Intervention

Nous allons déerire ici la technique de la ligature de la carotide primilive pour cure d’anévrisme; celte ligature est précédée en général de lincision du sac à la mode d'Antyllus. Ce temps supplémentaire disparaît évidemment quand il s’agit de lier la carotide pour hémorragie ou à titre préventif.

ANESTHÉSIE. — Le chloroforme et l'éther ont été également employés sans qu'on puisse leur imputer d'autres accidents que ceux propres à chacun de ces genres de narcose.

Certains chirurgiens font interrompre l’anesthésie au moment de serrer le fil, d’autres au contraire recommandent d'endormir à fond afin de profiter de la vasodilatation provoquée par l'agent anesthésique.

Notons enfin que dans certains cas d'urgence (hémorragie grave) la ligature a été faite sans anesthésie (cas de Quénu).

TECHNIQUE OPÉRATOIRE. — Le malade est placé tête

Por,

basse et on fait une asepsie rigoureuse du champ opé-

e ratoire

Premier temps : Découverte de la carolide primitive. — La ligne de découverte des carotides primitives est une droile joignant l'interligne de l'articulation sterno-elaviculaire au creux parotidien. À gauche l'extrémité inférieure de- celte ligne est cependant un peu plus en dehors (interstice des deux chefs inférieurs du sternocléido-mastoïdien).

C'est sur cetle droile, qui passe en avant du musele; entre la clavicule et le bord supérieur du cartilage thyroïde, que lincision est menée, à un niveau variable suivant le point où l’on veut accéder.

On sectionne la peau, le peaucier, laponévrose cervicale superficielle (en évitant la veine jugulaire antérieure qui peut être déplacée en dehors), on récline en dehors le sterno-mastoïdien, el, sous lui, on incise avec précautions l’aponévrose cervicale moyenne entre lomo et le sterno-hyoïdien (la veine jugulaire interne adhère à cette aponévrose), on récline alors en dedans la glande thyroïde et on aperçoit, à son contact, la carotide.

On dénude l'arière avec soin, afin de la sc parer du preumogastrique et des filets cardiaques el on la charge de dehors en dedans sur un double catgut que lon confie à un aide chargé de faire l'hémostase provisoire.

Dans la ligature basse, on a employé le procédé Sédillot qui consiste à passer entre les deux chefs du sterno-cléido-mastoïdien; certains chirurgiens conseillent même, pour avoir un jour plus large, de sectionner le chef sternal du muscle, où même de désarticuler la clavicule.

Deurième temps : Incision du sac. — Ce temps n'est pas pratiqué dans un certain nombre de cas, car il

Lee expose à une hémorragie abondante malgré l'hémostase préventive au niveau de la carotide. Souvent des adhérences cet le tissu fibreux développé autour de l'anévrisme empêchent de la pratiquer.

C'est surtout aux anévrismes traumatiques diffus que s'applique ce mode d'action directe sur le sac ; d'autant que bien souvent, dans ces cas, les dimensions de la poche (occupant toute la région carotidienne de la màchoire à la clavicule), la fragilité de ses parois et le peu de netteté de ses limites, empêchent le chirurgien d'aller découvrir lartère située au-dessous. Cette opération a élé tentée par Syme dans un énorme anévrisme du cou: il fit une petite ouverture à la poche, et, à travers elle, il passa le doigt, aveugla l’hémorragie et la la carotide au-dessous et au-dessus du sac. |

Quoi qu'il en soit, cette incision sera suivie d’un nettoyage de la poche anévrismale destiné à la débarrasser de ses caillots.

Troisième Lemps : Ligalure de la carolide. — Le niveau où l’on doit pratiquer la ligature définitive varie selon le cas :

Quand on lie pour hémorragie, le vaisseau est étreint au-dessus et au-dessous du point qui saigne.

Dans la ligature pour anévrisme, le point de striction du fil varie avec le lieu d'élection de la tumeur et la technique employée.

Les anévrismes traumaliques peuvent siéger sur toute la hauteur du vaisseau; les anévrismes spontanés se forment en général, soit au voisinage de la bifurcation (bulbe carotidien), soit au point où se divise le tronc brachio-céphalique droit. |

Dans la fechnique d’Anel, l'artère carotide est liée à une certaine distance au-dessous du sac (entre le cœur

role

et la tumeur) au point où l'artère parait saine. Mais cette méthode n'est applicable qu'aux anévrismes situés assez haut. |

La méthode de Brasdor, ou ligature distale de la carotide (entre le sac et les capillaires), est réservée aux cas où l’anévrisme occupe le tronc brachio-céphalique ou la partie thoracique de la carotide gauche.

En ce qui concerne la ligature elle-même, on recommande de la faire lentement, en s'y reprenant à plusieurs reprises.

Jordan, dans un cas, mit 48 heures à serrer le catgut, Doberauer 4 jours. Mais ce sont là des exagérations car les risques d'infection que l’on fait courir à l’opéré sont aussi graves que les accidents qui pourraient résulter d'une ligature moins lente.

Il semble que la meilleure technique consiste à serrer

et à desserrer lentement el consécutivement le lien

constricteur, à plusieurs reprises avant de le nouer définitivement.

La nature du lien varie avec les chirurgiens, les uns préconisant un cateut bien souple de moyen volume, les autres préférant un fil de soie assez gros; mais la soie a l'inconvénient de couper les tissus et de n'être pas résorbée.

Quatrième temps. — Sulure des parties molles. — Ce temps ne présente aucune particularité digne d’être mentionnée. Certains chirurgiens mettent un drain qui n’est d’ailleurs laissé que quelques jours. La plupart referment complètement la plaie s'ils ont pu opérer dans des conditions d’asepsie suffisante.