OBSERVATIONS

Observation I. (M. CHaurrarp). — Homme de 38 ans, pris,en 1899, d'une première colique hépatique typique, avec ictère passager. De 1898 à 1902, 4 ou 5 crises semblables. En 1902, aggraation des accidents, avant et après une cure à Vichy ; puis amélioration, qui fait remonter le poids de 72 kilogrammes à 96. Eu août 1903, seconde cure à Vichy, qui provoque une recrudescence des accidents: non seulement le malade a de grandes crises douloureuses, mais de plus il souffre presque tous les jours, deux ou trois heures après le repas de midi ; il maigrit rapidement et perd ses forces. En octobre 1904, pour la première fois, apparaissent en même temps que les paroxysmes douloureux des poussées fébriles (40°) qui durent de 3 à 4 jours. Une cure à Evian ne donne pas de meilleurs résultats que celles de Vichy.

Examiné en octobre 1905: Malade subictérique, très amaigri, avec urines biliphéiques et fèces décolorées. Le foieest augmenté de volume el mesure'20 centimètres sur la ligne mamelonnaire, On ne constate pas une grosse vésicule. Sensibilité douloureuse, spontanée el provoquée, au niveau du creux épigastrique, du point vésiculaire et du rebord costal en dehors de ce point. La rate n’est pas hypertrophiée.

Diagnostic. — Ocelusion caleuleuse du cholédoque, avec, en outre, un certain degré d'insuffisance pancréatique, mis en évidence par l'examen des fèces pratiqué selon la méthode de Gaul- Lier el qui donne les résullats suivants :

RS Ge Do qe nn D St EM AR er

échantillon normale fonction biliaire fonction pancréatique

supprimée. supprimée.

Graisses utilisées p. 100. 39,2 95-96 60 15-30 — excrétées — 60,8 4-5 40 85-70 Acide gras — 31,45 21 7,5-15 Savons — 12 3,7-8 Graisses neutres — 63 7-87

Opération par M. Quénu. Il trouve une vésicule de volume normal, sans calculs ni cholécystite ou périchelécystite. I retire du cholédoque,extrèmement dilaté dans la portion sus-pancréaüque,un calcul à peu près cylindrique et faiblement incurvé, pesant 9 grammes, à surface lisse et régulière, à couleur d'un beau jaune fauve. La consistance du pancréas est ferme et scléreuse. La seclion longitudinale médiane du calcul, passant par son grand axe, montre l'aspect suivant : au niveau de l’extrémité inférieure du calcul se détache en brun un noyau ovoïde et presque transversal :manifestementformé de pigment biliaire, et, probablement, de débris épithéliaux; au-dessus de lui s'élève une série de stratifications concentriques et ascendantes de cholestérine, qui atteignent presque jusqu'au niveau de l’extrémité supérieure; elles n’en sont séparées que par une couche mince et radiée, grisâtre, que l’analyse chimique a montrée formée d’un mélange de cholestérine et de bilirubinate et biliverdinate de chaux; enfin le sommet du calcul est coiffé d’une couche dernière de cholestérine jaune d'or.

Suites de l'opération des plus favorables. Un mois après, le malade quitte l'hôpital ayant engraissé de 5 kilogrammes, sa fistule biliaire déjà fermée, toute trace d’ictère ayant disparu.

Second examen desfèces, pratiqué un mois et demi après l'opération :

suc

échantillon normale bile pancréatique les deux

: ë supprimée supprimé supprimés Graisses utilisées p.100 79,8 96 60 15-30 10 = excrétées — 20,2 4 40 85-70 90

Acides gras — 62,59 21 7,5-15 3-11,2

Savons — 8,20 12 3,7-8 0,3-1,9

Graisses neutres — 34,21 63 77-87 87-96

Le défaut d'assimilation des graisses est donc encore notable bien que la sécrétion biliaire soit entièrement rétablie. Le malade est guéri de son occlusion cholédocienne, il ne l'est pas de sa pancréatite. Deux mois après l'ablation du calcul, on constate encore nettement la douleur à la pression au niveau de la zone pancréatico-cholédocienne.

