H. — RÉACTION. SECONDE PERIODE

Le mouvement de réaction (\u\ s'opère chez les malades soumis à Taction débilitante et oppiessive du choh'ra, présente des

nuances et des variations nombreuses. L'individualité va se révéler alors dans ses caractères essentiellement vitaux, qui ne sont nullement en rapport avec la vigueur physique, l'amplitude du corps, l'énergie musculaire, etc.; toutes conditions qui peuvent témoigner d'une grande puissance dans l'accomplissement des fonctions physiologiques, mais que la maladie abat facilement, et laisse sans énergie aux premières atteintes du mal. En effet, si dans les premiers jours de l'épidémie nous avons vu nos premiers malades être tous gens de constitutions chétives et affaiblies, combien d'autres nous ont présenté les accidents les plus graves et les plus rapides du choléra, alors qu'ils avaient pour eux les apparences du développement physique le plus satisfaisant. Ce n'est donc point dans la puissance des appareils extérieurs que nous devons chercher la mesure de la résistance, mais bien dans la synergie des fonctions intimes et radicales immédiatement en rapport avec les actes dévolus à la vie organique. Ici, rien qui nous guide et nous éclaire, il faut pour juger ces forces vives, qu'une influence pathologique vienne les scliiciloi et ios mettre en action, alors elles se révèlent et se montrent avec des caractères plus ou moins particuliers : i** à la cause qui les a sollicitées, 2° au sujet lui-même.

La cause est une, c'est le choléra, entité morbide encore inconnue pour nous dans sa nature et son essence, mais dont l'influence est invariablement marquée par la débilitation et l'accablement des forces; seulement chez les uns, la lutte va plus ou moins promptement s'établir énergique, réparatrice; chez les autres, elle restera faible, impuissante. Ceux-là regagneront le terrain perdu, ils pourront remonter la pente sur laquelle ils se seront arrêtés; ceux-ci succomberont sans avoir pu même faire effort pour se dégager.

Les phases de ce travail qui tend à rétablir l'équilibre, à ramener l'harmonie au milieu des fonctions troublées, à substituer enfin la santé à la maladie, constituent essentiellement la période de réaction. Elle doit être le but vers lequel se concentreront tous nos moyens d'action, c'est à la diriger que tendront tous les efforts de la thérapeutique; nous la verrons tantôt franche, tantôt modifiée dans ses caractères, soit par une idiosyncrasie

l2(i CHOLERA.

>jH'ciale, soit par des habitudes antérieures qui imprimeront à sa marclie des allures tout particulières.

A. Réaction franche.

La réaction franche s'annonce par le développement lent et i^raduel du pouls, sélevant h. une fréquence toujours modérée; le retour de la chaleur aux extrémités et à la laiij^ue; une respiration plus facile et plus large; la coloration plus ou moins rosée de la peau (jui perd sa teinte livide ou cyaniqueet semble devenir turgescente; une modilication telle dans l'apparence extérieure du malade, que du jour au lendemain il semble avoir repris du corps.

La réaction est d'autant meilleure que toutes les fonctions se rétablissent parallèlement, sans précipitation, avec le retour de la sécrétion urinaire, des exhalations cutanées, et qu'elle éveille chez le malade un sentiment de bien-être en rapport parfait avec les modifications obtenues. Chaque fois que les choses se sont ainsi passées, nous avons vu nos malades sauter, pour ainsi dire, de la maladie à la guérison, si bien (ju'ils n'avaient point de convalescence; cinq ou six jours suffisaient aies rétablir complé- U'inent.

La période de réaction, dégagée d'ailleurs de toute complication fâcheuse, nous présenta parfois des phénomènes insolites, dont la cause ne nous échappa point. C'étaient des individus, surpris en quehjue sorte par l'épidémie, au milieu d'un degré peu prononcé encore d'intoxication alcoolique, (jui n'auraient point eu de troubles cérébraux, si leur santé n'avait point été !)rusquement atteinte; mais, (juandle choléra les eut touchés, ((uand leurs forces furent épuisées par les vomissements, les selles, et la diète, l'alcool se tiaduisit dans leur organisme débilité par des désordres fjuine sont pas sans analogues dans d'autres affections.

Chez trois d'entre eux, nous avons pu constater, presque dès l'entrée, un cortège de sym[)tomes sinmlant presque un état inflammatoire. L'un entre autres, pris de vomissements et de diarrhée depuis cinq jours, se présenta à nous le sixième jour avec

la peau chaude, largement sudorale, le pouls à 108, la physionomie animée, etc...; il n'avait du choléra que les vomissements, les selles et les crampes, il n'en eut jamais ni le refroidissement, ni la cyanose. Puis, vers le dixième jour, son intelligence, jusquelà restée nette, se prit à son tour; ce n'était plus la lenteur des conceptions de nos cholériques à la période algide, c'était au contraire de la loquacité, de l'incohérence dans les idées, puis bientôt des hallucinations de la vue qui devenaient plus impérieuses le soir, s'exagéraient pendant la nuit, et tendaient à disparaître le matin. Sous leur influence, le malade se levait, cherchait à sortir de la salle, ne sachant ce qu'il faisait, ni où il était: ses mains étaient tremblantes, sa démarche indécise, son regard incertain et hébété. Il resta trois jours ainsi, après lesquels d'abondantes sueurs apparurent comme une sorte de crise, et il entra dans la convalescence franche.

