C. — Marche du choléiia épidémique

On peut distinguer cinq périodes dans la marche du choléra.

GHOLÉKA ÉPIDÉMIQUE. 69

Première période» — Prodromes,

Cholérine; incubation. — Céphalalgie, vertiges, éblouissements, défaillances, diminution de l'appétit ou anorexie ; langue saburrale ou humide et visqueuse ; bouche humide; soif plus ou moins vive; yeux cernés; sentiment de pesanteur, d'embarras à l'épigastre ; diarrhée jaunâtre et souvent blanchâtre, précédée ou accompagnée de borborygmes et rarement de douleurs abdominales.

Cette période peut manquer tout à fait, soit chez les adultes, soit surtout chez les très jeunes enfants et les vieillards ; sa durée est de quelques heures, d'un jour; mais le plus ordinairement elle se prolonge pendant deux, trois, cinq et huit jours, plus longtemps même, et peut se dissiper ensuite ou se traduire en choléra.

Deuxième période^ — Invasion. — Phlegmorrhagie,

Cette période succède à la première ou marque le début de la maladie.

Elle est considérée comme la première période par beaucoup de médecins, et elle est caractérisée par une diarrhée plus ou moins abondante , survenue subitement, et qui sort par l'anus sans déterminer d'ardeur, sans ténesme, sans épreintes. Le malade est pris tout d'un coup ; il rend d'abord les matières fécales que contient l'intestin , puis bientôt survient la diarrhée séreuse avea gargouillements dans le ventre, borbo-

70 JiU CHOLÉRA-MORBUS.

rygmes répétés et une douleur obtuse à peine tormineuse.

A la diarrhée, au malaise, se joignent le plus ordinairement des vomissements d'aliments d'abord , puis de matières bilieuses, jaunâtres ou verdâtres, revêtant bientôt le caractère cholérique ; des crampes extrêmement douloureuses que mms avons vues manquer quelquefois, surtout en 1F53; la sécrétion de l'urine estsupprimée ou diminuée; la face est d'un rouge vif, la céphalalgie redouble ; la langue est molle, large, visqueuse, ou recouverte d'un enduit blanc ou jaunâtre plus ou moins adhérent; la soif est souvent peu prononcée, quelquefois ardente ; le pouls a son rhythme normal, parfois il est un peu accéléré, parfois déjà petit et concentré.

La deuxième période se prolonge le plus souvent de deux à six heures, quelquefois elle est beaucoup plus courte.

Troisième période, — Période algide ; — cyanique ; — asphyxique.

Si aucun secours n'est administré, ou si, malgré les secours les mieux entendus, les accidents persistent, la troisième période commence aussitôt et est caracté» risée par les symptômes suivants :

Faiblesse ou absence du pouls; face violette ou livide ; yeux cernés, en quelque sorte atrophiés et enfoncés dans les orbites; quelquefois zones bleuâtres et transversales sur la conjonctive oculaire ; la sécrétion des larmes est entièrement suspendue; il en est de même ordinairement des sécrétions de la bile et de

Turine; peau sèche, cadavéreuse, violette aux mains et aux pieds ; ecchymoses violettes aux cuisses, aux jambes, quelquefois sur le tronc ; les plis que Ton forme sur la peau s'effacent lentement, rides aux doigts et à la paume de la main ; froid glacial des extrémités, du nez et de la langue ; raucité ou extinction de la voix ; anxiété épigastrique ; paupières à demi closes, somnolence. Dans cet état , et par suite de la gêne et de l'anxiété de la respiration, les malades cherchent à se découvrir et rejettent continuellement les couvertures qu'on ramène sur eux.

Les selles, les vomissements, les crampes, persistent avec plus de violence ; il y a quelquefois contracture des parties génitales. Les crampes s'accompagnent de convulsions. M. Magendie a vu des cas de ce genre, qui, du reste , sont assez rares. Ces convulsions sont d'une violence extrême ; les membres font entendre des craquements effrayants, les extrémités se tordent, les genoux viennent s^appliquer violemment sur la poitrine. C'est un état désespéré, et le malade expire alors au milieu de douleurs horribles. Cependant ces symptômes s'affaiblissent dans quelques cas, quelquefois même ils disparaissent complètement , et Tabsence totale de vomissements, de diarrhée, de crampes, précède la mort. M. Gendrin fait une quatrième période qu'il appelle période asphyœique, de ce que nous regardons comme le plus haut degré de la troisième période, et qui est caractérisée par le ralentissement progressif des fonctions plastiques principales, et surtout par le ralentissement de la respiration.

