. Fracture par décapitation ancienne. Ankylose tibreuse de la tête dans le cotyle. Disparition complète du col (Delbet et Basset).

[BRECHOT

chez les vieillards, peuvent exister atténués dans les pseudarthroses mécaniques. Parfois dans celles-ci les surfaces fracturées se recouvrent par un tissu cicatriciel et se comblent par des lamelles osseuses.

Quels sont les rapports des surfaces osseuses de la pseudarthrose entre elles? Il s'agit ordinairementdepseudarthroses flottantes dans lesquellesles extrémités subissentles divers déplacements précédemmentsignalés. Moins fréquemment l'on trouve des pseudarthroses fibreuses, et il s'agit alors de liens assez frêles et allongés. Il est exceptionnel de trouver un tissu fibreux interfragmentaire jouant le rôle de cal. Je ne crois pas que l'on ait signalé au col de pseudarthrose fibro-synoviale.

Les lésions de la synoviale sont toujours importantes. Dans l'immense majorité des cas, elle disparaît ou elle se recouvre de végétations graisseuses. Dans un cas (observation 23 de sa thèse) Ghapotin put retrouver la synoviale.

La capsule, parfois déchirée dans les pseudarthroses traumatiques, est intacte dans les trophiques. Elle limite au début le déplacement des fragments. Progressivement elle s'étire, s'agrandit, lutte plus mal contre la contraction musculaire, subit des altérations trophiques importantes. Elle est épaissie, résistante, infiltrée de graisse. Presque cartilagineuse par places, elle présente en d'autres points de véritables ossifications (Smith, Laugstaff, Ghapotin).

Des rétractions ligamenteuses, des changements de direction, en particulier du ligament de Bertin, résultent du déplacement même des surfaces d'insertion.

Le manchon musculo-cellulaire périarticulaire subit de profondes modifications. Le tissu celluleux épaissi forme une gaine serrée inextensible maintenant les muscles pelvi-trochantériens ; les muscles périarticulaires atrophiés deviennent graisseux, lardacés. Le carré crural, les fessiers atrophiés, peuvent eux aussi subir parfois une dégénérescence.

Ces modifications des tissus périarticulaires doivent être bien connues. Ici, comme dans les luxations anciennes, elles constituent pour le chirurgien un sérieux obstacle. Il existe de véritables gangues fibreuses, des callosités qui s'opposent à un abaissement du fragment externe suffisant pour assurer la coaptation avec le fragment capital. Ce fait existe même dans des cas où fonctionnellement le membre est totalement déficient et dans lesquels une tentative opératoire est justifiée. Ces infiltrations calleuses peuvent, lorsque l'on fait une résection de la tête, rendre la reposition du col difficile. C'est surtout l'infiltration de la région interne qui gène. Les obstacles fibreux que l'on rencontre en abordant l'article sont faciles à lever, mais cette plaque fibro-calleuse interne -qui s'infiltre jusqu'au voisinage même des vaisseaux fémoraux et tend à repousser en dehors le col nécessite une excision minutieuse.

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a84 CHIRURGIE RÉPARATRICE ET ORTHOPÉDIQUE

Symptômes. — La symptomatologic est presque identique à celle des fractures non engrenées du col. Le membre est en mauvaise position : raccourcissement, rotation externe, adduction.

Ce qui trappe le plus quand on examine le sujet couché, c'est la rotation externe, qui est considérable. Le pied repose sur le lit par la totalité de son bord externe ; le condyle interne du fémur regarde en avant et en dedans.

L'adduction est moins marquée que la rotation externe. Son degré est variable, mais dans quelques cas le membre malade, les épines iliaques ramenées sur un même plan, peut croiser le membre sain.

Le raccourcissement paraît toujours assez considérable, car il résulte de deux facteurs.

En effet, il existe :

1° Un raccourcissement réel dû à l'ascension du grand trochanter ; il mesure 3 ou 4 centimètres.

2° Un raccourcissement apparent secondaire à une élévation du bassin pour compenser l'adduction du membre.

A l'inspection la saillie du grand trochanter est non seulement plus élevée, mais encore plus considérable.