Ce fut là un véritable accès de delirium tremens, qui peut à bon droit, il nous semble, être rapproché des troubles cérébraux d'origine alcoolique, observés dans certaines formes de pneumonie. Deux autres cas, où la terminaison ne fut pas moins heureuse, nous présentèrent les mêmes accidents développés sous la même influence ; chez tous les trois la réaction mit en évidence les symptômes habituels de l'intoxication alcoolique. Ajoutons cependant que dans ces trois cas, nous n'avons point eu aff'aire à des individus dont la constitution était épuisée par des excès, c'étaient des hommes jeunes, vigoureux, bien loin par conséquent de tout état cachectique, et qui trouvèrent dans l'excitation produite par l'alcool les éléments mêmes d'une réaction hâtive. Ce que nous disons d'eux n'infirme donc en rien l'assertion émise par beaucoup d'auteurs et que l'observation a consacrée, à savoir : que les individus atteints de cachexie alcoolique sont aussi vite et aussi gravement frappés par le choléra, que les phthisiques, les cancéreux, les autres malades profondément débilités par une affection chronique.

B. Réaction incomplète, irrégulière.

Pour un groupe de nos malades, les choses ne se sont point passées ainsi, et la cause de la mort se trouve dans la réaction

même .Que de lois nous l'avons vue s'établir avec des apparences favorables, puis, arrivée à un certain degré, s'arrêter tout à coup. L'harmonie cessait d'exister dans le réveil des fonctions; tantôt le pouls se maintenait, alors que la chaleur delà peau descendait au-dessous du degré qu'elle avait quelques heures auparavant ; tantôt la respiration devenait fréquente et courte, alors que la cnvulation semblait rétablie et suffisante, et nous voyions le plus souvent nos malades rétrogader vers la période algide. Vingt-six de nos cholériques ont succombé dans cet état qui est encore 1 algidité, mais lalgidité consécutive à une tentative de réaction avortée. Bien (jue nos ressources thérapeutiques aient été presque toujours insuflisantes, nous avons pu cependant intervenir (^uelquefois utilement pour soutenir la réaction trop lente à s'établir, ou incomplète dans ses manifestations. Tels malades abandonnés à eux-mêmes, ou privés trop tôt du bénéhce des stimulants, auraient succombé dans une réaction trompeuse, si nous n'étions venu solliciter le mouvement d'expansion organique. L'ipécacuanha à dose vomitive nous a souvent rendu de bons services, grâce à son action tout à la fois perturbatrice et stimulante: il en a été de même de l'usage du café, du vin chaud, des frictions fréquemment répétées.

Parmi les malades qui ont échappé aux dangers de cette seconde période, il en est un qui a dû la vie à de vastes abcès critiques survenus vers le 7^ jour de la réaction.

Voici son histoire en quelques mots :

Thomas (Charles), :29ans, cordonnier, entré le 11 octobre, salle Saint-Éloi, n" 0. Après quelques jours de diarrhée épidémique,' il fut i)iis brus(|uement, le 10 octobre, à huit heures du soir, de crampes fréquentes, de vomissements abondants, et presque aussitôt d'une grande oppression.

Le il, nous le vîmes pour la première fois, douze heures environ après le début du choléra; il avait la peau moins élastique et froide aux extrémités, à la face et à la langue; cyanose diffuse, peu profonde, bien man|uée à la face, au cou et à la partie supérieure de la prjitrine; pouls faible, presque (iliforme, à 90; vomissements et diarrhée aboiidants; crampes fréquentes très-douloureuses; respiration accélérée et pénible; yeux excavés; faciès

très-altéré; voix à demi-éteinte ; pas de sécrétion urinaire, intelligence conservée. — Médication stimulante : bains sinapisés, frictions, vin chaud, 300 grammes; potion avec acétate d'ammoniaque, 10 grammes.

Le 12, même état.

Le 13, peau moins froide, faciès moins altéré, pouls resté petit et faible.

Le 'J4 et le 15, même état. Réaction incomplète et insuffisante. La cyanose a disparu, mais la peau n'a point assez de chaleur ; le pouls est petit, la diarrhée existe encore, les vomissements continuant à être fréquents.

Le 17, le malade urine pour la première fois et commence à se trouver moins mal; mais en même temps il se plaint de souffrir dans la cuisse droite lorsqu'il essaye de la remuer dans son lit; et d'éprouver une grande gêne à avaler, accompagnée d'une douleur sourde et profonde dans le cou. L'examen de la gorge ne révèle aucune trace d'angine, mais la pression exercée audessous de l'angle de la mâchoire est douloureuse.

