HISTORIQUE
La césarienne est probabiement la plus ancienne opération de l’obstétrique. Dès l’antiquité, on la pratiquait sur la femme morte. On lui attribue la naissance de Bacchus et d’Esculape.
La légende rapporte que, vers 1500, le châtreur de porcs Jacques Tuffer la pratiqua sur sa femme, avec succès pour la mère et l’enfant. Dès 1581, dans son Traité sur l'hystérokotomie ou enfantement césarien, Rousset veut justifier cette opération qui reste, trois siècles ‘encore, très meurtrière.
En 1876, Pono pratique l’opération qui porte son nom. En 1882, Kehrer, Heidelberg et Saenger, de Leipzig, en perfectionnent la technique. Tarnier, Guéniot, Bar inaugurent la césarienne conservatrice, puis Stoltz, de Strasbourg; Frank. Sellheim et Doederlein dotent l’obstétrique de la césarienne basse ou supra symphyzaire.
Vers 1921, Shickelé et Brouha recommandent la césarienne segmentaire. Puis on cherche à étendre aux cas de moins en moins purs les indications de la césarienne. À ce souci répondent l’opération de Portes, les procédés de Phaneuf et Hirst, de Kouwer, ji Michon, Jeannin et autres.
Actuellement, la césarienne est pratiquée sous couvert de la pénicillothérapie. Son pronostic reste en général très favorable.
Etude Physiologique des Anesthésies dans Îes Césariennes
L’anesthésie d’une césarienne nécessite plusieurs qualités : 1° Le relâchement musculaire de la paroi abdominale doit être complet;
2° Le silence abdominal doit être parfait pour permettre une bonne protection du champ opératoire; t ‘
3° La rétraction utérine doit être conservée pour assurer l’hémostase après la délivrance et faciliter la suture de la tranche utérine;
4 L’anesthésie ne doit pas assombrir le pronostic maternel et fœtal, ni être toxique pour la mère ou le fœtus.
Telles sont les conditions requises pour ure bonne anesthésie. Voyons si les méthodes employées actuellement offrent ces avantages.
Anesthésie Epidurale
Pratiquée depuis 1916, par Ferreyre, l’anesthésie épidurale haute a surtout été préconisée par Chomé et Richard.
Si elle offre quelques avantages, elle a surtout beaucoup d’inconvénients. Le relâchement musculaire de la paroi abdominale est complet. Le silence abdominal parfait permet une bonne protection du champ opératoire.
Par contre, l’anesthésie épidurale peut avoir des répercussions sensibles sur l’état général. L’atonie utérine est surprenante et lintervention toujours très sanglante. L’utérus reste mou et nécessite l’injection d’un ocytocique pour assurer une bonne hémostase.
Le liquide anesthésique peut pénétrer dans le cul de sac dural, ce qui n’est pas sans danger, puisqu'on a observé quelques cas de mort. L’anesthésie épidurale peut aussi provoquer un syidrôme analogue à « l'orage de Chaput » rachianesthésique : l’opérée devient pâle, présente des nausées pénibles, accompagnées d'angoisse, de malaises, de baisse de la T.A. portant surtout sur la maxima. En général, 4 heures après l’anesthésie, elle remonte, mais cette chute reste parfois alarmante car elle s'accompagne de syncope ou d’apnée, avec diminution ou arrêt des mouvements respiratoires ou cardiaques, pouvant faire craindre pour la vie de la malade.
Par suite des échanges peu rapides entre le L.C.R. et le sang maternel, le fœtus ne souffre pas de lanesthésique. L'enfant crie et s’agite dès la naissance. Il ne faut pas oublier cependant que la chute de T.A. maternelle peut avoir des répercussions sensibles non seulement pour la mère, mais aussi pour l'enfant, car elle peut créer une souffrance fœtale dont les conséquences peuvent se faire ressentir à la naissance. Il est classique de dire que l’anesthésie épidurale présente les inconvénients des rachianesthésies et des anesthésies générales sans en avoir les avantages.
Anesthésie par Barbituriques
Il est rare de faire une césarienne sous anesthésie par barbiturique. En général, elle complète une anesthésie locale. On emploie seulement les barbituriques injectables par voie veineuse qui, seuls, donnent une anesthésie suffisante. Les autres ne sont utilisés qu’à titre d’anesthésiques de base.
Leur action sur la contraction utérine et le a peut ainsi se résumer :
Evipan. Privénal. — On désigne sous ce nom l’évipan sodique présenté en ampoules de 1 gr., à dissoudre extemporanément dans 10 c.c. d’eau distillée. Les enfants naissent somnolents dans 25 % des. cas et peuvent le demeurer un certain temps. Les contractions utérines sont irrégulières et seulement favorisées aux doses crépusculaires.
