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à signaler sur les divers organes, si ce n’est leur profonde altération cadavérique.

A la suite de cette autopsie, M. le professeur Lande déposa les conclusions suivantes

« J'estime, avec les éléments d'appréciation dont je dispose, que M. X... est mort de cirrhose du foie, et pour préciser davantage, de cirrhose atrophique, maladie à étiologie et à évolution bien spéciales.

» Tout ce que l’on peut, à mon avis, imputer à l’accident du 20 mars 1925, mise à part la lésion du gros orteil du pied droit, c'est d’avoir eu par l'intermédiaire de j’anesthésie chloroformique qu’il a nécessitée, un retentissement hépatique qui a lui-même révélé un état antérieur, encore latent, caractérisé par une cirrhose à évolution progressive, mais parvenue déjà à un stade avancé, qui se serait dans un avenir plus ou moins rapproché spontanément manifestée, De telle sorte que l’accident n’a fait en somme qu'avancer de quelques mois peut-être le moment où M. X.., entrant dans la période ascitique de sa maladie, aurait dû interrompre définitivement son travail. »

Malgré ces conclusions, le tribunal rendit, le 8 février 1926, le jugement suivant

« Attendu que, dans ces conditions, il reste acquis aux débats que le traitement chirurgical nécessité par l'accident dont X... a été victime a amené le développement prématuré d’une maladie qui existait chez lui à l’état latent et que l’évolution rapide ainsi occasionnée à celte maladie a entraîné le décès, alors que sans l’accident ét ses suites X... aurait pu vivre pendant un temps plus ou moins long;

» Attendu que, dans ces conditions, le traitement médical forme avec le traumatisme un tout indivisible; que par suite, la mort doit être considérée comme la conséquence directe de l'accident, et bien que l'affection qui l’a entraînée existât à l’état latent, son développement anormal est imputable au traitement médical;

» Par ces motifs, le tribunal condamne Y... à payer à la veuve X... une rente annuelle et viagère de 900 francs. »

OBsERVATION Il (Inédite).

(LanDe et HocHSTETTER.)

Le 1* juillet 1925, Mme X... a été, à l’entreprise Y... où elle était employée, victime d’un accident, consistant en une fracture de Dupuytren de la jambe droite.

Elle fut hospitalisée dans une maison de santé pour subir les interventions chirurgicales nécessaires. Avant la première intervention, son médecin traitant ne constata comme symptôme pathologique chez sa cliente qu'un état de pléthore attesté par un teint haut en couleur, un embonpoint marqué, une circulation veineuse des membres inférieurs un peu défectueuse, et un psoriasis des membres inférieurs.

Le 18 juillet : On fit une tentative de réduction qui fut infructueuse, même sous le contrôle des rayons X. L’anesthésie fut une éthérisation; néanmoins à la suite, la malade fit un ictère par réteñtion typique, qui diminua progressivement.

Le 30 juillet : On fit une ostéosynthèse, encore sous anesthésie à l’éther. Cette fois il n’y eut aucun accident : le teint subictérique ne subit pas de modification. |

Le 29 septembre : Mme X... sortit de la maison de santé, et lorsque, ce jour-là, le médecin traitant reprit la direction du traitement, sa cliente présentait une teinte nettement ictérique et avait un mauvais état digestif caractérisé par un dégoût pour les aliments et de mauvaises digestions, ainsi qu'un amaigrissement marqué. La fracture était consolidée, mais la malade était loin de pouvoir reprendre son travail.

Du 5 au 15 novembre : Mme X... partit à la campagne et lorsqu’elle revint, elle présentait les signes d’une cirrhose du foie avec ascite.

Le 30 novembre : Mme X... rentre à l’hôpital B..., dans un service de médecine, pour une affection hépatique.

Le 31 décembre : Décès de Mme X..

M. le professeur Lande fut commis à l'effet de procéder à l’autopsie. Celle-ci fut pratiquée le 12 inars 1926.

Protocole d'autopsie. — Aspect extérieur du cadavre. Le cadavre est celui d’une femme d'assez forte corpulence. La décomposition cadavérique est très avancée. On retrouve sur l’extrémité inférieure de la jambe droite des traces de l'opération qui a été pratiquée et sur l'abdomen les traces de l’autopsie faite à l'hôpital.

Ouverture du corps. — Le foie est libre dans la cavité abdominale. I1 a été sectionné en deux parties de grosseurs inégales. Cet organe qui a, du fait.de la putréfaction, une couleur brun verdâtre avec îlots jaunâtres, est petit et remarquablement dur. Il crie sous le couteau et il présente, macroscopiquement, l'aspect typique du foie seléreux. Malgré l’altération cadavérique, on reconnaît très nettement l'aspect classique que l’on observe dans la cirrhose atrophique. On en prélève un fragment pour examen microscopique.

La rate et les reins manquent.

Pas de liquide et en particulier pas d’ascite dans la cavité abdominale, mais cela ne prouve pas qu'il n’y en avait pas au moment de la mort, le liquide, s’il y en avait, s'étant nécessairement écoulé au moment de l’autopsie.