Le 19, gonflement considérable sans apparence phlegmoneuse, déglutition de plus en plus difficile. Du côté de la cuisse droite, vers le grand trochanter, tumeur assez volumineuse sans rougeur de la peau, douloureuse seulement à la pression et dans les mouvements spontanés ou provoqués.

Le 21, le D^ Broca. mon collègue, ouvrait un vaste abcès profondément enfoui sous les muscles du cou, comprimant le pharynx; et donnait issue pareillement à un demi-verre de pu environ, en plongeant son bistouri sous les muscles fessiers, dans le voisinage du grand trochanter. Un soulagement immédiat suivit cette double opération, et le malade, soutenu par une alimentation abondante, marcha franchement vers la guérïson. Il sortit guéri le 8 décembre.

Il me semble difficile de mettre en doute l'influence favorable que ces deux collections purulentes ont eue sur la terminaison heureuse de la réaction incomplète et chancelante que présentait ce malade. Ces abcès ont réuni tous les caractères d'une crise : développement spontané lié évidemment à l'état général ; formation rapide du pus sans coexistence de phénomènes inflam-

30 ClIOLLRA.

niatoires sullisaiits; pus séreux, liquide, mal lié; rémission inimédiate de tous les accidents qui compromettaient la vie.

Nous venons de voir que la réaction, (jui n.^ s'élevait point à un degré d'excitation org:anii[ue sulïisante, comptait bien des victimes dans nos tables cholériques, et ce n'est là cependant qu'une des laces du cadre que nous avons à parcourir. A côté du mouvement réactionnel avorté, si je puis dire ainsi, se placent les complications spéciales attectant une physionomie particulière, développées aussi dans le réveil consécutif aux funestes ellets de la période algide. Je veux parler :

i" De l'état typhoïde adynamique:

"2° De l'état cérébral méuingitique.

A. État typhoïde.

Les symptômes (jui caractérisent cette complication peuvent se résumer ainsi :

Pouls fré(juent et concentré; quelquefois assez large, mais mou; faciès tantôt rouge par plaques, tantôt pâle et livide; peau peu chaude, habituellement sèche; souvent quehjues frissons vagues pendant lesquels se montrent de petites sueurs locales, peu soutenues; grande soif; sécheresse de la langue, tantôt rouge et vernissée sur toute sa surface, tantôt brunâtre au milieu et recouverte de fuliginosités très-adhérentes, mais ])eu épaisses; ventre plat, indolo:e, contenant plus ou moins de li(jui(le; persistance ou non de la diarrhée et des vomissements, quelijuefois selles involontaires; somnolence presque continue, allant très-exceptionnellement jus(|u'au coma; indifférents à tout ce qui passe autour d'eux, les malades n'ont (ju'un sentiment très-imparfait de leur situation, (juils trouvent en général meilleure. Il faut les interpeller, les secouer, pourlixer leur attention; ils ouvrent alors les yeux et répondent assez juste aux questions qu'on leur adresse, puis retombent presque aussitôt dans l'engourdissement dont on avait eu peine à les tirer. Subdelirium, bavardage surtout la nuit; pas d'agitation, point de cris, point de mouvements bruscfues et violents. Tout l'ensemble des symptômes conclut à l'adynamie.

Nous avons observé cet état chez 11 de nos malades :

1 Van-Inschott.

■2 Auber . . . .

3 Bravard . . ,

4 Stetzer . . . . 6 Detroyc. . . .

6 Loyer . . . .

7 Moëgen. . . .

8 Schultz. . . .

y Boutin . . . .

10 Decker. . . .

il Basinval . . .

Guéri.

Mort.

Guéri.

Guéri.

Guéri.

Mort.

Guéri.

3Iort.

Mort.

Mort.

3Iort.

Age

Mort subite

Épistaxis critique

Épistaxis répétées

Parotide suppurée

Impétigo étendu (abcès) .

Mort subite

Parotide commençante . . .

Des 11 malades qui figurent dans ce tableau, o ont guéri, 6 sont morts. La plupart d'entre eux avaient pris du sulfate de quinine à la dose de 0,75 oentigr. à 1 gr. par jour. Nous avions été encouragés dans cette médication par les résultats obtenus, dès le début de l'épidémie, sur un homme qui nous avait offert les accidents les plus marqués de l'état typhoïde, dans la réaction dn choléra algide. Il guérit après l'administration de o grammes de sulfate de quinine pris à la dose de 1 gramme par vingt-quatre heures. Trois autres malades ressentirent pareillement les bons effets du sel quinique et sortirent guéris de nos salles. Deux d'entre eux eurent des épistaxis peu abondantes, répétées plusieurs fois, et que nous dûmes considérer comme de véritables phénomènes critiques, à cause de leur coïncidence avec les modifications observées dans la gravité des symptômes.

Nous comptons au nombre de nos guérisons deux malades dont l'histoire est assez intéressante pour être rapportée en quelques mots :

Moëgen, 28 ans, entré au Imitième jour d'un choléra dont le début avait été brusque, était depuis quatre jours déjà dans la période de réaction quand il arriva dans la salle.