Somnifène. — Les contractions utérines sont espacées. La femme est agitée. L’enfant naît assoupi et peut le demeurer plusieurs heures.
Pernocton. — Son action est très irrégulière. Il peut augmenter ou rendre nulles les contractions utérines. L'enfant naît somnolent. On a observé quelques cas de-mort.
Numal. — Il peut faire disparaître les contractions utérines pendant un certain temps. Les enfants naissent plus ou moins asphyxiés et leur réanimation n’est pas toujours facile.
Aucun de ces produits ne donne une anesthésie d’assez longue durée en une seule injection. Aussi faut-il en prévoir une nouvelle au cours de l'intervention.
Les résultats obtenus ne sont pas très satisfaisants. L’anesthésie par barbituriques réalise plutôt un coma qu’une anesthésie véritable. Les inconvénients sont nombreux : le sommeil n’est pas toujours calme; la femme peut réagir aux temps douloureux de l'intervention, d’où la nécessité d’une légère anesthésie supplémentaire. Souvent, il faut atteindre des doses qui deviennent toxiques pour la mère et le fœtus.
L’anesthésie n’est pas maniable et se prolonge parfois au delà du temps nécessaire. Le relâchement musculaire est bon, mais la rétraction utérine mauvaise. L'intervention demeure sanglante.
Les suites opératoires ne sont pas à négliger. Les complications pulmonaires sont fréquentes. Pour certains, elles seraient favorisées par les barbituriques.
Beaucoup d'enfants sont intoxiqués et naissent endormis, en raison des fortes doses d’anesthésiques exigées, au cours d’une intervention qui se prolonge. Parfois, ils sont même en état de mort appa-
rente. Leur réanimation est généralement possible. Mais les manœuvres plus ou moins longues, plus ou moins brutales qu’on emploie peuvent avoir des conséquences fâcheuses pour leur état général à venir.
Réchiancsthéste
La rachianesthésie a été appliquée en obstétrique vers 1900. A la suite de Brindeau, Pour l'ont adoptée pour pratiquer la césarienne.
On emploie en général 3 c.c. d’une lutin de novocaine à 1 P. 400. L’ injection rachidienne a toujours la même constance et la même efficacité. L’anesthésie est presque toujours excellente. La crise de vomissements de la vingtième minute n’est pas constante, surtout si on évite un relèvement trop brusque. Le relâchement musculaire. est complet, le silence abdominal parfait.
Il faut toujours craindre le danger de mort subite. Il est rare si on observe les contre-indications nées surtout de l’état de T.A. de la mère, et si on associe uné médication à base d’adrénaline et d’éphédrine avant l’anesthésie et dans le courant de l'intervention.
Du côté de l’utérus, la rachianesthésie augmente le tonus du muscle. Les contractions sont plus intenses, plus longues, plus fréquentes, et la rétraction utérine favorahlement influencée; elle agit sur la circulation en assurant une hémostase physiologique. L’hémorragie est donc peu importante au cours de l'intervention. Les suites opératoires sont bénignes. À part une légère rétention d'urine et quelques cépha-
lées qui sont sans gravité, il n’y a pas lieu de craindre de grosses complicaions.
Par contre, on trouve une souffrance fœtale surprenante. La permanence des contractions utérines, qui augmentent de fréquence et de force peut entraîner une constriction du fœtus, du cordon et des vaisseaux utérins. Il en résulte une souffrance par gêne circulatoire et ralentissement des échanges fœto-placentaires. Tout cela peut avoir de grosses répercussions sur l'enfant, surtout s’il a souffert au cours d’un travail prolongé.
La toxicité de l’anesthésique est faible. Du côté fœtal, les échanges très lents entre le L.C.R. et le sang de la mère écartent les dangers d’une intoxication du fœtus par l’anesthésique. Généralement, l’enfant crie et s’agite dès la naissance.
Anesthésie locale
La césarienne à l’anesthésie locale a été pratiquée dès 1909 par Webster. Les résultats sont excellents. On emploie 150 à 200 c.c. d’une solution de novocaïne à 1 p. 200. La rétraction utérine est lente et
l'hémotragie | assez importante. intoreen lion est longue et nie tieuse. Le relâchement musculaire est complet, le silence abdominal ous L
Pour assurer une ol suffisante à Ja malade, il ant Sax | une anesthésie supplémentaire légère, compléter l’anesthésie locale qui ne supprime pas la sensation de traction ou d’écrasement. On pratique parfois une légère anesthésie générale par inhalation (éther ou Schleich), Plus souvent, on injecte 0 gr. 50 à 1 gr. d’évipan I.V. assez tôt pour éviter à la malade les douleurs résultant de la traction sur le fœtus, assez tard pour que le produit injecté dans les veines de la mère ne puisse traverser le placenta.