Le sommet trochantérien dépasse la ligne de Nélaton-Roser. Le pli de l'aine est effacé, soulevé par la rotation du fragment externe. Lorsque l'on corrige la rotation externe, la tuméfaction du pli de l'aine diminue, mais ordinairement dans de faibles proportions. L'aspect de la région contraste encore avec celui de la région opposée.

L'atrophie de la fesse, de la cuisse, est toujours très marquée.

Lorsque Ton imprime au membre des mouvements passifs l'on détermine souvent des craquements dus au frottement des surfaces osseuses entre elles ou avec les productions ostéophytiques. Ces frottements peuvent être douloureux ; il sera bon de tenir compte de ce caractère pour savoir parfois retarder une intervention dans des pseudarthroses consécutives à des plaies.

Les mouvements passifs, surtout l'abduction et la rotation interne, sont limités ; les muscles et tissus périarticulaires adaptés secondairement à la mauvaise position du membre tendent à l'y maintenir.

Les troubles fonctionnels sont toujours très importants, mais leur intensité varie dans une large mesure. Leur valeur exacte doit être prise en considération, car elle constitue au premier chef l'indication opératoire. L'on peut rencontrer des degrés fort variables d'impotence. Certains malades, rares il est vrai, peuvent vaquer àleurs occupations — ; ils sont l'exception. Beaucoup sont absolument infirmes. La plupart ont une impotence fonctionnelle importante qui leur empêche toute marche un peu longue et constitue une gêne considérable pour leur vie.

Les mouvements actifs sont ordinairement très limités, parfois impossibles. Il faut cependant bien savoir qu'ils ne sont point ordinairement

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PSEUDARTHROSES DU COL DU FEMUR 280

totalement supprimés, comme dans les fractures non engrenées. Souvent le malade couché peut soulever son membre et l'élever à bonne hauteur. Dans la presque totalité des cas il peut le détacher du plan du lit.

La claudication est considérable ; à chaque appui sur le membrele bassin plonge. Il est rare qu'une marche un peu longue avec appui sur une canne soit possible.

Parfois des douleurs spontanées, survenant en dehors de tout mouvement, viennent encore aggraver l'état. Elles sont dues à des spasmes.

Le diagnostic est donc facile ; les antécédents d'un traumatisme variable d'intensité, les symptômes constatés, le permettent. La radiographie précise les lésions et la valeur des extrémités osseuses.

Le pronostic est mauvais, car la restauration fonctionnelle est souvent impossible et toujours difficile. Le résultat thérapeutique, pour être durable, dépend finalement de l'activité ostéogénique des fragments et dans les pseudarthroses trophiques les plus fréquentes demeure aléatoire.

Traitement. — Le traitement de la pseudarthrose de la hanche a pour but idéal d'obtenir une hanche solide et mobile, mais son but de nécessité est d'obtenir une hanche solide ankylosée.

Ni l'un ni l'autre de ces buts ne peuvent toujours être atteints, car dans chacun il faut faire appel plus ou moins au pouvoir ostéogénétique du col.

Avec les connaissances actuelles le nombre des cas inguérissables diminue. Mais il est des faits où l'ultime ressource demeure encore le port d'un appareil prothétique.

Divers procédés ont été utilisés.

1° La trochantéroplastie. — Dans un cas datant de cinq mois, Gangolphe, après avivement des fragments, mobilisa la partie supérieure du grand trochanter et l'unit au fragment externe par un fil métallique ; il aurait ainsi obtenu un succès.

Je ne crois pas qu'il s'agisse là d'un procédé de choix. Si cette transplantation est destinée à jouer le rôle de greffe, elle me paraît très inférieure à la méthode d'enchevillement avec greffon que Delbet a heureusement défendue et que nous étudierons tout à l'heure.

Si le fragment transplanté a le but plus modeste de constituer seulement un butoir sur le fragment cotyloïdien, je crois que le choix du trochanter n'est pas heureux, car il faut soigneusement respecter toute la musculature dont la valeur joue un rôle capital au point de vue fonctionnel dans les pseudarthroses. Quel que soit le but poursuivi, il semble qu'un fragment trochantérien ait de moins grandes chances de l'obtenir qu'un autre transplant, car dans presque tous les cas de pseudarthroses la valeur trophique du massif trochantérien est plus ou moins altérée.