La peau était rouge, légèrement chaude et sèche; la face injectée, brûlante; le pouls large mais mou, à 100 pulsations; le ventre aplati, indolent, sans gargouillement. Dans la journée, il vait eu quatre ou cinq garde-robes liquides, décolorées. La langue était sèche, brune au milieu, avec quelques fuliginosités noirâtres, la voix assez bonne. Il avait uriné trois ou quatre fois depuis vingt-quatre heures en très-petite quantité ; grande faiblesse, engourdissement. La nuit suivante, il eut des rêvasseries

continues et un \és^er délire marqué par un bavardage incessant, sans ag^itation bruyante.

Tous ces accidents disparurent après quatre jours de sulfate de quinine prisa la dose de 0,75 cent., en même temps que nous vîmes se manifester sur les membres inférieurs une éruption d'impétigo extrêmement abondante qui couvrait les jambes, les cuisses et même une partie des parois abdominales. Quelques jours après apparurent entre les pustules d'impétigo de petits abcès sous-cutanés, au nombre de quinze à vingt, contenant de la sanie roussâtre et purulente, analogue à celle qu'on observe dans les abcès multiples des varioles et des lièvres typhoïdes. La convalescence ne tarda point à s'établir, et le malade marcha franchement vers la guéri son.

Une des crises les plus remarquables que nous ayons à enregistrer, c'est celle que nous avons observée chez le malade porté au n" 5. Il était, au moment de son entrée, dans des conditions à peu près analogues à celles du précédent. Il n'accusait dans ses antécédents (jue les symptômes d'un choléra de moyenne intensité, et il nous arrivait à la période de réaction avec les accidents de l'état typhoïde. Pouls vif et petit, langue sèche et brune, somnolence, subdelirium, etc. Il prit 0,75 cent, de sulfate de (juinine, dont nous cessâmes l'usage dès le lendemain, en voyant apparaître à la région parotidienne droite une rougeur très-vive, reposant sur une base dure, très-étendue. Cinci jours après, mon collègue Broca, incisant profondément la parotide qui n'offrait point encore de iluctuation évidente, donna écoulement à une grande (juantité de pus, partie infdtrée, partie collectionnée dans le tissu de la glande. Bientôt une amélioration notable se produisit dans l'état du malade, et après un séjour de cinq semaines, motivé par la suppuration prolongée de la parotide, il sortit guéri, dans les conditions les plus heureuses.

En étudiant les faits que je viens d'indiiiuer, il est impossible de ne point être frappé du rôle important que les phénomènes critiques ont joué dans le solution favorable de la maladie. Qu'elle qu'ait été sa forme, liémorrhagique ou suppurative, la crise a été le point de départ de la modification observée, et le témoignage certain des puissantes ressources que l'organisme a su mettre en jeu pour éliminer les principes qui troublaient

ClIOLtRA. OÔ

riiarmoïiie de ses fonctions. Les cinq malades qui ont guéri étaient jeunes, ils avaient 32, 21, 23, 23, 28 ans, le choléra était venu les surprendre au milieu d'une santé parfaite, et ils avaient pour lutter contre lui les avantages d'une vigoureuse constitution. Les six autres succombèrent assez rapidement; deux moururent subitement, dans un état syncopal; un autre eut vers la parotide un mouvement fluxionnaire qui me fit espérer la manifestation d'une crise; mais il mourut presque aussitôt, et nous trouvâmes à l'autopsie une parotide en voie de formation, avec du pus qui commençait à s'infiltrer dans les mailles de son tissu.

B. État cérébral méningitique .

A côté du groupe des accidents typliiques ou plutôt adynamiques, se placent naturellement les complications cérébrales ou états méningitiques qui appartiennent eux aussi à la période de réaction.

Il suffit d'avoir examiné quelques cholériques, pour être frappé (lu désaccord qui existe entre les fonctions nerveuses de la vie animale, et les expressions de la vie de relation. Je ne sais rien de plus émouvant que l'aspect de la période algide asphyxique, alors que le malade s'agite continuellement, que ses traits et sa peau sont cadavéreux, que toute innervation viscérale paraît éteinte, qu'aucune fonction organique ne semble plus se faire en lui, et que cependant il conserve encore son intelligence, et peut jusqu'au dernier moment converser avec nous. Son esprit n'a plus autant de vivacité, ses conceptions sont lentes, sa mémoire a besoin d'être sollicitée; mais, pour peu qu'on le stimule et qu'on fixe son attention, on obtient de lui des renseignements précis, des réponses justes aux questions qu'on lui adresse. L'état semicomateux dans lequel on l'observe, n'est point le coma des maladies cérébrales, mais une sorte d'assoupissement qui résulte de l'épuisement général de la vie organique. Les sens engourdis ont bien aussi leur part dans la lenteur des actes cérébraux ; moins sensibles aux excitants du dehors ils transmettent des impressions imparfaites suivies de sensations obscures; l'ou'ie est presque dure, la vue affaiblie, la sensibilité générale obtuse. Dès que l'algidité vient à se modifier, dès que la réaction ap-

34 i:iioi.f,iiA.

paraît, les tacullL'S intellectuelles sortent de l'eni^ourdissenienl dans lequel nous venons de les voir : le malade, qui a plus ou moins alors le sentiment de son état, se met en rapport avec les pei*sonnes et les choses, et porte un œil inquiet sur tout ce qui se passe autour de lui.

