MÉCANISME EN GÉNÉRAL

Le calcanéum, malgré sa forte résistance due à sa structure externe mais surtout interné, est exposé très fréquemment aux traumatismes violents, dont les effets sont plus ou moins marqués selon différentes conditions. Nous rentrons maintenant dans Île domaine pathologique. Avant d'expliquer le mécanisme de chacune des fractures du calcanéum, nous allons donner un aperçu rapide de leur mécanisme en général. Le calcanéum présente des fractures de cause directe. D'abord elles sont rares, ensuite leurintérêt est nul au point de vue de leur mécanisme et assez minime au point de vue clinique. Nous ne nous y arrêterons pas. Habituellement les fractures du calcanéum sont de cause indirecte, elles sont réalisées par une chute sur le pied alors que la limite d'élasticité de Vos a été dépassée. La classification simple de Malgaigne nous suffira ici dans cet exposé succinet.

Quel est le mécanisme des fractures par écrasement ? D'après Destot (1), le mécanisme des fractures du

(1) Deslot. — Fractures du tarse postérieur (Revue de chirurgie, août 1902).

pi er

ion ee L He ee Hédo ir a o le +. est à à angle ne et el la force passe

| pénétrer Le le »

- Voici ce que dit Jacq (1) à ce sujet:

« a Ja chute se fait sur le talon, nous observerons

E l’écrasement du calcanéum à sa partie sous-astraga-

= lienne et le mécanisme qu'on invoquera sera le poids É du corps comprimant le calcanéum entre le sol et las- É- tragale et tendant à l’écraser.

» Si au contraire la chute se fait sur la pointe des = pieds, nous aurons un trait de fracture vertical sousastragalien séparant du reste de los la tubérosité antérieure qui est, elle-même, dédoublée en deux fragments superposés par un trait horizontal. Nous devrons alors

(1) Jacq. — Thèse Paris, 1899-1900.

NC . : n ET : e - : É faire intervenir la double action du poids du corps et de la résistance des ligaments. -

» Lorsque le caleanéum sera pénétré par l'astragale.

nous serons tout de suite fixés sur: le mécanisme, el 1c1 encore nous serons en droit de croire à une chute où le talon aura porté directement. x (Jacq.)

D'après les recherches faites par MM. Soubeyran et Rives au sujet du mécanisme de l’écrasement dans les fractures du calcanéum, le pied est pris entre la puis-. sance astragalienne et la résistance du sol. Au moment du contact avec le sol, le pied peut être :

1° En position normale ;

2° En flexion dorsale — talus ;

3° En extension dorsale = équin.

Quand le pied est en position normale, l’action traumatique plus ou moins violente produit des lésions au-dessous de la couche compacte particulièrement dense à ce niveau. Il y a écrasement des travées sous-jacentes, fèlures, fissures, fractures, suivant l'intensité du choc. Comment peut-on interpréter la fracture du sustentaculum tali accompagnant l’écrasement calcanéen ? D'après l'opinion classique, résumée dans la thèse de Ballenghien (1) et que Gauthier (2) avait adoptée, la fracture du ‘sustentaculum tali était Ta lésion primordiale qui permettait l’écrasement du calcanéum sous les bords postérieurs et extérieurs de l’astragale basculée. Grâce à la radiographie, nous savons maintenant que la fracture du thalamus existe assez souvent sans fracture du sus-

(1) Ballenghien. — Thèse Paris, 1890.

(2) Gauthier. — Thèse Paris, 1902.

les uns, ie pied se . en varus, pour les ee en valgus; nous verrons plus loin la part qui revient à cha- cune de ces Opinions:

= Quand la chute se fait sur le pied en extension dorsale, en équin, le plus souvent le pied se fléchit et l’on est ‘ramené aux conditions précédentes. Si la flexion du pied est impossible on observe en général une luxation de l’astragale (luxation du pied en arrière dans les articulations sous-astragaliennes) et quelquefois une fracture de la grande apophyse du caleanéum avec une subluxation sous-astragalienne. | |

Quand le pied est en attitude de flexion dorsale, en talus, le plus souvent il s'étend et revient en position normale. Si l'extension est impossible, ilse fait en général une fracture de l’astragale au niveau du col, ou plus rarement une fracture du calcanéum par la tête de l'astragale qui, arrêtée en avant et en dedans, se porte en dehors et fracture le col de la grande apophyse.