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Interventions ayant pour but la reconstitution anatomique et fonctionnelle. — Cette méthode, qui est théoriquement la méthode de choix, comporte plusieurs procédés qui tous ont comme point commun de rétablir la continuité du col fracturé.

Les uns, confiant dans la valeur ostéogénétique des fragments, se contentent d'en assurer la coaptation par des enchevillements inertes (vissage, chevilles d'ivoire). Les autres utilisent un greffon susceptible de produire ou de provoquer l'ostéogénèse.

Les procédés de vissage, dont la valeur n'est pas contestable, deviennent plus fréquents dans le traitement des fractures du col. Ils constituent, appliqués à cette période, une thérapeutique préventive des pseudarthroses.

1° Arthrotomie avec avivement des surfaces fracturées et sans ostéosynthèse. — Ce procédé peut sans doute donner des succès, à la condition qu'il permette une bonne coaptation des fragments, mais il ne constitue point un procédé de choix.

En effet, la nécessité dune exacte coaptation est impérieuse pour une pseudarthrose. Celle qu'assure après l'opération l'extension continue ou la position préconisée parWhiteman dans les fractures cervicales (abduction à 50 et rotation interne) n'est pas sûre. Déjà souvent insuffisante pour assurer la coaptation au moment même de la fracture, elle n'est pas indiquée ultérieurement. La coaptation dans la pseudarthrose est en effet plus difficile à obtenir à cause des rétractions musculaire ou ligamenteuses survenues progressivement et sur lesquelles nous avons insisté précédemment.

2° Arthrotomie avec avivement des fragments et ostéosynthèse ou enchevillement. — Cette intervention est théoriquement la plus satisfaisante. Elle permet par larthrotomie l'abord directe du foyer de la pseudarthrose, la libération des liens fibreux qui peuvent exister, l'avivement des fragments. Celui-ci est particulièrement important, car nous avons vu que dans certains cas, en particulier dans certaines pseudarthroses traumatiques, il existait un véritable tissu cicatriciel sur les surfaces fragmentées. Dans ces cas justement un succès thérapeutique peut être espéré et l'avivement des fragments paraît nécessaire. L'ostéosynthèse peut être faite par suture, mais il est préférable de recourir à l'enchevillement. Il permet une coaptation meilleure, surtout lorsque le fragment capital est court, ce qui est la règle ; il fournit un point d'appui direct. L'on peut utiliser des vis métalliques, des tigesd'ivoire, des greffons osseux. Les incisions pratiquées pour l'arthrotomie doivent être larges. Les voies d'abord sont celles utilisées pour les résections de la tête ; nous les rappellerons à ce sujet. La cheville est introduite par la face externe du grand trochanter, soit par l'incision même de l'arthrotomie, soit par une incision spéciale. Lorsqu'il s'agit de pseudar-

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PSEVDARTHROSES DU COL DU FEMUR 287

throse pour fracture souscapitale l'arthrotomie, qui permet de surveiller directement le fragment capital souvent mobile ou basculé, est plus précise que l'enchevillement sans arthrotomie.

En pratique, l'arthrotomie avec enchevillement mérite des critiques. Elle est en effet une opération assez grave, fatigante pour des sujets âgés. Elle expose à la possibilité de complications articulaires . Ses résultats sontils assez supérieurs à ceux de la méthode denche villement sans arthrotomie,. plus bénigne pour lui assurer priorité ? Non, dans la majorité des cas ; en particulier chez les sujets âgés.

3° Enchevillement sans arthrotomie. — Ce procédé de l'enchevillement par voie externe est actuellement le plus usité : le Pr Delbet en a véritablement fait une méthode.

Il comprend :

1° La réduction des fragments qui sont amenés au contact par des tractions continues suffisantes ;

2° L'enchevillement, pour lequel Delbet a fait construire un ingénieux conducteur.