La période cyanique peut être courte, et dans les cas graves ne durer qu'une heure ou deux ; mais dans

les cas moins graves elle peut se prolonger, et il n'est pas très rare, comme on a pu le voir vers la fin do l'épidémie de 1849, qu'elle dure deux ou trois jours en présentant des alternatives de rémission et d'exacerbation.

Le froid de la peau, sensible à la main de l'observateur, est sensible aux instruments, et l'abaissement de la température varie entre 4 et 5 degrés seulement, quoiqu'on soit tenté de croire au premier abord qu'il est infmiment plus considérable.

Le refroidissement se montre aussi à l'intérieur, et par là on voit comment les lésions des fonctions plastiques sont profondément enfoncées dans l'organisme des cholériques. La langue est livide et froide ; la muqueuse de la bouche et des gencives est froide et violâtre , ainsi que la muqueuse bucco-pharyngienne ; l'haleine elle-même est refroidie.

Elle se termine enfin par ce que M. Gendrin appelle \di période asphyœique, et qui constitue le plus haut degré du choléra-morbus. Les chairs deviennent molles et se malaxent comme de la pâte aux extrémités et sur les parois de l'abdomen ; les teintes de la peau deviennent violàtres, et si le ^ choléra se prolonge sans une très grande inlensité, on voit survenir de petits points ecchymotiques qui peuvent être très nombreux, très rapprochés, se confondre, se réunir en plaques et former de véritables sugillations. La respiration est ralentie, les battements du cœur sont faibles et en rapport avec les diastoles artérielles, qui sont singulièrement faibles et rétrécies, et souvent le pouls ne se perçoit plus que dans les très grandes artères , ayant complètement disparu dans celles des extrémités.

Si Ton tire du sang à un malade atteint de choléra dès le commencement de la période cyanique, le sang coule difficilement, est poisseux, noir, se coagule lentement, ne se sépare pas en sérum et en cruor, et il présente l'aspect de gelée de groseille. Si c'est dans la période asphyxique , on obtient du sang très difficilement, et en frictionnant la veine il sort alors noir, épais, demi-coagulé, et après la friction la veine reste vide pendant un certain temps.

Cette suppression de la circulation dans les extrémités, cette altération du sang qui ne contieni plusses éléments normaux; cette suppression des urines et des sécrétions en général, montrent que les fonctions organiques sont considérablement altérées et ne permettent plus d'espérer un succès, même passager. Jamais un malade qui est arrivé à la période asphyxique n'a guéri du choléra. ( Gendrin, Leçons sur le choléra. — Gazette des hôpitaux, 10 décembre 1853.)

Quatrième période. — Réaction.

Tous les malades atteints de choléra ne passent pas, dit M. Gendrin, parles diverses périodes; la période de réaction est celle par laquelle doivent passer les malades pour^ être conduits à la guérison ; et encore, dans cette période, peuvent-ils devenir victimes d'accidents consécutifs qui les précipitent au tombeau.

Quand cette période commence, la cyanose s'efface du centre à la circonférence , les formes extérieures déprimées reprennent un peu ; le cercle noirâtre et creux qui entoure les yeux tend à s' effacer ^ le pouls

commence à se faire sentir, et la peau perd cette sensation de refroidissement qui est tout à fait analogue à celle que donne la peau d'un cadavre; l'haleine redevient humide et chaude, la langue perd de sa teinte violette , et sa température se relève. Le malade éprouve moins de malaise, il ressent même un certain bien-être; l'agitation de la période cyanique diminue, les évacuations se suspendent , et il survient un état fébrile tout à fait analogue à celui de la fièvre synoque.

La peau devient halitueuse, la diaphorèse reparaît, les urines se rétablissent, en sorte que cette période montre les effets d'une fièvre éphémère qui succéderait aux accidents de dépression générale des fonctions plastiques, résultat des déperditions séreuses énormes qui se sont produites.

