EX LA

Il est enfin un dernier ordre de considérations, et non les moindres, prouvant aussi et de façon plus nette encore peut-être que toutes les autres, la réalité de ce foyer vésiculaire infectant, créant au loin la pancréatite; c'est, ainsi que nous avons eu déjà l’occasion de le mentionner, la thérapeutique même des pancréatites biliaires. Cette thérapeutique est, on le sait, purement chirurgicale. Le traitement médical, en effel, qui n’est d’ailleurs applicable qu'aux pancréatites chroniques seules, est purement palliatif, s'efforçant simplement de suppléer à l'insuffisance glandulaire, soit digestive, soit interne. Nous ne sachions pas que l’on ait cherché à le rendre curatif en combattant l'infection pancréatique même, cela par exemple, comme sembleraient devoir y pousser les théories pathogéniques en vigueur, en essayant de réaliser la désinfection soit biliaire, soit intestinale ; les tentatives dans cette voie, si elles ontété faites, n'auront donné sans doute que des résultats négatifs. Seul donc, le traitement chirurgical est euratif. Or, chose bien remarquable, ce traitement ne s'adresse pas à la pancréalite elle-même, il ne s’en inquiète pas, il la néglige entièrement. Cest à l'infection des voies biliaires qu'il s'attaque. EL il consiste essentiellement en leur désinfection. La dé-

sinfection des voies biliaires, tel est le traitement des pancréatites chroniques, traitement dont l'expérience a démontré la merveilleuse efficacité. L'application au début en fut toute empirique, car ce fut le hasard seul qui le fit connaître. On le sait, en effet, ce fut au cours d'interventions sur les voies biliaires que furent découvertes les premières pancréatites chroniques, que furent pour la première fois signalées ces indurations et ces tuméfactions de la tête pancréatique, que les chirurgiens à cette époque considérèrent d'abord comme de nature maligne. Or, la désinfection des voies biliaires ayant été pratiquée lors de ces interventions, et l'observation suivie des malades ayant permis de constater et la guérison de l'infection biliaire et la disparition de ces tuméfactions, dont la nature inflammatoire se manifestait ainsi, on en conclut légitimement que le traitement de ces tuméfactions, de ces pancréatites chroniques, n'était autre que le traitement même de l’affection dans laquelle on les avait constatées, que ce traitement était la désinfection des voies biliaires. Ce traitement devint aussitôt classique, et Le resta depuis, appliqué, il est vrai, selon des modes opératoires différents, mais toujours le même en réalité, et d'ailleurs se montrant toujours efficace. Et quels que soient les progrès accomplis dans ces dernières années aussi bien dans l'étude des pancréatites que dans la technique opératoire, toujours il est resté le même, dans son essence sinon dans sa modalité, et c’est loujours la désinfection des voies biliaires qui est le traitement, et le traitement toujours efficace, des pancréatites chroniques.

Au contraire, toute autre intervention ne guérit pas ces pancréatites, quelle que soit sa nature; toute opération sur

les voies biliares autre que leur désinfection, — et l'on en'a pratiqué de nombreuses, guidé par des considérations théoriques, — toute autre opération que leur désinfection s’est montrée incapable de guérir la pancréatile. Que l’on ait cherché, par exemple, à rétablir leur perméabilité en enlevant un obstacle, ou à annuler les effets de leur imperméabilité en établissant des communications anormales susceptibles de tourner cet obstacle, on a, dans ces divers cas, pu guérir l'affection biliaire, ou du moins en supprimer les effets, on a pu rétablir le cours interrompu de la bile, mais on n'a pas guéri la pancréatite.Comme exemple du second mode d'intervention, on peut citer l’observalion rapportée à la Société de chirurgie en 1907, par M. Souligoux, et dans laquelle, pour une ocçlusion du cholédoque sans calcul mais avec induration de la tête pancréatique, l'implantation dans le duodénum du cholédoque avant sa traversée glandulaire put guérir la rétention biliaire, mais laissa persister la pancréatite, ainsi qu’en témoigna plus tard l'examen des fèces, pratiqué suivant la méthode de Gaultier. Il en est de même avec le premier mode d'intervention quand, au lieu de parer à l'imperméabilité des voies biliaires, on la supprime, quand on rétablit la perméabilité en enlevant un obstacle, c'est-à-dire, en pratique, un calcul, silué dans le cholédoque le plus souvent; pas plus que dans le cas précédent, on n'obtient ainsi la guérison de la pancréalile. Si parfois une telle intervention semble avoir ce résullat, c'est parce qu'on lui adjoint la désinfection des voies biliaires, c'est parce qu'on fait en même temps le drainage de ces voies, tant celui-ei est devenu aujourd'hui classique dans loute intervention sur les voies bi-