Dans les fractures récentes du col, Delbet pratique lenchevillement avec une vis abois. Dans les pseudarthroses il le fait avec un greffon du péroné ajusté.

Cet enchevillement sans arthrotomie, par greffon osseux, constitue dans la majeure partie des faits la méthode de choix. Quelle valeur exacte attribuer au greffon ? Faut-il espérer qu'il apporte un pouvoir ostéogénique essentiel ? Faut-il garder son périoste ? Il n'existe pas encore sur ces différents pointsune opinion formelle. La valeur du périoste dans ces cas est si peu certaine que Delbet n'y fait pas crédit et rugine soigneusement le greffon , Le pouvoir ostéogénique du greffon est également incertain. Le seul fait déjà fort important, c'est que cet élément vivant ne détermine point une ostéite raréfiante aussi importante qu'un corps inerte, vis ou cheville. Ce fait suffit pour l'adopter. Il joue essentiellement le rôle d'un point d'appui, quelles que soient ses propriétés physiologiques. Delbet a minutieusement fixé la technique de l'intervention. Le greffon introduit par la face externe du fémur, à un centimètre au-dessous de la crête qui limite en bas le grand trochanter, vise le centre de la tête fémorale. Celui-ci est situé sous l'artère fémorale, à un centimètre au-dessous de l'arcade de Fallope. Ce point doit être préalablement repéré à la radiographie. Le conducteur de Delbet est susceptible d'orienter la cheville suivant les deux axes correspondant aux angles d'inclinaison et de déclinaison du col.

Il permet donc de cheminer sûrement dans l'axe du col.

Le malade est couché dans le décubitus dorsal sur une planche inclinée, afin que le poids du corps fasse la contre-extension. Des étriers sont placés

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288 CHIRURGIE RÉP \l: \TR1CE ET ORTHOPÉDIQUE

sur chaque pied pour permettre l'extension. Le membre malade doit être en bonne position, ni en abduction ni en adduction. A chaque étrier est placé un poids de 18 kilos. Cette traction symétriqueest nécessaire pour empêcher l'inclinaison du bassin. Une bande de toile est placée entre les talons, et les gros orteils sont liés l'un à l'autre. Il est même prudent qu'un aide maintienne bien vertical le gros orteil, pour empêcher toute rotation, et qu'un autre maintienne le bassin. Ces précautions essentielles prises, l'on faitune incision longitudinale de douze centimètres dont le milieu répond au bord intérieur du grand trochanter et Ion fait pénétrer le perforateur à un centimètre au-dessous de la crête soustrochantérienne. Le conducteur est placé, sa tige filetée verticale est au ras des téguments et sa gouttière, montée en porte à faux, est mise dans la plaie. Lorsqu'elle est élevée à bonne hauteur l'on place l'index de l'appareil sur le centre de la tête fémorale, et l'on obtient ainsi l'angle d'inclinaison.

La mèche du perforateur est placée dans le canon de l'appareil bien orienté par les manœuvres précédentes. A quelle profondeur doit-on creuser ? En moyenne, le forage doit avoir sept à neuf centimètresde long, mais il est nécessaire de se renseigner plus exactement par mensuration sur radiographie. Le canal fait par le perforateur est ensuite agrandi et façonné à l'aide de mèches. Le greffon y est introduit à frottement dur. Lorsqu'un contact étroit n'est pas ainsi obtenu entre le tissu osseux cervical et le greffon il est prudent de fixer celui-ci à son extrémité externe par une agrafe. La plaie est suturée. Les pieds sont maintenus attachés pendant le réveil du malade, puis mis dans une boîte de Duplay.

Dès le troisième jour l'on imprime de légers mouvements ; au vingt et unième jour l'on autorise le lever.

Existe-t-il pour cette intervention des difficultés opératoires particulières ? Elles semblent, si l'on en juge par la généralitédes faits publiés par Delbet, réduites au minimum. Cependant cette technique est particulièrement appropriée aux pseudarthroses du col dans lesquelles le fragment interne présente une certaine étendue.