Observation II (M. le professeur Dieuraroy). — Homme, entré à l'Hôtel-Dieu le 3 avril 1906. Souffre depuis 18 mois de coliques hépatiques classiques. Le 15 février, à la suite d’une nouvelle crise, apparition d'un ictère qui dure encore. Le 15 mars, après une très violente crise, évacuation dans les selles d’un calcul de forme cylindrique, mais l'ictère persiste aussi intense. C'est quinze jours après que le malade entre à l'hôpital. L'ictère, intense, date de 45 jours et quinze jours se sont écoufés depuis ‘évacuation du calcul sans qu'il ait diminué. Les urines sont jaune orangé à reflets verdâtres, et présentent la réaction des pigments biliaires. Les fèces sont totalement décolorées et très riches en matières grasses. Le prurit est intense. Fièvre nulle. Foie un peu gros, mais non douloureux. On ne constate ni saillie ni douleur dans les parages de la vésicule biliaire. Dans la région correspondant à la tête du pancréas et à la traversée du cholédoque, on ne perçoit ni tuméfaction, ni induration, et on ne provoque aucune douleur. Pendant les semaines qui suivent, l’ictère persiste sans rémission, Le malade s'affaiblissait, il avait perdu une douzaine de kilos.

I y'avait eu au début oblitération calculeuse du cholédoque ; mais, pour expliquer la persistance de l’ictère après l'évacuation du calcul, on pouvait penser actuellement soit à la présence d'autres calculs, soit à l'association d'une pancréatite.

Opération le 23 avril, par M. Gosset, l'ictère durant depuis 67 jours, avec expulsion du calcul le trentième jour. La vésicule est pelile, rétractée sous le foie, et en partie marquée par des adhérences épiploïques ; elle ne contient pas de calculs. Pas de calculs non plus dans le cystique, ni dans le cholédoque

et l'hépatique qui sont successivement explorés, de même que l’ampoule de Vater. La tête du pancréas est très indurée, dans une étendue qui correspond au triangle d'infection de Desjardins. Cette induration est telle qu'on se demande s’il n’y a pas dans le tissu pancréatique un véritable caleul ; et pour s’en assurer, On ponctionne avec une aiguille le point induré. On reconnaît ainsi qu'il s’agit, non d’un calcul, mais d’une pancréatite scléreuse de la tête. On fait la cholécystectomie, puis le drainage de l’hépatique.

Suites opératoires des plus simples. En une quinzaine de jours, la bile s'écoulait dans l'intestin par les voies naturelles, en même temps que disparaissait l'ictère, que les urines reprenaient leur coloration normale et que les fèces se recoloraient. Quarante jours après, le 15 juin, le malade quittait l'hôpital, entièrement guéri et ayant engraissé de 12 kilogrammes.

Observation III (M. Souzicoux). — Femme de 39 ans, entre a l'hôpital le 7 janvier 1907. À été prise brusquement, le 14 novembre 1906, de vomissements et diarrhée, puis, le lendemain, de douleurs violentes, abdominales et lombaires, avec ictère. Depuis l’ictère a persisté, variable, et la malade s’est très amaïigrie. Maximum de la douleur à gauche. La vésicule n’est pas perceptible à la palpation.

Opération, 21 janvier 1907. — La vésicule n'est pas augmentée de volume; les parois sont lisses, sans traces d’inflammation ; on n'y sent aucun calcul. Le cholédoque est très dilaté et ne contient pas non plus de calculs. Au niveau de la tête du pancréas, on sent une infiltration ligneuse. — Le cholédoque est sectionné au ras du duodénum et implanté sur la face antérolatérale droite de celui-ci.

Suites opératoires : la température, les jours suivants, varie entre 37°,4 et 387,1, et redevient normale le septième jour. Les selles se recolorent dès les premiers jours, et l'ictère diminue très rapidement. Le 19 mars, ictèreentièrement disparu, sellesnormales, appêtit revenu ; mais le poids reste sensiblement le même,

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CHOLÉGYSTO- PA NCRÉA MTE

47 kgr. 300 aulieu de 47 kilogrammes avant l'opération. Cepen- : dant l'amélioration s'accentue, et le poids atteint, quinze jours après, 48 kgr.5oo. Le 31 mars, examen des fèces par la méthode de Gaultier: bien que la sécrétion biliaire rétablie ne soit plus À en cause, on constate une diminution du poids des matières Bb L 5 | __ches, et une quantité anormale de graisses excrétées, en parti culier de graisses neutres ; il y a donc insuffisance pancréatique. # Fa La malade est guérie de l’occlusion du cholédoque, mais on ..

de la pancréatile.