liaires. Et ce qui prouve bien que dans ces cas, c’est bien au drainage, non à l'ablation de lobstacle, qu'est due la guérison, c'est que, lorsqu'on fait dans d'autres cas cette ablation seule, le résultat est tout autre et que, comme dans le cas précédent, la rétention biliaire est alors parfois supprimée, mais la pancréatite n’est pas guérie. C’est ce qui se produisit dans le cas rapporté par M. Chauffard, et dont nous avons eu déjà l’occasion de parler plusieurs fois, cas dans lequel l’ablation d'un calcul cholédocien put guérir l'ictère, mais ne guérit point la pancréatite, laquelle continua dé se monifester, et par la douleur au lieu d'élection et, comme dans l'observation de M. Souligoux, par l’abaissement du coefficient d'utilisation des graisses, ce signe si précieux d'insuffisance pancréatique. Et rappelons aussi que le résultat est d’ailleurs le même, tout naturellement, si l’obstacle, au lieu d’être supprimé chirurgicalement, disparaît de lui-même, si le calcui, en pratique, au lieu d’être enlevé par un acte opératoire, est expulsé par les voies naturelles. C'est ce qui eut lieu dans l’observation rapportée par M. Dieulafoy, et que nous avons également déjà citée, dans laquelle l'ictère persista, malgré l'évacuation spontanée du calcul, parce que la pancréatite (à laquelle, et non au calcul, il se montrait ainsi dû), parce que la pancréatite continua d’exister. Ce dernier cas est d’ailleurs des plus instructifs, non seulement parce que, comme le précédent, il démontre que la seule disparition de l’obstacle ne suffit pas à guérir la pancréatite, mais parce qu'il fait .plus encore. Il démontre directement l'exactitude de ce que nous avancions, à savoir que dans toute intervention sur les voies biliaires que l’on fait

accompagner de leur désinfection, c'est à ce second acte opératoire, non au premier, que revient le mérite de la guérison; car ici l’évolution, clinique puis thérapeutique, s'étant faite en deux temps, puisque l'ictère ne disparut qu'après la désinfection des voies biliaires, obtenue par la cholécystectomie et le drainage, la dissociation de ces deux temps, de ces deux actes, l’un spontané, l’autre opératoire, put ainsi manifester de façon éclatante que l'un d’eux, le premier, avait été insuffisant, que le second seul avait été efficace. Alors qu'au contraire si l’on fût intervenu avant l'évacuation spontanée du calcul, comme, étant donnée la technique aujourd'hui classique, on eût à la fois fait l'ablation du calcul et la désinfection des voies biliaires (obtenue par l’un quelconque des procédés qui permettent de la réaliser,) le malade eût guéri d'emblée et l’on eût pu attribuer cette guérison tout aussi bien à l’un qu'à l'autre de ces deux facteurs, dont un seul cependant aurait été actif en réalité.