Il n'est pas douteux que la commission chargée de discuter la question des soins à donner aux cholériques, et de l'opportunité des services spéciaux, se soit préoccupée des conditions faites au malade couché dans une salle de cholériques, au moment où son intelligence se réveille. Elle a dû se demander : Quelle sera la situation morale de cet homme qui assiste au spectacle des morts et des mourants? les plaintes, les cris des malades ses voisins, n'auront-ils pas sur lui les plus déplorables conséquences? Son énergie ne sera-t-elle pas ébranlée, alors que tout devrait l'encourager et le soutenir? Ces questions importantes n'ont à coup sûr point dû être passées sous silence; mais du moment que la contagion était acceptée en principe, lisolcment était nécessaire. Quant à moi, habitué de bonne heure à l'étude des iniluences du moral sur le physique, et témoin chaque jour de leurs rapports intimes, je n'ai point cessé, pendant toute la durée de l'épidémie, d'avoir grand souci de toutes ces questions; mais, grâce à Iheurcjise disposition de nos services à riiôpital Saint-Antoine, qui nous permettaient la répartition de nos malades suivant les périodes ou le degré de leur maladie, nous avons pu, sans embarras, sauver les difîicultés de la situalion. Des deux salles Saint-Ktienne et Saint-Eloi. complètement séparées l'une de l'autre, la première a été exclusivement ccmsacrée aux malades entrants, tandis (juc la seconde na point cessé d'être occupée par les malades convalescents ou aniéliorésqui tour à tour sont venus y prendre place, dès que les modilica lions obtenues nous faisaient entrevoir la guérison. Nos visites multipliées, l'examen attentif fait soir (;t malin de chaiiue cas individuellement nous ayant misa même de suivre pas à pas les transformations rapides que quelques heures y peine suflisaient à opérer, nous avons pu, moyennant cette surveillance incessante, réduire à néant les funestes effets du rapprochement. J'irai même plus loin , et je crois pouvoir, sans trop m'avancer, émettre la pensée t|ue la (le^tinatioIl si didérenle de ces deux salles, bien connue de

cuoLtiu. 35

iios malades, a été pour quelques-uns d'entre eux un stimulus favorable qui a servi, sinon à les pousser, du moins à les entretenir dans la voie de la réaction. Dès que l'amélioration commençait à se montrer, nous les voyions demander leur changement, et éprouver un grand bien-être de la promesse qui leur en était faite. Le désir et l'espérance, soutenus à propos, ont été de puissants moyens, que nous avons le plus possible essayé de mettre en jeu, pour réveiller des excitations et de salutaires influences, que le choléra tendait à engourdir par sa nature essentiellerhent dépressive. La mort de deux de nos malades nous a semblé se rattacher de la façon la plus intime, et dans le rapport de cause à effet, aux fâcheuses conditions morales produites, chez l'un d'eux, par les visites répétées d'une famille malveillante, et chez l'autre par le découragement et l'affaissement moral exprimé par ces mots : je suis perdu ! qu'il n'a cessé de nous répéter depuis le jour de son entrée dans la salie.

Les fonctions nerveuses encéphaliques que nous venons do voir conservées au milieu des dangers les plus pressants de la cyanose et de l'asphyxie , peuvent être compromises dans la période de réaction, et devenir à leur tour l'expression d'états pathologiques auxquels succombent la plupart des malades qui en sont atteints.

Six d'entre eux nous ont présenté des accidents cérébraux de forme méningitique , survenus du quatrième au cinquième jour de la réaction ; 4 sont morts , 2 ont guéri, mais il est vrai de dire que chez ces deux derniers malades, la complication cérébrale n'a point acquis son entier développement; que dès les premiers accidents nous sommes intervenus avec tous les moyens d'une thérapeutique rationnelle, et qu'après l'application de sangsues aux apophyses mastoïdes et l'usage de purgatifs salins, nous avons été assez heureux pour voir la réaction reprendre sa mai*che réûfulière.

Voici le tableau de ces six malades :

Pilote. . .

Mort.

Sire. . . .

Mort.

Bourdot .

Mort.

^Lapeyre .

Mort.

Gouinina .

Guéri.

Leba^uf. .

Guéri.

jLégère congru de la subst* cérëbr.

Pointillé rouge du cerveau . . . .

ILégère congoii; substance rosée. .

jQuelquos Iliaques fibrincuscs. . ,

CMOI.fiUA.

Ce n'est point à la gra\ i(é de la période algide que nous avons pu rattacher cette lâcheuse complication , non plus qu'au réveil trop brusque ou trop énergique des fonctions organicjues.