Mentionnons un mécanisme spécial et très rare de fractures du calcanéum: c’est l'enfoncement du corps dans la tubérosité postérieure. Cette lésion, décrite par

: PRE AE Destot (1), ne fait pas l’objet d'observation où son existence soit certaine. à se

Le mécanisme des fractures par arrachement ne présente pas de diversités aussi grandes que les précédentes. La contrainte plus où moins brusque du triceps sural entraîne avec lui une portion de calcanéum de grandeur variable. Ce fragment du calcanéum subit un déplacement plus ou moins appréciable, et quelquefois au lieu d’un déplacement on n'aura affaire qu’à un mouvement de bascule. La fracture par arrachementest facilement reconnaissable. Relativement rare, elle se traduit par un trait horizontal qui est parallèle au grand axe de l'os, le divise en soufflet.

Dans le chapitre suivant, nous nous étendrons plus longuement sur cette question, qui fait l’objet de nombreuses controverses. Dans cette variété de fractures le facteur d’arrachement incriminé était le tendon d'Achille. Bidder de Mannheim a montré que le ligament péronéocalcanéen peut arracher sa surface d'insertion dans un brusque mouvement de rotation du pied en dedans: ilen rapporte un cas. Ballenghien en a observé un autre dans une autopsie.

(1) Destot. — Fracture du larse postérieur (Revue de chirurgie, août 1902).

= —sité :

#4 variétés de Re ‘calcanéennes, Le rs par arrachement et les fractures par écrasement. Cette. = classification de. Malgaigne était vraiment insuffisante.

% Depuis, plusieurs classifications ont été proposées. En

voici quelques-unes : Destot (1) étudie successivement :

1° Les fractures par arrachement de la grosse tubéro-

2 Les fractures de la petite apophyse :

8 Les fractures de la grande apophyse;

5 4 Les fractures de la région postérieure : enfonce- . ment du corps dans la grosse tubérosité ;

5° Les fractures sous-thalamiques; 6° Les fractures comminutives.

Binet et Trenel (2) forment trois grands groupes :

(1) Destot. — Revue de chirurgie, 1902.

(2) Binet et Trenel. — Arch. génér. de chirurgie, 1909.

a fractures du segment antérieur ; fractures du segment moyen ; fractures du segment ts Les deux derniers groupes sont subdivisés respeclivement en trois et deux catégories. |

Petel (1) ajoute à ces différents types de la classificaton de Binet et Trenel : as &

1° Les fractures sagittales intéressant dans le sens de la longueur la totalité du calcanéum.

2 Les fractures de cause directe ;

3° Les fractures compliquées.

Si cette classification est logique, elle a un grave inconvénient qui vient de sa trop grande précision même. Bien souvent, en effet, Surtout pour les fractures du tiers moyen, on trouve des irradiations dans les autres régions. | |

En réalité, toutes ces classifications étaient fort incomplètes et fort étroites puisqu'elles ne pouvaient donner asile à certains types de fractures qu’on a décrits depuis. Elles étaient tout au moins artificielles, puisqu'elles étaient basées sur la pathogénie, notion essentiellement variable qui a évolué depuis et qui évoluera encore, ül faut bien le dire.

De plus, nous savons aujourd'hui qu'un même type de fracture calcanéenne peut dépendre de différents mécanismes, fussent-ils contradictoires, et même de plusieurs Inécanismes simultanément. On pourrait se demander à quel endroit de l’ancienne classification de Malgaigne on aurait placé la fracture écailleuse par exemple ou la fracture de la petite apophyse qu’on explique maintenant par torsion, ainsi que beaucoup d’autres

(1) Petel. — Thèse Paris, 1911.

encore ‘entrées dans je mécanisme

Rs y ete ES

4 ete) k sens, =: dans les fractures typiques elle nous sera d’un grand secours. :

La classification que nous proposons (1) résulte des

re D non suivantes :

SE La plupart des fractures du caléanéum sont typi- «ques :

2 La forme et: la direction du trail sont régies par larchiteeture de l'os d’une part, par le mécanisme de l’action traumatique d’autre part. |

Parmi les fractures typiques nous introduisons une division que nous dicte la clinique : l’évolution des fractures du calcanéum étant très différente suivant que les articulations sont intéressées par la fracture où qu’elles sont indemnes. Nous ne parlerons pas, comme Régnier (2), de « fractures articulaires », car la pénétration

d’un trait de fracture dans l'articulation n’est pas le seul

mode par lequel la fracture peut lintéresser. Une dépression ou une dénivellation du thalamus peut, en effet,

-avoir des effets analogues à ceux d’une fracture transver-

sale ouvrant l'articulation. à

Les autres sont atypiques parce que larchitecture de l'os ne joue aucun rôle dans leur disposition. Cest par elles que nous allons commencer dans un instant.