C'est done bien la désinfection des voies biliaires qui guérit la pancréatite, et qui seule peut la guérir. Mais comment agit cette désinfection pour arriver à un tel résultat? Dans la théorie classique, où l'infection pancréatique, propagée par la voie canaliculaire, provient en somme toujours de l'intestin, il n'est pas du tout facile de le comprendre, et le mode d'action de l'intervention opéraloire reste, quoi qu'on fasse, des plus obscurs. Aussi chacun l’explique-t-il à sa manière, selon surtout l’imporlance plus spéciale qu'il accorde à telle ou telle condition pathogénique, dans son interprétation des rapports de la pancréalite et de la Hithiase, les uns attachant plus d’im-

portance à l'influence de la rétention, les autres admettant plus volontiers la propagation par contiguité, etc. C’est ainsi que Mayo Robson, qui conseille d'enlever d'abord l'obstacle s’il y en a ün, puis de drainer les conduits biliaires, ou de faire simplement ce seul drainage s’il n'y a pas d’obstacle à enlever, — rappelant lui-même qu’on a remarqué la difficulté de comprendre comment agitle drainage, — déclare qu'il agit, selon lui, non seulement en enlevant une source d'irritation sous la forme de bile infectée, mais en même temps en drainant par là indirectement, à travers les voies biliaires, le canal pancréatique ; car le drainage des conduits biliaires abaisse la tension, ce qui, permettant à la sécrétion pancréatique infectée de s'échapper, vide ainsi indirectement le canal de Wirsung des produits infectieux qu'il contient, d'où la disparition de la pancréatite. C’est ainsi que Kürte, recommandant d’abord l'enlèvement des calculs, puis celui des produits inflammatoires par le drainage des voiés biliaires, pense que l'intervention agit en supprimant la stase biliaire qui résultait des calculs ou du processus inflammatoire; la suppression de cette stase, qui agissait par irritation sur les tissus de la tête pancréatique, en enlevant cette irritation permanente, favorise la résorption de la pancréatite. C’est ainsi encore que Desjardins, pour qui le traitement consiste avant tout dans le drainage des voies biliaires principales, explique l'efficacité de ce traitement par la simple dérivation de la bile infectée, ne venant plus continuellement ré-inoculer le pancréas ; « car ce sont les voies biliaires qui presque toujours ont été la cause de linfection pancréatique, ce sont elles qui l’entretiennent. » Et

M. Villar déclare de même que « la ré-inoculation des deux organes explique l'utilité du drainage des voies biliaires ». Toujours d’ailleurs, est attribuée à la suppression de l'obstacle, quand il en existe un, une importance capitale qu’elle n’a pas, ainsi que le montrent les cas analogues à ceux rapportés plus haut. Mais toujours, quelles que soient ces explications plus spéciales, plus particulhèrement adaptées à telle ou telle interprétation pathogénique, toujours, avec la théorie classique, le traitement chirurgicaltel qu’il est couramment pratiqué, en dépit de son indéniable et constante efficacité, reste, dans son efficacité même, d’une explication difficile, et son mode d'action est malgré tout toujours des plus obscurs. Et, en effet, si l’infection provient en somme de l'intestin, on ne comprend pas bien pourquoi c’est en s’attaquant aux voies biliaires qu'on peut la détruire, d'autant que, ces voies étant d’ailleurs certainement infectées, l'intestin, lui, ne semble pas pourtant l'être plus que normalement.

Mais si la notion de l'origine vésiculaire des pancréatites est exacte, une telle interprétation devient au contraire des plus faciles, et tout est clair alors dans le mode d'action du traitement chirurgical. En effet, désinfecter les voies biliaires, c’est désinfecter surtout la vésicule, puisque celle-ci est le lieu d'origine de l'infection de ces voies, puisqu'elle en est en tout cas le foyer le plus important et le plus intense. Si donc la désinfection des voies biliaires guérit la lésion du pancréas, c’est parce qu'elle désinfecte surtout la vésicule, le point de départ, le lieu d'origine de l'infection pancréatique. « Le traitement, dit M. Dieula-