Cliez ces 4 malades, qui n'avaient été atteints du choléra qu'à un degré peu avancé, la réaction s'était établie au début avec des allures franches et modérées . puis tout à coup elle était devenue irrégulière et comme vacillante dans sa marche; le malade se plaignait de céphalalgie, avait l'œil animé, la conjonctive injectée, la bouche sèche, et presque aussitôt arrivait au délire bruyant avec agitation. L'ensemble de ces caractères inflammatoires, auxquels venaient se joindre la carphologie , les soubresauts des tendons , la contraction et l'irrégularité des pupilles , parfois du ti'isnms, et presque toujours la roideur du cou avec renversement de la tête en arrière , a été l'expression symptomatique commune à ces quatre malades.

Nous avons à noter , chez deux seulement , l'existence d'un symptôme anormal que nous constatâmes dès l'entrée dans nos .salles, et qui témoignait d'une perturbation déjà profonde des fonctions du système nerveux, alors que le choléra n'avait point pris chez ces malades une allure inquiétante; c'était une anesthésie complète, étendue à toute la surface du corps. Ce trouble de la sensibilité périphérique , qui était particulier à ces deux malades, et qui se montrait comme fait isolé en désaccord avec les autres symptômes, avait lixé notre attention sur la possibilité d'autres accidents du côté du système nerveux. C'est vers le ((uatrième jour d'une réactio!), aux apparences bonnes et régulières, que la tète se jjrit, et que l'état méningiti(|ue apparut.

Tous les quatre sont morts, et l'autopsie ne nous a guère donné la raison anatomique de tous ces accidents. Les quatre ouvertures que nous avons faites ont eu entre elles tant de points de ressemblance que nous avons pu les réunir en une description commune que voici : les méninges transparentes et fines avaient leur consistance normale; le liquide céphalo-rachidien, peut-être moins abondant, n'avait point perdu sa transparence non j)lus que sa teifite citrine; la surface du cerveau, un peu sèche, était légèrement poisseuse ; point d'œdème sous-arachno'idien ; point de diminution dans la consistance du cerv(»au ; rien autre chose à noter que quelques modifications dans la vascularisa

CHOLERA. Oi

tion de l'organe. Les gros vaisseaux de la surface étaient pleins, sans être gorgés de sang ; çà et là, sur quelques points des circonvolutions, on voyait des lacis de petits vaisseaux extrêmement fins et déliés, formant de petites plaques rouges au-dessous desquelles on trouvait la couche superficielle de la substance grise avec une teinte rosée et peut-être un peu moins de consistance sous un filet d'eau. Intégrité parfaite de tous les organes ventriculaires ; mais l'ensemble de la masse encéphalique présentait sur toutes les surfaces des sections pratiquées dans son épaisseur un pointillé rouge, un sablé , qui n'existe point dans l'état physiologique. Nulle trace de méningite vers la base, non plus que sur les membranes de la partie supérieure de la moelle.

Chez un seul de ces quatre malades, nous avons trouvé les caractères irrécusables de la méningite; les membranes épaissies avaient une consistance assez grande pour permettre la décortication du cerveau sw de larges surfaces ; elles étaient moins transparentes et avaient une teinte nacrée dans quelques points. Çà et là sur le trajet des vaisseaux, et plus particulièrement vers les scissures de Sylvius, on observait des traînées fibrineuses appartenant à la membrane et se détachant avec elle.

Tel a été le résultat de l'examen de tous les cerveaux des cholériques morts de cette complication ; une seule fois nous avons rencontré la méningite. Dans les trois autres cas, les lésions des membranes étaient si peu accusées, qu'elles devenaient contestables; à tel point que la méningite peut être mise hors de cause, à moins qu'on ne se rattache aux formes de méningites sèches, qui n'ont d'autres caractères que la diminution dans la quantité du liquide encéphalo-rachidien , produisant une légère sécheresse des membranes et l'état poisseux de leur surface ; ou bien qu'on considère la forme que nous venons de décrire comme la première étape d'une méningite surprise par la mort, avant son entier développement. Nous pouvons donc dire que l'état méningitique a été à la méningite proprement dite ce que l'état typhoïde est à la fièvre typhoïde, c'est-à-dire une expression de symptômes sans lésions fixes et bien déterminées. Les accidents cérébraux de la période de réaction n'ayant point pour cause manifeste l'inflammation des méninges, nous avons pensé qu'ils pouvaient appartenir au trouble de la circulation et de l'innervation cérébrajjLS