La maladie peut alors prendre une marche variable. Souvent la réaction continue tranquillement , la chaleur persiste, la sécrétion diaphorétique revient après deux, quatre, six jours, les forces remontent et le malade éprouve un véritable bien-être. La douleur de tête, qui était redevenue apparente, s'efface, l'appétit revient peu à peu , mais lentement , et les malades peuvent arriver à la convalescence sans symptômes prononcés, surtout si le choléra n'a pas été très intense. *

Mais, chez un certain nombre de sujets, on voit arriver des accidents métastatiques par les<;|uels on perd souvent autant de malades que par les accidents asphyxiques. La fièvre se rétablit, la peau se colore, la respiration s'accélère; les fonctions de l'estomac, suspendues par l'anorexie, se rétablissent ; plus de vomis-

sements, plus d'évacuations alvines ; les urines se rétablissent aussi, et l'on se flatte d'un succès; on compte sur la guérison du malade, quand tout à coup le pouls s'accélère davantage et devient plus étroit ; le malade tombe dans l'assoupissement, et, si on le réveille, il répond bien, mais il y retombe bientôt avec une espèce de délices et sans souffrir. Le ])ouls s'accélère encore, se déprime; le froid revient aux extrémités, mais sans cyanose; le malade s'engourdit; il est dans le coma, et l'on ne peut bientôt plus l'en faire sortir ; la respiration se suspend peu à peu, et le sujet passe par une pente très lente de la vie à la mort sans qu'on puisse y apporter remède. Ce coma est le résultat d'une métastase vers le cerveau.

Chez d'autres, après la réaction, il survient de la tension dans l'abdomen , de la répugnance pour les boissons et les aliments ; les vomissements se montrent et bientôt se font a sec, c'est-à-dire que le malade fait des efforts violents et douloureux pour ne rejeter que quelques mucosités. Il a des évacuations de matières muqueuses et bilieuses avec ténesme et épreintes ; cette sorte de métastase donne les symptômes de la gastrite chronique lente qui mène les malades au tombeau en plusieurs semaines. Ainsi meurent certains sujets par un véritable état catarrhal du tube digestif. (Gendrin.)

Ainsi pour nous résumer :

1° Une réaction modérée s'annonce par le retour lent à la chaleur; la face se colore, sans s'injecter profondément en rouge ; le regard est naturel, les yeux humides, clairs; le cercle qui les entourait s'efface; le pouls se relève, la sensibilité se réveille, les ecchymoses disparaissent; les gargouillements, les douleurs gas-

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triques diminuent; l'urine revient, une chaleur douce est suivie d'une sueur halitueuse; les cranipes se calment ; les selles, les vomissements, deviennent bilieux ou s'arrèlent.

2'* Si la réaction est en excès, la peau se réchauffe, le pouls reparaît;, la fièvre s'allume; les traits s'animent, les yeux s'injectent, la face rougit; les facultés intellectuelles se troublent ; de l'assoupissement, de la rêvasserie surviennent , du délire , et le malade succombe avec des accidents cérébraux.

3° Si la réaction est en moins, la peau ne se réchauffe pas, le pouls manque ou devient filiforme ; une sueur froide et visqueuse couvre le corps, les yeux s'humectent et restent ternes; la langue demeure froide; les crampes, les vomissements, les selles, s'arrêtent souvent, les urines ne reviennent pas; le malade se dit mieux , se croit sauvé , quelques heures après il est mort.

C'est ainsi que M. Magendie admet une réaction adynamique.

Cette réaction, dit ce professeur, est fort singulière ; elle ressemble beaucoup à cette espèce de choléra qui a pour résultat l'anéantissement de toutes les forces vitales. Son caractère spécial est une prostration complète et générale; les facultés cérébrales, digestives, de circulation, de mouvement, sont dans un état de faiblesse extrême. Les malades, après être sortis de la période algide, sont étendus dans leur lil, ne pouvant faire aucun mouvement, ayant à peine la volonté et l'énergie nécessaires pour ouvrir la bouche et recevoir quelques boissons.

Dans ces cas, ce n'est qu'à force de soins, de fric-

lions toniques, de vin de Malaga, que l'on parvient à rétablir les malades. Il faut se garder des saignées. [Leçons au collège de Franco, en ] 832.)

Cinquième j^ér iode, — Etat typhoïde.

La réaction est quelquefois suivie de symptômes typhoïdes : état pulvérulent des narines ; sécheresse de la langue, qui est quelquefois fuligineuse ; yeux chassieux; prostration, stupeur, rêvasseries, délire, pétéchies, ou éruption de taches typhoïdes, derythèmes particuliers ayant la forme de la roséole , et que M. Rayer a décrits sous le nom de Roséole cholérique.