foy, n'a pas à s'occuper de la lésion pancréatique ; il

supprime la vésicule, ce laboratoire de calculs et d’infecton biliaire. » Nous ajoutons simplement : et aussi d'infection pancréatique. Le mode d'action du traitement est donc des plus simples : il agit sur la pancréatite parce qu'il agit surtout sur sa cause, il la guérit parce qu'il détruit cette cause, il supprime la lésion pancréatique parce qu'il supprime le foyer qui l’avait créée et qui l’entretenait. Ce foyer étant supprimé, l'infection qui en rayonnait sans cesse, disparaît à son four, et la lésion pancréatique, que cette infection allait constamment raviver, cesse de croître. Et elle pourra même, n'étant plus entretenue, régresser à la longue, si elle n'était pas trop avancée ; et ainsi pourront, après des intervalles de temps variables, disparaître ces tuméfactions, qu'on avait constatées à l'intervention et que, peu de temps seulement après celle-ci, on avait trouvées perceptibles encore. Mais la guérison clinique n'attend point la régression de ces tuméfactions. Elle se fait dès les premières semaines qui suivent l'intervention lorsque, le foyer infeclant vésiculaire ayant disparu, le pancréas cesse de recevoir les toxines ou les microbes qui, en venant sans cesse le réinfecter, y entretenaïent cette sorte d'œdème inflammatoire, dont nos expériences nous ont donné des exemples, et auquel pour une grande part était due l’augmentalion de volume de l'organe. C’est par la disparition de cette sorte d’œdème, qui n’est désormais plus entretenu par l'apport lymphatique, — bien plutôt que par le retour à la normale de la muqueuse biliaire, et notamment de la muqueuse cholédocienne, hypertrophiée par une inflammation inconslante, sinon douteuse, — c’est par la dis-

parition de cet œdème que peuvent s'expliquer les résultats

si rapides des interventions, après lesquelles on conslate la recoloration des fèces et la disparition de lictère, bien avant évidemment que n'ait pu se faire la régression de la lésion pancréatique, car il est clair que celle-ci ne peut se faire que progressivement et à la longue. Aussi, tandis que, le processus inflammatoire en activité étant enrayé en quelques semaines, on observe cette guérison clinique si rapide, au contraire, les lésions organisées mettant, elles, plusieurs mois à régresser, ce n'est que beaucoup plus tardivement que l'on peut constater la dispariion des signes objectifs, dela tuméfaction en particulier; et dans plusieurs cas, en effet, il a été possible de voir évoluer nettement celte guérison, si l'on peut dire en deux temps. Il se peut même, parfois, que des lésions trop avancées ne régressent pas du tout, mais toujours le processus en activité est arrêté, et cela suffit à rétablir le cours des deux sécrétions biliaire et pancréatique, cela suffit à assurer la guérison clinique, sans que pourtant la glande ait été en rien débarrassée de ses noyaux de sclérose. On le voit donc, la notion de l'origine vésiculaire des pancréatites chroniques explique clairement, et explique seule, le mode d'action de leur thérapeutique; aussi bien d'ailleurs que cette thérapeutique, à son tour, estla meilleure démonstraüon peut-être de l'exaclitude de cette notion. Et même il est permis peut-être de s'étonner qu'une telle interprétalion n'ait pas été donnée plus tôt, et qu'on n'aitpas plus tôt conclu que, si, commele dit Desjardins, « le traitement de la cholécystite suffit à faire disparaitre la lésion pancréatique », c'est simplement parce que la lésion pancréatique a pour cause la cholécystite.

