II. Face externe du calcanéum

AB trait de fracture isolant la grande apophyse (le trait suit quelquéfois la direction AZ). T trabécule d'insertion du ligament péronéo-calcanéen, siège de la fracture de Bidder,

E1G. 3. — 1. Fracture du thalamus : second degré de l'enfoncement. On voit les fissures multiples surajoulées au tassement osseux.

2. Fracture à traits multiples. Fracture de la grande apophyse avec subluxation de l'astragale en bas. Fracture en soufflet de l'angle postérosupérieur (d'après Morel).

3. Fracture de l'angle postéro-supérieur (d'après un radiogramme de Cabot et Binney).

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. Dans les fractures du type moyen, l’axe de la jambe aie sur la partie postérieure de l’astragale, le choc.

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est transmis à l'articulation postéro- -externe. Cette

surface articulaire est constituée par une lame épaisse

de tissu. compact. A la suite d’un traumatisme,

elle restera intacte dans son ensemble, elle se déplacera de haut en bas. Le déplacement est toujours

plus marqué en dehors et en arrière, d’où il suit

que la surface normalement oblique devient à peu près

horizontale. Au degré le plus léger, la corticale assez élastique va se déformer sans se fracturer. Il n'y à pas

de trait de fracture apparent ; mais, sur une coupe de l'os, on voit le tissu spongieux écrasé dans la zone sousjacente à la surface articulaire. Cet écrasement est localisé ; il ne s'étend pas beaucoup en avant et en arrière ; il occupe au plus la moitié de la hauteur de l'os. Le bord supérieur, au leu de former avec le thalamus un angle à sommet supérieur, s’est mis au même niveau que lui.

À un degré plus intense la corticale cède et 1l y a un trait de fracture qui sépare le thalamus de la région

rétro-thalamique.

De profil, la ligne supérieure de l'os est interrompue par un versant abrupt comme une sorte de crête. Le calcanéum est élargi, sa hauteur est nettement diminuée, sa face inférieure devient quelquefois convexe. Sur une coupe, on voit le tassement de la substance

spongieuse, très net, très étendu; de plus on aperçoit

des fissures qui suivent en général, mais pas toujours, les travées ou mieux les espaces qu’elles délimitent. L'une des:plus importantes de ces fissures et des plus constantes se porte horizontalement ou à peu près en arrière, exactement parallèle aux travées osseuses. Elle

aboutit en avant au niveau qu'a atteint le thalamus en s’abaissant; en arrière, elle coupe le bord postérieur dans la zone sus-achilléenne. =

Cette fissure isole donc un fragment postéro-supérieur, posé comme «un clapet» sur la grosse tubérosité et quelquefois détaché aussi nettement que par un trait de scie. Ce fragment peut être déplacé: il bascule légèrement autour de son extrémité antérieure, sans doute sous l'influence de la pression astragalienne. L’astragale descend en arrière d’une quantité égale à l’enfoncement de l'os et exécute un mouvement de bascule autour de son axe transversal, relevant légèrement la partie antérieure.

A ce sujet, voici explication que donne Destot (1): «L’astragale s'enfonce en coin, et détache la grosse apophyse du corps du calcanéum; alors, tandis que les péroniers tirent en haut l’extrémité antérieure de cette apophyse, le triceps tend à faire basculer le corps. Au fur et à mesure que l’astragale pénètre dans le calca- néum, l'os éclate pour lui livrer passage et en même temps l’astragale bascule. »

On remarque souvent, | est vrai, un certain degré d’enfoncement du thalamus associé aux factures de la grande apophyse, ainsi qu'à celles de la petite apophyse et aux fractures transversales.

On décrit habituellement un troisième degré correspondant à l’écrasement total du calcanéum. « Si le calcanéum est très friable, los est purement transformé en un sac d'esquilles dans lequel plonge lastragale comme une pierre dans du mortier. » (Destot.) Ces

(1) Destot. — Fractures du larse supérieur (Revue de chirurgie, août 1902).

PO eee :

| F lésions très. étendues ont atypiques : aucune systémati-. sation n' est possible.