(1) Soubeyran. — Revue de chirurgie, 10 avril 1915. (2) Régnier.

néum (Thèse Nancy, 1912).

à l'étude des fractures du calca-

Re ee,

En somme, une classification de l’ensemble des fractures du calcanéum devra, pour être utile, être basée sur la division anatomique de l'os {telle était déjà l’opinion de Binet et Trenel); de plus, elle devra être régie par le mécanisme de l’action traumatique.

[. — Les fractures atypiques comprennent:

1° Les fractures à traits multiples, irradiés dans tous les sens, avec écrasement complexe où se. perd complètement la notion de l'architecture trabéculaire. La forme générale de l’os-est entièrement modifiée ; elles échappent donc à toute description méthodique.

2° Les fractures sagittales. Elles sont assez rares surtout dans leur forme pure: elles ne se révèlent que sur des radiographies prises dans le sens antéro-postérieur ; or ce n’est pas là une technique courante. Peut-être cette variété de fractures est-elle méconnue (Baër) (1). La véritable caractéristique des fractures sagittales qui les différencie complètement des fractures à traits multiples ayant pu réaliser une division longitudinale de los, c'est d’après Robinsohn (2) cette «fissure très nette (unique), qui commence en plein au milieu de la tubérosité du calcanéum et qui parcourt toute la longueur de los, d’arrière en avant, le séparant complètement en deux moitiés, l’une interne, l’autre externe. »

(1) Baër. — Société Vaudoise de médecine, 1907. (2) Robinsohn. — Soc. imp. roy. des médecins de Vienne, 16 juin 1906. Transcrit d’après la Lhèse de Petel, Paris, 1911.

typiques de régions arti-

egments antérieur et moye

ses s des fractures du calcanéum.

de na oueine une. :

ctures par enfoncement du thalamus, 30 cas. - I es fractures transversales du corps. de l'os, 18 CAS s2 Les fractures de la petite apophyse, 15 cas. rs ee Les fractures de la grande apophyse, 6 cas.

= Fractures par enfoncement du thelamus (fig. 3, n°1)

ES fractures sont les plus fréquentes, . dans Ë nistique ci-dessus le nombre indiqué ne répond pas à la fréquence réelle : dans plusieurs cas de fractures des apophyses, il y avait aussi un degré plus ou moins prononcé d’enfoncement du thalamus. |

Morel (2) le premier a eu le mérite de montrer Pécrasement de la région sous-articulaire externe: c'est ce qu’il appelle « l’enfoncement du thalamus ». |

Cet enfoncement du thalamus,que les anciens auteurs ne soupçonnaient pas, dont Ballenghien lui-même n’a point parlé, est en effet la première deslésions. I fallait

(1) Petel. — Thèse Paris, 1911.

(2) Morel. — Variétés anatomo-cliniques el pronostic des frac- tures du calcanéum (Thèse Lyon, 1904-1905).

— 33 — j le secours de la radiographie pour la découvrir, et l’on pourra voir qu’à l’état de lésion isolée, cet enfoncement thalamique va depuis la simple dépression articulaire jusqu’à l’enclavement de l’astragale dans los du talon. À un degré plus élevé, on trouvera dans la région thalamique des traits de fêlures, puis des fissures qui formeront des traits de fractures.

La fracture du thalamus est presque exclusivement une fracture d’écrasement ; elle est même le type de fracture d’écrasement, soit à titre de simple tassement, « d’enfoncement thalamique », soit qu’elle aille jusqu'à la destruction complète de toute organisation osseuse.

Legoust décrit ainsi son mécanisme : «Dans les chutes sur la plante des pieds reposant à plat, le poids du corps transmis tout entier à l’astragale tend à chasser cet os en

avant, à enfoncer sa tête dans la plante du pied et à

effacer la voûte plantaire.

» Le ligament calcanéo-scaphoïdien inférieur, igament des plus solides, résiste à la traction qu’exerce sur lui l’'astragale. Deux choses peuvent alors arriver : ou bien la petite apophyse articulaire interne se fracturera; ou bien l’astragale se luxera plus où moins en dedans. Dans ces deux cas, l’astragale descend en avant sur le caleanéum ; l'extrémité externe de sa grande facette articulaire représentant le sommet très solide d’une pyramide triangulaire, vient s’'enfoncer dans la dépression située immédiatement au-dessous de la grande facette articulaire du calcanéum. »

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