De môme que nous avuiis vu les perceptions et les mouvements spontanés de la pensée perdre de leur vivacité à mesure que le pouls s'affaiblissait et que la cyanose faisait des progrès ; de même nous avons assisté au réveil des facultés intellectuelles,, toujours proportionnel au rétablissement de la circulation. C'est qu'en ePTet , l'excitation toute physiologique du liquide sanguin sur la libre nerveuse est la condition indispensable de la manifestation des actes dévolus à l'appareil cérébral; que le cours du sang soit ralenti uu précipité , qu'une modification survienne dans les éléments qui le constituent, et aussitôt nous voyons la fonction imparfaite, compromise. Mais en dehors des conditions communes à tous les cholériques qui ont passé par les deux périodes d'algidité et de réaction , il faut, pour expliquer les accidentj^ dont nous parlons, une prédisposition particulière à l'individu lui-même. L'expérience de tous les jours ne nous démontre-t-elle pas qu'il existe chez certaines personnes une disposition particulière qui détermine soit dans l'exercice de quelqu'une de leurs l'unclions , soit dans l'impression produite par les agents extérieurs, des phénomènes tout à fait différents de ceux qui ont lieu chez la plupart des autres hommes dans des circonstances semblables? Quand nous voyons survenir quelques complications cérébrales dans le cours d'une pneumonie, d'un érysipèle , d'un rhumatisme, quelle autre raison pouvons-nous en donner, l'alcool étant exclu, que la prédisposition organique? Héréditaire ou acquise, la prédisposition cérébrale nous semble donc devoir être prise en considération dans l'étiologie générale des malades atteints de complications vers le cerveau , dans la période de réaction du choléra.

Nous venons de faire la part du système nerveux dans la réaction : il semblerait au premier abord que l'équilibre eût dû peu à peu se rétablir dans les appareils de l'innervation, et que toute trace de désordre, soit du côté du cerveau, soit du côté de la moelle, eût dû progressivement s'éteindre. Si, dans l'immense majorité des cas , telle a été la succession des faits, il n'en a pas été de même pour deux de nos malades, qui furent pris à l'improviste de con^rac/ure des extrémités ^ ai de délire suicide impulsif. O qu'il y eut de remarquable, c'est que l'apparition de ces accidents , leur développement , l'exagération même à laquelle ils

sont arrivés , ne furent point encore en rapport avec la gravité des symptômes cholériques. L'influence épidémique ne s'était révélée que par un appareil symptomatique peu inquiétant; son expression avait été si modérée, que nous faisons rentrer ces malades dans le cadre du choléra léger; arrivés à la convalescence, ils présentèrent la contracture des extrémités.

L'un (Fourchet), dix jours après le début de la diarrhée, descend au jardin, se livre à d'imprudentes ablutions d'eau froide, et subitement est frappé de tétanie; il guérit toutefois, et un gonflement critique des parotides, terminé par résolution , marqua la fin de sa maladie.

L'autre (Guédon) présenta des troubles tellement imprévus, que nous rapporterons son observation avec quelques détails :

Guédon, 21 ans, terrassier, était entré à l'hôpital pour un choléra léger; sa constitution était robuste, il n'avait jamais été malade, ne faisait point habituellement d'excès.

Dans la convalescence de son choléra, ce jeune homme fut pris brusquement, sans cause apparente, le 7 novembre, de contracture très-marquée des fléchisseurs des doigts et des orteils , d'un léger trismus et d'une rétention d'urine liée vraisemblablement a la contracture du sphincter vésical. Les jours suivants, il eut une fièvre intense , la rétention d'urine persistait , bien que la tétanie eût sensiblement diminué. L'intelligence était complète.

Dans la nuit du il au 12 novembre, il eut quelques rêvasseries et un peu de bavardage. Le 12 au matin , son faciès était altéré; le soir, nous le trouvâmes avec une agitation très-grande, une tièvre violente, une rougeur vive de la face; il ressentait des douleurs atroces, lancinantes dans tous les membres , dans le thorax , surtout dans la région dorso-lombaire, en même temps que quelques fourmillements dans les mains et dans les pieds. Mais les fonctions cérébrales étaient absolument conservées.

Le 13, même état; nous craignons une méningite spinale, et nous prescrivons vingt ventouses scarifiées le long du rachis, en même temps que nous donnons l'opium à haute dose. Après l'application des ventouses, qu'il supporta patiemment , il sembla éprouver du soulagement; quand tout à coup, dans un accès de délire subit, il saisit sur sa table de nuit son urinoire de plorab,

et comme un furieux se frappa à coups redoublés sur la région du sinciput. Les malades voisins se précipitent sur lui, ont grand'peine à le maintenir dans son lit; il lutte, se récrie, en disant qu'il veut se tuer. Un quart d'heure après cette tentative de suicide, le calme était revenu, et il était sorti de ce désordre intellectuel aussi brusquement qu'il y était entré. Il n'avait aucun souvenir de ce qui s'était passé , et demeurait étonné quand on lui racontait l'acte insensé qu'il avait commis.

Au sinciput existaient six plaies tranversales, au fond desquelles l'os était à nu. Le surlendemain apparut un érysipèle à la racine du nez, très-loin des plaies qu'il s'était faites. L'érysipèle prit une grande extension les jours suivants , se compliqua de coma, et le malade mourut.

Que s*était-il passé du côté du système nerveux? Comment ce jeune homme était-il arrivé a l'impulsion du suicide ?