Re | F4

FX f à HÉET

Fracturés orales du corps ge l'os lig. 2, 1, n° 2

Le trait de fracture commence en haut sur la D articulaire postéro-externe en un point quelconque de

celle-ci : de là il gagne la face plantaire par un trajet

qui peut être vertical où oblique soit en avant, soit en arrière. Le trait est symétrique ou non sur les deux

faces latérales. Dans un cas typique de M. le professeur Tédenat (1); le trait est dirigé obliquement en bas et en

avant, ouvrant là partie postérieure de l'articulation astragalo-calcanéenne. Des fissures surajoutées peuvent se brancher sur le trait principal, donnant à la

ligne de fracture vue de profil la forme d’un Y renversé,

ainsi qu'on peut.le voir dans un radiogramme de Cabot

et Binney.

En général, les fragments ne subissent qu'un déplacement minime, tandis-que.dans la fracture de la grande

pophyse, cependant très voisine, le déplacement est

fréquent et important. Le fragment postérieur est attiré légèrement en haut par le tendon d'Achille ; par suite, la face plantaire de l’os devient convexe ou présente un hiatus dû à lélargissement de l’espace interfragmen-

taire.

(1) Tédenat, in thèse de Mlle Slobodskaïa, Montpellier 1912. Contribution à l'étude des fractures de la grosse lubérosité du calcanéum.

Les rapports de l’a astragale ‘du calcanéum sont peu ! modifiés. Le Pour expliquer le récit des fractures transversales du corps de l'os, dans une chute sur la pointe des pieds par exemple, nous devons faire intervenir la dou-

ble action du poids du corps et de la résistance des ligaments. L

Fractures de la petite apophyse (fig. 2, I, n°3)

On décrit dans le type de la fracture par écrasement de Malgaigne et Legoust, une variété spéciale, la fracture de la petite apophyse. Nous ne parlerons pas des cas où cette fracture se montre comme une complication d’autres fractures du calcanéum, non plus que de celles quise voient quelquefois dansle type scaphoïdo-astragalien et qui succèdent à la luxation de l’astragale dans la voûte du pied. Cette fracture a une physionomie bien à elle, quand elle se manifeste à l’état isolé. Si elle n’a pas la fréquence que lui attribuaient les anciens auteurs, nous l’avons trouvée 15 fois sur 137 cas, à l’état typique, sans être associée à un enfoncement appréciable du thalamus.

Cette fracture de la petite apophyse, niée par Cabot et Binney, qu’on désigne quelquefois sous le nom de fracture d’Abel, parce qu'il la décrite d'une façon toute particulière dans 3 cas dont 1 est indéniable, présente à l'examen direct un trait de fracture siégeant à la face interne du calcanéum, juste au-dessous du sustentaculum (cas de Whitman). L’astragale est légèrement enfoncé de telle façon que l’apophyse postérieure paraît

derrière la a

| © La description de la fracture de la petite stop peut ne faite de façon plus nette et plus précise par la radioes graphie. On aperçoit alors sur les clichés, au milleu de — la trabéculation régulière du calcanéum, une ligne noire convexe en bas qui fait des festons plus ou moins irré-

guliers etinterrompt la striation normale. [enfoncement de la base de l’apophyse dans le corps de l'os, siège de la fracture, est surtout marqué en dedans où les lamelles osseuses comprimées donnent une ombre marquée. Ces lésions presque constantes sont dues à l’enfonce- -ment de l’apophyse sous le poids de l’astragale versant en dedans, et non à un arrachement. Nous savons que la pression devientplus grande sur la petite apophyse que sur le thalamus, lorsque le pied est en varus accentué. Et un petit fait qui nous permettra d'incriminer la chute en varus dans le mécanisme des fractures de la petite apophyse, ce sera la complication de la fracture

malléolaire externe qui accompagne si souvent cette lésion toujours provoquée par le varus.

Il est intéressant de signaler ici un autre mécanisme: la torsionen valgus du pied par rapport à laxe de la jambe (Petel) (1). La petite apophyse étant orientée suivant un plan vertical oblique, doit résister facilement à des pressions verticales, tandis qu'une force agissant perpendiculairement à ce plan, rencontre l’os sous une faible épaisseur ; le mécanisme de la fracture se fait encore par torsion.

(1) Petel. — Thèse de Paris, 1911.

a pas : sous nes ae poids du corps q

2 blessé essaie: de marcher. ee Lee