Mais cette thérapeutique, si efficace et si exclusivement efficace, des pancréatites chroniques, quels sont ses modes d'application ? Cette désinfection des voies biliaires comment peut-on la réaliser ? Divers procédés, on le sait, permettent de l'obtenir : ce sont la cholécystostomie, la cholécystentérostomie, la cholécystectomie. De ces trois procédés, chacun a ses partisans, déterminés d’ailleurs dans leur choix, non seulement par des vues théoriques, mais aussi par des considérations de technique opératoire, qui sont absolument en dehors de notre compétence. Mais nous ne saurions nous empêcher de faire remarquer combien l’un d'eux, qui cependant est pour Mayo Robson le procédé de choix, combien la cholécystentérostomie, est en fait d'une application paradoxale lorsqu'on admet la théorie classique. N'est-il pas, en effet, quelque peu étrange, pour lutter contre une: infection qui aurait atteint les voies biliaires, venant de l'intestin, d'aboucher justement ces mêmes voies à ce même intestin, plus directement encore qu’à l’état normal, dans des conditions, en réalité, qui suppriment pour elles toute défense contre cette infection supposée, puisqu'élles annulent le sphincter cholédocien et réduisent à zéro le chemin qu’auraient à parcourir les microbes pour gagner un milieu qui leur est si favorable ? Aussi bien est-ce ce que n'ont pas manqué d’objecter à la cholécystentérostomie les partisans des deux autres procédés, qui invoquent contre elle le danger pour les voies biliaires de l'infection intestinale possible. Mais ce danger en réalité paraît être resté théorique, de l'avis même de plusieurs chirurgiens, qui reconnaissent que l’on en a bien exagéré l'importance. Nous citerons seule-

ment Bardeleben, qui estime, d’une manière générale, qu'on à singulièrement exagéré les inconvénients de Pinfection ascendante ; — et surtout M. Delbet, qui, en 190», à la Société de chirurgie, rappelant qu'on reproche surtout à la cholécystentérostomie d'exposer à l'infection des voies biliaires, déclarait « qu'il croit qu'on a exagéré ce danger, et cela parce qu'il n’a pas vu cette infection se produire, bien qu’il ait suivi quelques malades pendant longtemps. Il conclut donc qu'elle n'entraïne pas forcément l'infection des voies biliaires, et constate qu'il y à même des cas où elle permet à celles-ci de se désinfecter ; ce qui n’est pas très surprenant, ajoute-t-il, car ce qui importe surtout, c'est que la bile ne stagne pas et s'écoule librement, or l'opération en cause assure même une évacuation continue. » On a pu, en effet, suivre des cas, pour la cholécystentérostomie comme pour la cholécystogastrostomie, où la guérison s’est maintenue pendant 10, 15 moiset même 3 ans (dans un cas de M. Tuffier). Et si parfois on a observé d'autres cas où des symptômes pancréaliques purent être constatés longtemps après l'intervention, on n’est pas en droit d'affirmer “qu'ils aient été dus à une réimfection consécutive ; il a pu, en effet, {out aussi bien s'agir d’une persistance de l'infection première, rendue possible, soit par une oblitération de l’orifice de communication, comme cela fut observé dans un cas de Mayo Robson, soil par ce fait que malgré Lout la vésicule, même abouchte directement dans l'intestin, est susceptible par son volume, par sa forme, de constituer toujours un lieu de slagnalion relative. Ainsi donc la cholécystentérostomie,

non seulement n’entraine pas les inconvénients qu'on

à où RTS Enter nn er one NS ne

l'accuse de pouvoir engendrer, mais elle permet même, ainsi que le prouve l'expérience, de réaliser la désinfection des voies biliaires, tout comme les deux autres procédés, et en dépit de toutes les objections théoriques qu'on a pu lui adresser. S'il en est ainsi, en dépit de toutes ces objections, n'est-ce pas une preuve que celles-ei ne sont pas fondées ? N'est-ce pas une preuve que l'infection ascendante d'origine intestinale n'existe pas? N'est-ce pas enfin tout simplement parce que cette intervention assure à la bile un écoulement facile et constant, qui lui permet d'entraîner mécaniquement et continuellement les microbes arrivant du foie, leur rendant ainsi impossible de s'établir et de pulluler dans ce milieu favorable ? N'est-ce donc pas, en somme, parce qu'elle agit uniquement en réalisant de cette manière la suppression fonctionnelle, pour ainsi dire, du foyer vésiculaire ?