Dans certains cas intenses, l'abdomen est tendu, la douleur est vive, la chaleur à la peau acre ; il y a de la douleur dorsale, de la céphalalgie, une fièvre continue ; la langue se sèche et se fendille ; les vomissements se montrent opiniâtres sous l'influence des boissons en petite quantité et des plus douces; et, au bout de huit ou dix jours de fièvre continue, le malade succombe après avoir présenté cet état inflammatoire qui constitue la gastro-entérite folliculeuse intense , et que M. Gendrin croit devoir distinguer de l'état typhoïde.

Ce n'est pas, dit-il, que le typhus ne puisse compliquer le choléra j mais il faut, pour cela, que l'épidémie ait lieu dans des conditions spéciales, que les malades soient accumulés en grand nombre, ou qu'ils soient traités dans des salles basses, étroites, trop chauffées; enfin, qu'ils se trouvent dans des conditions d'encombrement.

Mais souvent, et c'est ce qui a pu être vu maintes

fois dans l'cpidémie de 18â2 à Vienne, pendant que la période réactionnelle s'établissait avec facilité, un certain nombre de malades étaient pris de catarrhe gastrique ou gastro-intestinal qui peut déterminer la mort, et, en général, quand il a franchi la période nette d'accidents aigus, il laisse encore une irritabilité du tube digestif qui dure plus ou moins longtemps.

Dans des cas presque exceptionnels, aux accidents comateux se joignent des accidents cérébraux qui peuvent s'élever ou jusqu'à la forme du délire tranquille des cérébrites chroniques, ou jusqu'à celle du déhre agité de la méningite.

Les métastases ne sont pas toutes fâcheuses. Dans l'épidémie de 1849, elles se produisirent surtout du côté de la peau ; il survenait des papilles plus ou moins irrégulièrement disséminées sur les côtés de l'abdomen et à la partie antérieure des cuisses et des bras, et ne donnant pas de sensation prurigineuse; elles étaient violàtres, formant une saillie sur la peau. Dans certains cas elles s'aggloméraient et formaient des plaques comme dans la fièvre herpétique, à l'exception des phlyctènes, qu'elles ne présentaient pas. Elles peuvent envahir une grande surface de la peau et déterminer un haut degré de malaise, mais elles n'entraînent pas après elles d'accidents sérieux. (Gendrin.)

Terminaison du choléra épidémique.

Elle a lieu par la mort dans la période d'asphyxie, ou dans la réaction et dans l'état typhoïde.

Calme et sans agonie dans la période d'asphyxie, la mort est souvent précédée de convulsions ou d'autres accidents cérébraux dans la période typhoïde.

CHOLÉRA ÉPIDËMIQUE. 79

Convalescence dans le choléra épidémiqiie.

Arrivé à la convalescence, la débilité du sujet reste grande ; les fonctions digestives sont irritées. On voit survenir de la diarrhée muqueuse ou mucoso-bilieuse, des coliques , et les malades sont longtemps à reprendre.

Chez certains sujets, le système nerveux présidant à la locomotion est tellement frappé, qu'ils ne peuvent plus faire de marches un peu prolongées sans s'arrêter souvent, et ne peuvent plus se livrer à leurs travaux habituels.

Chez quelques uns il survient des paralysies complètes des membres; en 1832, comme en 18/i9, nous avons vu des paraplégies complètes qui guérirent au bout d'un certain temps et sans médication, comme se termine la débilité musculaire qui persiste constamment après le choléra.

L'enchaînement de ces diverses périodes constitue les différentes formes de la maladie cholérique. Si un sujet est frappé de prodromes cholériques, il ne reviendra à la santé qu'en passant par la période réactionnelle. Celui qui a la diarrhée prémonitoire ne reviendra pas non plus à la santé sans passer par la réaction ; et bien plus, si la diarrhée est guérie, qu'on s'arrête là et qu'on ne continue pas le traitement, après quelques jours de malaise la maladie recommencera comme au premier jour. On ne conserve les malades qu'en combattant les accidents précurseurs de manière à obtenir des phénomènes réactionnels. 11 faut qu'il survienne de la fièvre, des évacuations cri-

80 DU CHOLKRA-MOnBUS.

tiques par riiitermédiaire d'une fièvre réactionnelle plus ou moins prononcée.