L'autopsie ne nous révéla aucune trace de méningite, ni vers le cerveau , ni vers les membranes de la moelle; pas même de plaques rosées comparables à celles que nous avons décrites précédemment. Tout l'axe cérébro-spinal avait conservé sa couleur et sa consistance. Nous ne trouvâmes que l'état piqueté, sablé de la substance cérébrale ; et cette lésion anatomique que nous avons tant de fois constatée dans l'affection connue sous le nom de délire aigu des aliénés, nous expliqua jusqu'à un certain point l'impulsion aveugle à laquelle Guédon dut obéir; ce ne fut pas chez lui autre chose qu'un accès de fureur maniaque qui eût pu tout aussi bien se traduire par des impulsions homicides. Vouloir expliquer ce fait par de la méningite, ce serait ne pas l'interpréter à sa juste valeur; il y eut quelque chose de plus que nous ne saurions séparer de la contracture elle-même, et il se passa du côté du cerveau ce qui du côté de la moelle se trahissait par de la tétanie.

En présence d'un pareil acte, il était intéressant de rechercher si les prédispositions antérieures, héréditaires ou acquises, jusque-là méconnues, n'avaient point préparé l'explosion. L'épileptique a de ces fureurs; l'alcooli^iue , qui lutte contre d'imaginaires ennemis ou se voit poursuivi par des flammes menaçantes, cherche aussi parfois à se suicider. Guédon ne subissait aucune de ces influences; la folie n'existe pas dans sa famille, il

ne compte pas d'épilej)tique parmi ses ascendants, lui-même n'a jamais fait d'excès. Nous avons donc été en présence d'un acte isolé, sous la dépendance évidente d'un état cérébral particulier, qui, s'il n'appartient pas au choléra, a été certainement préparé par lui.

Il nous reste encore à signaler dans la convalescence quelques troubles plus ou moins persistants qui ont retardé la guérison de plusieurs de nos malades.

Parfois nous avons vu la diarrhée ou les vomissements persister isolément , comme si le mouvement sécrétoire de la muqueuse intestinale se continuait longtemps après la disparition des autres accidents. Cette disposition organique , qui n'avait point de gravité par elle-même , était non-seulement une cause d'épuisement , mais encore un obstacle à l'alimentation de nos malades. Dans la grande majorité des cas, elle a cédé à l'usage des opiacés continués pendant plusieurs jours; la thériaque ou le diascordium associé au sous-nitrate de bismuth ont été les préparations que nous choisissions de préférence, à cause des principes astringents qu'elles contiennent.

D'autres fois au contraire , nos malades , arrivés à la convalescence, se plaignaient d'éprouver, immédiatement après chaque repas, des douleurs dans la région épigastrique , accompagnées d'une sensation de chaleur et de tension qui durait plusieurs heures. Cet état de malaise, qui se répétait soir et matin, qui commençait au moment même de la pénétration des aliments dans l'estomac pour ne cesser qu'après le travail de la digestion accompli , nous donna à penser que la muqueuse stomacale ne sécrétait point la quantité de suc gastrique nécessaire à l'accomphssement des fonctions digestives. L'expérience vint bientôt nous confirmer dans cette idée, car nos malades ressentirent le plu? grand bien de la pepsine donnée à la dose de 1 gr. ou 1 gr. 50 au commencement du repas.

Quelques cholériques éprouvèrent des hoquets presque continus et extrêmement fatigants: tantôt le hoquet existait seul, tantôt il se montrait alors que les vomissements existaient encore. Dans tous les cas, nous l'avons combattu avec des électrisatiaiis faites à la base de la poitrine sur tous les points (jui cor-

i^ CHOLERA.

respoïKleiit au\ insertions du (liaphrai^nie; cette médication a presque toujours été couronnée de succès.

Je ne puis terminer ce travail sans dire deux mots des malades surpris par lecholéradanslecours d'une autre airectionorp^aniciue.

Nous avons noté 17 cas de choléra deutéropatliique qui se divisent ainsi : cas intérieurs, 9; cas extérieurs, 8. Presque tous étaient des phtliisiciues, et ils ont pour la plupart succombé dans Talgidité. Quelques-uns cependant ont été assez heureux pour traverser les deux périodes du choléra et revenir aux conditions de santé plus ou moins déplorables dans lesquelles l'épidémie les avait surpris; ils ne nous ont présenté aucune autre particularité à noter qu'une diminution très-notable de l'expectoration , et par consé([uent une sécrétion moins abondante de liquides à la surface des bronches et des excavations pulmonaires.

Le nombre des cas intérieurs ne s'est élevé qu'à 9 dans le service que j'ai eu à diriger. S'il plaisait aux partisans de la noncontagion dinvoquer'ce chiffre en faveur de leur doctrine, nous aurions, nous, plus de raisons encore à faire valoir au profit de l'isolement, qui , depuis le commencement de l'épidémie, n'a cessé d'être rigoureusement maintenu à l'hôpital Saint-Antoine.