C’est de même en supprimant fonctionnellement le foyer slagnant vésiculaire qu’agit aussi la cholécystostomie puisque, elle aussi, cette intervention vide ce foyer, ce réservoir, d'une façon continue. Mais cetle suppression n'est ici que temporaire, puisqu'on ne peut perpéluer. une fistule biliaire. Or, lors de la fermeture plus ou moins précoce de cette fistule, on ne saurait être assuré que la bile n’amènera plus à la vésicule des microbes qui pourraient alors la réinfecter puisque, n'ayant plus son écoulement constant assuré, elle serait désormais capable de refaire de la stagnation. Aussi, théoriquement du moins, la cholécystostomie semble-t-elle devoir être moins sûre que la cholécystentérostomie, puisqu'elle n’assure le drainage de la vésicule, sa suppression fonctionnelle, que d'une façon lemporaire.

Toutes deux d'ailleurs, cholécystostomie et cholécystentérostomie, pour une raison de même ordrre, et toujours en laissant de côté toute considération technique, pour s’en tenir aux raisons théoriques seules, toutes deux, d’ailleurs, semblent devoir le céder à la cholécystectomie, car celle-ci annihilela vésicule, non pas seulement fonctionnellement et temporairement comme la cholécystostomie, non pas seulement même, fonctionnellement et définitivement comme la cholécystentérostomie, mais bien à la fois définitivement et objectivement, puisqu'elle la supprime en réalité. Car n'est-il pas évident en soi que toute méthode quelconque, de désinfection d’un foyer, quel que soit d'ailleurs le procédé que l’on emploie, quel que soit le temps pendant lequel on l’applique,sera toujours inférieure, en tant que sécurité du résultat, à la suppression pure et simple de ce foyer ? C’est bien du reste ce que la pratique a démontré. Et nous ne saurions mieux faire que de rappeler à ce sujet ce que disait en 1905 à la Société de chirurgie M. Terrier qui, établissant le parallèle du drainage indirectel du drainage direct des voies biliaires, montrant qu'avec le second ou drainage de la voie principale, la guérison est plus rapide qu'avec le premier ou drainage des voies accessoires, ajoulait qu'elle est plus rapide encore quand, au drainage direct, on ajoute la cholécystectomie, car en son absence on laisse la vésicule, dont les parois infectées exigent elles aussi un certain temps pour se désinfecter. EL de fait on a observé des cas, comme nous l'avons déjà signalé, où la pancréatile a persisté, soit après une cholécystentérostomie, soit après une cholécystos-

tomie; l'intervention dans les uns comme dans les autres,

n'ayant visé qu’à désinfecter le foyer, mais l'ayant laissé subsister anatomiquement, -ét lui ayant ainsi permis de conserver son infection plus ou moins latente, ou peut-être même de s'infecter de nouveau. Ainsi s'explique done la supériorité de la cholécystectomie, ainsi que la préférence qui, de ce chef, à côté de raisons de technique opératoire, lui est accordée par la plupart des chirurgiens.

Tous d’ailleurs la complètent par le drainage des voies biliaires. Or, l'effet de ce drainage n’est pas, rappelons-le, de permettre au cholédoque la guérison de lésions inflammatoires inconstantes ou même douteuses, en le soustrayant temporairement au contact d’une bile, lui amenant seulement quelques rares microbes qui seront vite balayés par son écoulement même, lequel va désormais être librement assuré. Cet effet est, d’une part, de parer au plus vite à la rétention biliaire, en attendant que la tuméfaction pancréatique, diminuant désormais, en cessant de comprimer le cholédoque permette à l’écoulement biliaire de se rétablir par les voies naturelles. Il est aussi d'assurer l'expulsion complète des microbes, actuellement présents dans la bile, susceptibles d'être encore éliminés par le foie pendant un temps variable el qui ainsi, si, pour une raison ou une autre l'écoulement biliaire venait un jour à être défectueux, pourraient, par une stagnation au moins relative sur leur lieu même d'élimination, provoquer plus tard l’une de ces angiocholites, parfois liées aux vieilles lithiases. Mais, bien que l’on ait dit que le temps important de l'intervention est ce drainage des voies principales, dont la cholécystectomie ne serait que la préparation, nous pensons au contraire que l’on pourrait dire plus justement l'inverse, et