Quand le malade n'est qu'à la période phlegmorrbagique, les phénomènes de réaction peuvent s'obtenir plus facilement qu'à une période plus avancée. La réaction fébrile avec ses crises, ses phénomènes de coction, est encore la forme transitoire à parcourir pour le retour à la santé, et l'on peut avoir des choléras qui ne consistent que dans la période phlegmorrhagique.

Après la période cyanique, les phénomènes réactionnels se montrent plus intenses, et c'est dans ces cas surtout qu'on voit survenir ces accidents comateux qui tuent beaucoup de malades, surtout si l'on a adopté des manières de traiter familières aux médecins empiriques. (Gendrin.)

La période asphyxique, c'est la mort, jamais il ne se fait de réaction. Avec une grande habitude il serait facile de faire le partage des malades qu'on peut traiter avec quelques chances de réussite et ceux qu'il est inutile de traiter, et jamais, quelque manière de traiter qu'on emploie, nous n'avons vu se produire la moindre lueur de succès même momentanée dans la période asphyxique. (Gendrin.)

D. — Pronostic du choléra épidémique.

La gravité du choléra est tellement connue, que nous croyons inutile d'insister sur ce point. La mortalité a été partout de la moitié des sujets atteints et quelquefois, comme à la Salpêtrière en 1849, des deux tiers, des quatre cinquièmes.

CHOLÉRA ÉPIDÉMÏOUE. 81

L'âge est une circonstance importante h noter ; on a généralement observé que la mortalité était plus considérable chez les jeunes enfants et chez les vieillards. Le minimum de la mortalité se serait trouvé entre quinze et vingt-cinq ans.

La faiblesse de la constitution est une circonstance défavorable ; la force et le bon état, au contraire, sont des conditions généralement avantageuses.

Voici rénumération et l'appréciation des symptômes qui peuvent être considérés comme funestes et favorables, et qui serviront à guider le praticien :

1° Symptômes funestes du choléra épidémique.

Les malades chez lesquels il y a en même temps absence du pouls radial, ecchymoses violettes, froid des extrémités, de l'haleine et de la langue ; soif extrême, tendance à se découvrir, altération profonde des traits et de la voix ; chez lesquels les plis faits à la peau des mains ne s'effacent pas, dont les vomissements et les selles persistent à être liquides, abondants et blanchâtres, qui répondent lentement et mal aux questions, périssent presque tous avant ou après la réaction.

Si à cette réunion de symptômes se joignent et la sécheresse et l'atrophie, et les ecchymoses transversales des globes oculaires que nous avons signalées, et une sueur froide et visqueuse, la mort est prompte et certaine, la mort avant la réaction.

L'abaissement de la température générale du corps des malades au-dessous du chiffre physiologique est d'un fâcheux augure à quelque période qu'il se montre, mais il est plus dangereux lorsqu'il se produit

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pendant la réaction que pendant la période algide.

i5i les vomissements manquent, les selles conservant leur abondance et leurs qualités caractéristiques, le danger n'est guère moindre. Si les selles manquent, le plus ordinairement la réaction se fait avec assez de promptitude et de régularité, et les malades survivent pendant quelques jours ; une amélioration très prononcée peut avoir lieu, l'espoir de la guérison paraît fondé; mais les vomissements persistant, une rechute de prostration survient et est suivie de la mort.

Chez d'autres malades, les selles et les vomissements se calment ou prennent une teinte verdâtre, les crampes sont nulles d'abord ou peu prononcées , mais le corps ne se réchauffe pas, mais les urines manquent ; malgré l'amélioration des traits et de la plupart des symptômes, l'issue est ordinairement funeste.

Une détente et un calme complet survenant avant la réaction, avec une peau un peu fraîche, une sueur légèrement collante et tiède, accompagnée d'un sentiment de bien-être et accusé par les malades euxmêmes, n'est souvent que le précurseur de la mort qui survient presque subitement et sans agonie, trois, quatre, six et huit heures après.

Une anxiété extrême, une agitation continuelle, des crampes faisant jeter les hauts cris aux malades, ont quelquefois^ sans vomissements, saiis selles, entraîné la mort.

Tous ceux qui, avant la réaction, sortaient ou voulaient sortir de leurs lits, qui se mettaient sur leur séant et retombaient machinalement en arrière, ont succombé.