Sur la région tibio-tarsienne droite, la fracture de l’extrémité inférieure du tibia est consolidée. Par contre, sur l'extrémité inférieure du péroné, la consolidation osseuse n'est pas effectuée.

Examen microscopique du foie prélevé. — Ce qui frappe au premier abord à l'examen des coupes de ce foie, c’est l’état de bonne conservation qui permet de faire non seulement le diagnostic de la lésion, mais encore le diagnostic d’organe. Il est en effet très curieux, après une inhumation de trois mois précédée d’une autlopsie à l’hôpital faite dans les conditions habituelles, de pouvoir retrouver des organes aussi manifestement bien conservés.

I s’agit dans ce foie d’une lésion d’hépatite chronique diffuse dans laquelle les territoires seléreux sont très variables. Tantôt on ne trouve sur plusieurs champs microscopiques que du tissu fibreux, tantôt des îlots hépatiques très reconnaissables sont encerclés par du tissu conjonetif fascieulé plus ou moins dense. Ces îlots hépatiques, de dimensions très variables, sont réduits parfois à quelques cellules très reconnaissables, et tantôt représentent environ le tiers

ou le quart de lobules hépatiques normaux. Ils sont constitués par

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des cellules d'aspect assez divers. Les unes sont normales, de couleur violacée, les autres sont plus où moins altérées, présentant un protoplasma granuleux, d’autres enfin présentent des dégénérescences graisseuses à différents degrés de leur évolution:

D'autres îlots sont complètement en dégénérescence graisseuse, d’autres enfin ont subi une Iyse cytologique plus ou moins complète.

Le diagnostie d'hépatite chronique biveineuse avec dégénérescence graisseuse se fait facilement. Les territoires hépatiques les mieux conservés sont ceux qui présentent autour d’eux les anneaux scléreux les plus denses. Il n’est pas douteux que la conservation de ces îlots soit en rapport direct avec l’enveloppe protectrice que leur a créée le tissu scléreux. à

‘Conclusions (rédigées à la suite de ces constatations par M. le professeur Lande). — « J’estime, avec les éléments d'appréciation dont je dispose, que le décès de Mme X... est dû à une cirrhose atrophique arrivée à la dernière période de son évolution.

» Ce ne sont naturellement pas les deux anesthésies à l’éther qui ont déterminé la cirrhose, maladie à évolution lentement progressive dont j'ai déjà indiqué la cause habituelle.

» Etant donné que l'atteinte hépatique antérieure à l’accident ne me paraît pas douteuse, étant donnée la nature de l’anesthésique employé (éther et non chloroforme) et l’évolution ultérieure de la maladie, je ne vois même pas que lon puisse soutenir, malgré l’apparition d’un ictère fugace après la première éthérisation et peutêtre d’une légère accentuation de la teinte subictérique après la seconde, que ces deux anesthésies à l’éther aient réellement aggravé la maladie dont le début ancien est démontré par les lésions très avancées de cirrhose du foie que j'ai examiné.

» Si cependant un léger doute subsistait sur l’action possible de l’éther sur le foie, j'estime que l’on pourrait tout au plus imputer à l’accident d’avoir, par l'intermédiaire de deux anesthésies, avancé de quelques semaines l'entrée de Mme X... dans la dernière période de sa maladie. »

Nous n’avons pu savoir ce qu'il était advenu par la suite,

Commentaire de ces observations.

Donc, dans cette observation I, ce manœuvre alcoolique blessé au pied droit dut subir, sous chloroforme, l’amputation de la phalangette du gros orteil. Quarante-huit heures après, il avait de l’ictère et une réaction fébrile. Quinze. jours plus tard, il était ascitique et son foie paraissait modifié. Environ trois mois plus tard, il mourait de sa cirrhose.

On ne peut attribuer à l’écrasement du gros orteil un rôle dans la production de sa maladie. Mais, comme on l’a vu plus haut, le chloroforme est susceptible de produire des accidents postanesthésiques chez les alcooliques, qui sont souvent des cirrhotiques latents. Il faut, en ellet, leur faire absorber une grande quantité d’anesthésique pour les endormir, et leur foie déficient est particulièrement sensible au poison : voilà pour eux une double cause de présenter des accidents. Souvent on voit chez eux de l’ictère grave entraînant rapidement la mort, ainsi que le montrent les observations rapportées à propos du chloroforme. Mais alors la mort survient après une véritable maladie aiguë, fébrile. Ici le blessé a présenté une petite réaction fébrile de peu de durée, et c'est une maladie chronique à marche rapide qui s’est révélée.