110 CHOLIÉCYSTO-PANCRÉATITE

que c'est la cholécystectomie qui est le temps important, le drainage n'étant qu'un élément accessoire, une mesure de sûreté surajoutée. Il est permis de dire, croyons-nous,

que, de ces deux actes opératoires, la cholécystectomie est

le principal, le seul indispensable, et que la désinfection

des voies biliaires dans leur ensemble, dans les cas où la bile est encore infectée, pourrait être obtenue par elle seule, sans le drainage, toute stagnation étant désormais supprimée par la disparition de la vésicule et par la diminution de la tuméfaction pancréatique, qui en résulte si rapidement. C'est du reste ce qu'ont déjà pensé certains auteurs, pour quelques cas au moins. Et nous rappellerons à ce sujet l’opinion émise par MM. Lejars et Quénu, déclarant en 1907 à la Société de chirurgie, que, selon eux, « dans la lithiase vésiculaire isolée, la cholécystectomie simple, sans drainage, peut être suffisante et s’est en effet plusieurs fois montrée telle » ; ajoutant d'ailleurs qu’ « en dehors de ces lithiases vésiculaires bien isolées, éteintes, le drainage du cholédoque est un complément utile, et une bonne précaution à prendre pour l'avenir ; qu'il est indiqué notamment dans les cas, soit de lthiase à la fois vésiculaire el canaliculaire avec obstruction calculeuse du cholédoque, soit d'angiocholite calculeuse, c'est-à-dire de lithiase infectée ».

En tout cas, le drainage lui-même des voies biliaires, qui montre la bile devenant peu à peu stérile sans qu'on ail agi directement sur les voies inférieures, ne se réinfecant pas quand son cours se rétablit dans ces mêmes voies inférieures, ne se réinfectant pas davantage lorsque même on à pratiqué la cholécystentérostomie, — ce drainage lui-

Pa oc A D AS PA al € CR CEE A ED PEN ES CO ARS SEE LEE EN D « "y , >

Tu ‘ A ver pe ra

vu "\ \ \

CHOLÉCYSTO-PANCRÉATITE a: 111

même nous apparait ainsi comme un nouveau lémoignage, et contre la réalité de l'infection ascendante d'origine inteslinale, dans les voies biliaires, et en faveur même de l'infection descendante dans ces mêmes voies. En somme donc, et ce n'était pas sans fondement que nous pouvions le dire, le traitement de la pancréatite chronique tel qu'il est couramment institué, par son ensemble comme par ses détails, constitue certainement l’un des meilleurs arguments qui se puisse donner, d'une part contre l’origine intestinale, de l’infeclion des voies pancréatiques aussi bien que des voies biliaires, d’autre part en faveur de l’origine vésiculaire, de l'infection pancréatique elle-même:

A celte hypothèse de l’origine vésiculaire, avec propagation lymphatique, de l'infection du pancréas, basée sur les notions anatomiques, appuyée sur les constatations anatomo-pathologiques, confirmée par tant de raisons d'ordre théorique, il restait encore à donner la confirmation décisive de la démonstration expérimentale. Il restait à prouver, par l’expérimentation, la possibilité pour une infection vésiculaire de provoquer au loin une détermination sur le pancréas. en s'y propageani par la voie lymphatique. Tel a été le but des expériences qui ont été instituées et poursuivies en colaboration par notre maître, M. Thiroloix et nous-même. Ces expériences ont consisté essentiellement à créer une cholécystite en agissant directement sur la vésicule, et sans toucher en rien le pancréas, qui n'était pas même aperçu à l'opération. La cholécystite ainsi créée a été une cholécystite toxique, provoquée par linjection de formol dans la vésicule. Vésicule et pancréas élaient ensuite examinés lorsque les animaux étaient sacrifiés ou succombaient spontanément, cela dans des intervalles qui ont varié de 2 à 46 jours.