Eastmann a démontré en effet que 10 minutes après l’injection
LV. de l’anesthésique, 5 % seulement de la quantité injectée, ont traversé le placenta. Entre la 10° et la 20° minute, la presque totalité le traverse. Si l'enfant est extrait 5 minutes après l’injection I.V., on peut supposer qu’il a absorbé une quantité d’anesthésique insignifiante. On injecte donc l’évipan dès qu’on est prêt à inciser le segment inférieur. L’anesthésie est alors suffisante pour extraire le fœtus, et la mère se réveille pendant qu’on suture le péritoine. : À Il n’y a pas d'accidents graves chez la mère et l’enfant ni de shock opératoire. Les suites post-opératoires sont bénignes. Il n’y a pas de vomissements, pas de céphalées, pas de complications pulmonaires où intestinales.
La césarienne à la locale est la méthode de choix dans toutes les affections pulmonaires ou les cardopathies. La toxicité de l’anesthésique est très faible pour la mère et le fœtus. I n’y à pas à craindre son action sur l’appareil respiratoire, le cœur ou la cellule hépatique. L'enfant ne souffre pas de l’anesthésie locale ni de l’anesthésie par voie veineuse, puisqu'il est extrait avant que le produit injecté ait traversé la barrière placentaire. La rétraction utérine ne gêne pas le fœtus et ne peut avoir aucune répercussion sur lui. Il n’y a donc pas à redouter de conséquences fâcheuses pour son avenir immédiat. En règle générale, l’enfant crie et s’agite dès la naissance.
Anesthésié générale par inhalation
L’anesthésie générale est entrée dans l’obstétrique en 1847. Peu de temps après, elle servait toutes les opérations obstétricales, et principalement la césarienne. A l'heure actuelle, pour pratiquer cette intervention, on emploie surtout les anesthésiques suivants : le cyclopropane, le protoxyde d’azote, le chloroforme, l’éther ou le mélange de Schleich.
Cyclopropane. __ C'est un anesthésique puissant qui semble ap- pelé.à prendre une place prépondérante dans les anesthésies obsté- | tricales. Il présente de très gros avantages.
Au cours de césariennes pratiquées sous anesthésie au cyelopropane, Morgan et Griffith n’ont observé aucune altération de la rétractilité tonicité de l’utérus, donc pas d’hémorragie ni de souffrance fœtale au cours de l'intervention.
L’anesthésie est rapide, sans danger, la résolution musculaire et le silence abdominal parfaits. L’anesthésique n’altère pas la fonction hépatique, ne lèse pas le rein, modifie très peu la composition chimique du sang. Il est donc parfait chez les diabétiques.
Il n’a pas d'action sur l’appareil pulmonaire sain et est très bien toléré par le poumon pathologique. Les complications post-opératoires sont rares.
Il est dépourvu de toxicité pour la mère et le fœtus. Il s’élimine très vite. Le réveil est agréable. Les enfants n’ont eu à subir aucune souffrance et crient dès la naissance. Leur croissance est normale, comme si la mère avait accouché naturellement.
Il faut donc souhaiter que se généralise l’utilisation du cyclopropane. Malheureusement, c’est un gaz rare, dont le prix de revient est élevé. Son emploi dans l’obstétrique française reste soumis à des difficultés techniques et matérielles — car il exige un appareillage compliqué — difficultés qu’il est malaisé de résoudre.
Protoxyde d'azote. — Forgue’ disait : « C’est un anesthésique inoffensif. Il ne lèse aucun parenchyme, n’altère ni le foie, ni les reins, ni les poumons. Il se dissout dans le sang, sans modifier ni les globules, ni le plasma. Il agit rapidement, et surtout il s’élimine avec la plus grande vitesse. »
En outre, il amplifie les mouvements respiratoires. Il ne modifie pas la tonicité et la rétractilité de l'utérus; par conséquent pas de souffrance fœtale, pas d’hémorragie au cours de la césarienne. Seule, la résolution musculaire demeure incomplète.
Il ne présente aucune toxicité pour la mère et l’enfant et les complications post-opératoires sont très rares. Comme pour la césarienne au cyclopropane, l'enfant ne souffre pas au cours de l'intervention. Il crie dès la naissance et sa croissance est semblable à celle qu’il aurait si la mère avait eu un accouchement normal. \
Signalons, toutefois, que l’anesthésie au protoxyde d’azote doit ètre accompagnée d'oxygène, sinon elle provoque des phénomènes d’hypertension et de tachycardie d'autant plus notables que le protoxyde d'azote est donné avec moins d'oxygène. Son utilisation se heurte à peu près aux mêmes écueils que celle du cyclopropane.
et le cœur sont sensibles à son action. D’une part, il peut léser le