Il ne paraît pas douteux que le foie ait été lésé antérieurement, mais à quel degré ? L'examen macroscopique, qui seul a été pratiqué ici, a montré que cet organe était très petit du fait de t’atrophie et aussi de la décomposition cadavérique, et à la coupe, il était manifestement scléreux. Il semble donc bien qu'au moment de l'accident, le processus de cirrhose était déjà assez avancé, puisque l’ascite apparut quinze jours plus tard. Ce n’est pas en si peu de temps qu'ont pu se développer de telles lésions scléreuses. Le chloroforme a été ici aussi la goutte d’eau qui à fait déborder le vase: Il paraît vraiment que, du point de vue purement médical, il n'y ait à lui repro-

cher que d’avoir avancé de quelques mois le moment où l’ouvrier, entrant dans la période ascitique de sa maladie, aurait dû cesser de travailler.

On peut donc conclure, en se basant sur ces considérations, que si le sujet n'avait pas été alcoolique et cirrhotique, le traumatisme et l’anesthésie qu'il a nécessitée n'auraient pas eu ces conséquences funestes; et que, d'autre part, cet homme étant alcoolique et cirrhotique, prêt à entrer dans la période ascitique, l’anesthésie n'a fait qu’avancer de quelques mois le moment où il aurait dû abandonner tout travail.

Dès lors, le tribunal aurait pu juger qu’il n’y avait pas lieu d’allouer une rente viagère à la victime d’un accident atteinte d’une maladie provoquée par l’alcoolisme et chez laquelle l’accident n'avait fait qu'accélérer la marche de l'affection.

Ainsi en avait décidé le Tribunal d’Alais, dans un jugement du 29 janvier 1902, confirmé par la Cour de Nîmes le 23 juin 1902 : il s'agissait d'un ouvrier atteint d’alcoolisme chronique, avec cirrhose hypertrophique du foie, ayant déterminé une incapacité permanente et absolue de travail; d’après les experts, l'accident n'avait occasionné aucune lésion, nouvelle, mais « par son action sur le système nerveux », il avait avancé, d’une année au plus, le moment où l’ouvrier devait cesser tout travail. Le tribunal accorda seulement le paiement du demi-salaire, mais refusa toute rente viagère.

Mais, adoptant une jurisprudence opposée, le Tribuanl civil de Bordeaux ne tint pas compte de l’état antérieur et de son étiologie. Il considéra que le traitement chirurgical avait imprimé à cette maladie latente une évolution rapide; que, sans lui, la victime aurait encore vécu un temps plus ou moins long, et que le traitement médical formant avec le traumatisme un tout indivisible, on devait donner satisfaction à la demande de pension de la veuve.

C’est là, en un mot, une thèse juridique s’Opposant à la thèse médicale, qui ne peut s'empêcher de tenir compte de l’état antérieur lorsque celui-ci est arrivé, comme dans les ob-

servations qui précèdent, à un point tel qu'il tient vraiment Hochstetter 3

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une place de ‘premier plan parmi les facteurs étiologiques que l'on invoque pour expliquer le décès.

Dans l'observation II, nous voyons que cette femme, au teint haut en couleur, à l’embonpoint marqué, et dont les membres inférieurs avaient une circulation défectueuse, fut atteinte le 4° juillet 1925 d’une fracture de Dupuytren et dut subir, sous anesthésie à l’éther, un essai de réduction de sa fracture Je A8 juillet. À la suite se montra un ictère par rétention, qui diminua progressivement jusqu’à la deuxième anesthésie que nécessita l’ostéosynthèse le 30 juillet. A cette occasion, le teint subictérique ne subit pas de modifications.

Le 24 septembre, l’ictère était encore très net, et l’état digestif commençait à être mauvais.

Le 15 novembre, le médecin traitant constatait les signes d’une cirrhose avec ascite, et la malade mourait le 31 décembre à l’hôpital.

C’est done à peine deux mois après le traitement que la maladie entra dans la phase préascitique, caractérisée par ces troubles digestifs remarqués le 24 septembre. Cette période préascitique, qui peut durer plusieurs mois où même un an, fut écoulée ici en moins d’un mois, et la période ascitique, habituellement de douze à dix-huit mois, fut ici d'un mois et demi.

D’après tout ce que nous savons sur l’étiologie et l’évolution de l'affection en cause, d’après la physionomie de cette femme avant son accident, d’après l'examen microscopique du foie ayant montré ces lésions d’hépatite chronique biveineuse, si bien constituées que les anneaux de sclérose ont permis par endroits la parfaite conservation du parenchyme hépatique en dégénérescence graisseuse, d’après enfin le rôle faiblement hépatotoxique de l’éther, démontré par la clinique, et bien qu'ici il y ait eu deux éthérisations successives, il apparaît clairement que cette hépatite chronique n’a pas été causée par le traitement de l’accident du travail. Ici encore, l’anesthésie a accéléré la marche d’une affection déjà bien avancée, et on ne peut l’accuser que d’avoir fait apparaître l’ascite quelques

mois plus tôt, à peine, avant la date à laquelle elle se serait constituée spontanément.

Ainsi que le montrent ces deux observations, chaque cas nécessite: une étude approfondie de la part de l’expert pour se faire une opinion, et l’autopsie et les recherches histologiques complétant l’autopsie proprement dite sont alors pour lui du plus grand secours.