Dans les fractures souscapitales la bascule de la tête peut constituer une difficulté. Dans certains cas Delbet a été amené, avant de pratiquer la grefle, à faire un vissage afin de déterminer une réaction tendant à fixer la tête dans le cotyle.

Cette difficulté, qui peut parfois exister pour les fractures souscapitales, ne nous apparaît pas comme grave, car nous pensons que dans ces faits la résection de la tête est susceptible de donner d'excellents résultats. Les résultats obtenus par Delbet sont les suivants : 24 pseudarthroses du col ont été enchevillées par greffon. Ils se répartissent ainsi :

11 cas de fractures par décapitation ;

12 cas de fractures transcervicales ;

1 cas de fracture trochantéro-diaphysaire.

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PSEUDARTHROSES DU COL DU FEMUR

Aucun greffon n'a été éliminé ni résorbé. Les examens radiographiques en série montrent qu'il ne se développe pas autour de lésions d'ostéite raréfiante. Il semble du reste qu'à côté de son rôle purement mécanique le greffon provoque une excitation ostéogénique ; Ton peut voir sur la périphérie des surfaces fracturées traversées par le greffon des productions ostéophytiques.

Sur les 24 cas opérés 2 morts après l'intervention, 1 à 78 ans, 1 à 65 ans.

Dans les 22 cas restant concernant les fractures par décapitation et les transcervicales il y a eu amélioration.

Dans quelques faits le résultat a été remarquable : un malade put ultérieurement reprendre la danse ; une femme de quarante ans pig. 244. - Pseudarthrose. Greffe osseuse. Radioflt après une greffe toute la cam- graphie 5 ans après la greffe. Le greffon est r ° encore nettement visible. 11 s est lait une conso-

pagne de Serbie. La radiographie lidation osseuse manifeste autour du greffon, peut permettre parfois de con- (Delbet et Basset.)

stater la consolidation osseuse

(fig. 244). Ordinairement le résultat est plus modeste. Dans 3 fractures par décapitation la tête a subi malgré le greffon une rotation. Dans 4 cas le greffon s'est cassé et a pu du reste se consolider dans 1 cas.

Dans ces faits les résultats ne peuvent donc être sainement jugés que par une comparaison avec l'état antérieur. Il semble que l'amélioration ait été la règle.

Quelles autres ressources avons-nous ?

La résection de la tête avec reposition du col dans le cotyle.

Elle a été, avant la mise au point des interventions précédentes, très employée ; elle fut faite dans la moitié des cas environ.

Les diverses voies d'abord de la résection de la hanche ont été préconisées.

1° La voie antérieure présente l'avantage de ménager la partie postérieure de la capsule. On peut l'utiliser soit en passant entre le couturier et le psoas (Rochet-Schede), soit en passant en dehors du droit antérieur (Hutes).

2° La voie postéro-externe. Langenbeck, dont le procédé a été longtemps le plus utilisé, fait une incision, part du milieu du bord inférieur du grand trochanter et se dirige en haut et en arrière vers l'épine iliaque postéro-supérieure. L'on passe entre les faisceaux du grand fessier et Ion sectionne en bas le tendon intermédiaire au fascia lata. L'on s'engage ensuite entre le pyramidal et le moyen fessier.

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39o CHIRURGIE RÉPARATRICE ET ORTHOPÉDIQUE

3° Voie antéro-externe. — Lambotte et Flint abordent l'articulation par une incision partant de l'épine iliaque antéro-supérieure allant au milieu de la face externe du grand trocbanter, puis se recourbant à angle droit sur la face antéro externe de la cuisse.

La résection de la tête fémorale, quel que soit le procédé utilisé, est suivie de la reposition du col dans le cotyle.

Cette intervention est susceptible de donner de bons résultats et mérite d'être conservée. Dans les fractures par décapitation, dans lesquelles la tête a subi un mouvement de bascule, elle nous semble le meilleur procédé, à condition que les troubles trophiques du segment cervical soient minimes et que, par suite, ce segment soit susceptible de subir la pression osseuse du cotyle. Ces faits se rencontreront dans les pseudartbroses à type traumatique.