Or, dans tous les cas sans exceplion, nous avons obtenu des résultats positifs, el qui tous ont été de la plus grande netteté. Nous pouvons dire même que ces résultats

ont dépassé notre attente en nous montrant la réaction pancréatique, se faisant avec une rapidité et une intensité que nous étions loin même de soupçonner. Dans la totalité des cas, le pancréas a élé trouvé lésé, tantôt par un processus chronique, tantôt par un processus aigu ; celui-ci se manifestant, soit d'emblée, soit comme poussée surajoutée dans le cours d’une évolution chronique, dans les deux cas d’ailleurs ayant pu suffire à être la cause même de la mort. — Le processus chronique a créé des lésions, évidentes parfois macroscopiquement, d’autres fois, et bien que des plus considérables, reconnaissables seulement à l'examen histologique. Dans un seul cas, il a été purement parenchymateux; dans tous les autres, parfois avec adjonction partielle de lipomatose, il a été interstitiel. Il a alors revêtu la forme de sclérose, sclérose d’ailleurs plus'ou moins âgée, et dont le siège est soit inter-lobaire, soit inter-acineux. La sclérose inter-acineuse s’est montrée la plus fréquente, souvent pure, parfois associée à la sclérose inter-lobaire, et, dans les cas intenses, accompagnée même d’un processus intra-acineux. La sclérose inter-lobaire s’est montrée plus rare, jamais isolée dans un même pancréas, mais seulement dans certaines parties d’une même glande, toujours accompagnée de la sclérose inter-acineuse, qui semblait, tantôt en être comme une extension, tantôt évoluer parallèlement pour son propre compte. — Le processus aigu : dans un cas, a pris la forme de pancréatite hémorrhagique ; dans un autre, surajouté comme en clinique au cours d’une évolution chronique, celle d'hémorrhagie pancréatico-péritonéale avec cytostéatonécrose, double lésion si caractéristique du

« drame pancréatique » (Dieulafoy). Nous avons en outre observé diverses autres lésions, dont les plus fréquentes ont été: l'accentuation de la lobulation normale, parfois extrême, allant jusqu’à un véritable morcellement du parenchyme ; — l'augmentation considérable de nombre et de volume des ilots de Langerhans, avec, dans plusieurs cas, l'existence de formes de transilion entre eux et les acini; — la congestion intense, avec dilatation marquée des capillaires et des veines, pouvant aller jusqu'au raptus hémorrhagique, el souvent même reconnaissable macroscopiquement, — dans tous les cas enfin, la présence d'exsudats leucocytiques plus ou moins abondants, et d’une infiltration œdémateuse intense, pouvant parfois distendre le tissu cellulaire d’une façon énorme. Ces dernières lésions, — cette congestion, ces exsudats, cet œdème, — qui sont les mêmes que celles des cholécystites expérimentales obtenues par MM.Thiroloix et Debré par badigeonnage de formol, nous ont été ainsi un témoignage que la réaction pancréatique dans nos cas avait eu la même cause que la réaction vésiculaire dans les leurs, et que, chez nos animaux, c'était bien le toxique siégeant dans la vésicule, le formol, qui avait été transporté, par les Iymphatiques, de la vésicule au pancréas. |

Mais nos cas expérimentaux ne nous ont pas seulement donné les divers types anatomiques de la pancréatite spontanée de l’homme. Ils nous ont donné bien plus encore. Ils nous ont, dans certains cas, permis de surprendre le stade primilif lui-même des lésions ; ils nous ont montré par là la nature même, au début, du processus qui plus tard peut

évoluer dans des sens différents.