Ankylose de la hanche. — La résection de la tête peut avoir pour but une ankylose de la hanche. Dans un certain nombre de cas à musculature particulièrement déficiente cette solution demeure la meilleure. Si ses ambitions sont moins hautes que celles des méthodes précédentes, ses résultats dans les cas appropriés sont préférables. Il semble, du reste, que lors même que des troubles trophiques importants du col existent dans des fractures souscapitales ou transcervicales internes, l'on puisse ainsiespérer une consolidation, l'intervention faisant appel à la valeur ostéogénique de Tacétabulum.

Indications opératoires. — De réels progrès ont été faits dans le traitement des pseudarthroses du col.

La méthode des greffes est susceptible d'y fournir de beaux succès. Je ne crois point cependant qu'il faille s'illusionner. Ses espérances sont plus riches que ses réalités. Ses succès réels demeurent, malgré tout, tributaires de la puissance ostéogénique des fragments, et dans les nombreux cas de pseudarthroses trophiques leur complète déficience les rend bien aléatoires.

Comment peut-on résumer brièvement les indications qui se posent? — L'examen soigneux des radiographies doit être fait pour renseigner plus complètement sur les lésions d'ostéoporose, sur le siège exact du trait de fracture.

1° Il s'agit d'une pseudarthrose à type traumatique, c'est-à-dire d'une pseudarthrose survenue ordinairement chez un sujet jeune relativement et sans lésion d'ostéoporose marquée.

La greffe demeure le procédé de choix dans les fractures transcervicales, dans les fractures souscapitales si la tête n'a pas subi de mouvements de bascule et si elle n'est pas fixée dans la cavité. Dans le cas contraire, je pense que, le fragment externe du col étant résistant, il peut y avoir avantage à pratiquer la résection de la tête suivie de reposition dans le cot}'le du col avec plicature de la capsule élargie. Dans tous ces cas les résultats

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me semblent devoir être en grande partie commandés par l'état de la musculature périarticulaire.

2° S'il s'agit d'une pseudarthrose à type trophique, la question est infiniment plus délicate ; il est d'abord nécessaire d'apprécier l'opportunité d'une intervention.

La valeur fonctionnelle du membre demeure le meilleur guide. Dans l'immense majorité des cas celle-ci est telle qu'une tentative opératoire est justifiée. Mais il existe quelques faits où le fonctionnement du membre est satisfaisant, non douloureux. Dans ces cas rares l'intervention ne s'impose pas.

Dans la majorité des cas la déficience fonctionnelle est considérable, et malgré l'importance des lésions tropbiques, l'intervention est indiquée. Lorsqu'il reste encore un fragment externe d'une certaine étendue l'on peut tenter la greffe, mais sa valeur dépend beaucoup delà valeur musculaire et les chances de succès en paraissent minimes, le greffon pouvant subir un déplacement dans les tissus trop altérés.

Dans les fractures souscapitales, dès que les lésions de la tête sont accentuées ou lorsque celle-ci se trouve immobilisée, l'on ne peut guère, avec un fragment externe malade et restreint du col, conseiller la résection de la tête et espérer une reconstitution fonctionnelle. Dans ces cas il peut paraître plus logique de rechercher seulement l'ankylose de l'articulation, l'avivement du cotyle pouvant être susceptible de suppléer par son pouvoir ostéogénique à l'impuissance du fragment trochantérien.

Dans les cas où la déficience musculaire est trop grande et chez le vieillard, il pourra paraître inutile de tenter une intervention de cette gravité et l'on aura recours aux moyens prothétiques. Un cuissard supporte le poids du corps en prenant point d'appui en bas sur les condyles fémoraux et en haut sur l'ischion, pour éviter l'enfoncement du bassin au moment de l'appui unilatéral. Le bord supérieur des crêtes iliaques est pris dans un appareil modelé que l'on réunit au premier appareil, pour empêcher la bascule du bassin.

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CHJRl RG1E RÉPARATRICE ET ORTHOPÉDIQUE

Le groupe des luxations anciennes de la hanche comprend : les luxations congénitales invétérées, les luxations traumatiques irréductibles et les luxations pathologiques.