FRA

Nous devons signaler en Péssan bd ass ccialion. très

fréquente d'une fracture par arrachement de la pointe de = la malléole externe, due à la même cause que la fracture

de la petite spophyse, té est- à- dire à la torsion du pie

en varus.

: Fractures de la grande apophyse (fig. 2, Il, ABet AB) ae On voit dans. ces cas, quand la lésion est isolée ou ES tout au moins prédominante, un trait de fracture transversal, vertical où oblique, qui part du noyau dense situé

entre la grosée apophyse etle corps du calcanéum. Il doit

être comparé à celui des fractures transversales de los; le siège de ces fractures est en haut sur la facette ie laire postéro-externe. Ici le trait de fracture aboutit dans sinus du tarse, il est donc plus anférieur. Malgré cette analogie du siège, les deux variétés de fractures diffèrent notablement par le déplacement constant qui accompagne la fracture de la grande apophyse. Au lieu d’un déplacement minime, nous voyons la grande apophyse redressée par la contraction du long péronier latéral subluxée sur le dos du pied, tandis que le triceps tirant sur l'extrémité postérieure de l'os fait basculer le corps en sens inverse. L'astragale s'enfonce en coin entre les

. ne desient de “plu e en.

à de fa aude ds. Fat done ne d'écrasement et plus particulièrement : une e d'éclatement. Elle . être su Pa plus

Plus récemment Destot s’est énines Une façon hs précise au point de vue des désordres consécutifs à la pression astragalienne dont la lête s'enfonce dans la grande apophyse sous-jacente. En effet, de tous les agents de déplacement, le tendon d'Achille qui porte en haut l’extrémité postérieure du corps de l'os, le ten- . don du long péronier latéral, dont le rôle à été claire- ment étudié par Binet et Trenel (2), qui soulève la grande apophyse, l’astragale joue dans la production des fractures de la grande apophyse un rôle des plus importants.

Nous avons vu que dans les ee transversales du corps de l'os, l’astragale ne subissait pas de déplacement grâce à la conservation intacte des ligaments. Ici, au contraire, les ligaments articulaires sont rompus, l'astragale est subluxé, et suivant que cette subluvation se fera en avant et en haut, ou en avant et en bas, nous aurons deux types distincts. Binetet Trenel,

(1) Destot.— Fractures du tarse postérieur (Revue de chirurgie, août 1902).

(2) Binet et Trenel. — Archives générales de chirurgie, novembre 1909.

HSr

RSS LS

At rarement, ei est vrai, 2 mécanisme est différent: la fracture a lieu dans ! une > chute, 1e ee étant ue 7

intéressant. > | | :

Nous pouvons ‘ajouter. qu "un autré net également, est susceptible de fracturer la grande po — physe: c’est l'arrachement. Mais nous devons faire une Es réserve, car le trait de fracture ne détache qu'une très minime portion de l'os. Ce n’est qu'une fracture parcellaire et non pas une fracture de la pres poonee proprement dite res | RARES RS Pre =

Sd ch at

B) Fractures typiques du segment postérieur ou la région non articulaire, siégeant sur le tiers postérieur de l’os. Dans l’ensemble de notre relevé, elles se présentent 44 fois, se décomposant ainsi par ordre de fréquence décroissante : £

1° Les fractures de l’angle postéro-supérieur a

(1) Morel. — Observation XXX.

Fractures de l'angle postéro-supérieur (fig. 3, n° 3)

Il nous faut tout d’abord dire que nous renonçons à les qualifier de fractures par arrachement. Nous verrons ess tout.à FPheure. 2-

Les classiques divisaient les fractures - par arrachement de la zone d” insertion du tendon d'Achille en frac- tures de toute la portion du calcanéum située en arrière de l'articulation astragalo-calcanéenne et en fractures de

la zone d'insertion proprement dite du tendon d'Achille.

Boyer croyait que la partie postérieure du calcanéum

pouvait se détacher en bloc, séparée de la portion res-

tante par un trait de fracture vertical. Jamais, à notre connaissance, dans les observations de fractures de cette région, on-n'a constaté à la radiographie ce trait

de fracture. Il est vraisemblable que Boyer et ses successeurs ont confondu cette variété avec d’autres, et,

sans nier son existence, nous pouvons affirmer du moins son extrême rareté. Sur 137 observations nous ne la trouvons que 5 fois.

Quant aux fractures par arrachement de l'insertion proprement dite du tendon d'Achille, elles existent en

He e où le ai fait de se no Fe ie chez une vieille femme avait. suffi à arracher le calcanéum : tels —

sont encore les 6as rapportés par les auteurs Ci- a

et d'autres encore, comme Fuchsig, Tuffier, Desfosses et celui si nd de M. le professeur Reverdin, ES

Nous devons done, pour conclure, reconnaître que la contraction musculaire est parfois la cause directe des

don d'Achille.

Il nous faut encore signaler l'hypothèse de. he

fractures par arrachement de la : zone d'insertion du ten- +

ment quand le trait de fracture aboutit à l'angle postéro-

inférieur de l'os ou dans l'épaisseur de l insertion tendineuse. Dans ce dernier cas on peut admettre que les

fibres les plus inférieures du tendon se sont rompues au niveau du trait de fracture.

Maintenant que nous avons ramené le rôle de l’arra-

(1)-Albertin. — Observation VIE, thèse Morel.

(2) Potherat. — Soc. chirurgie, 1908.

(3) Tédenat. — Thèse de Slobodskaïa, Montpellier, 1912. Contibution à l'étude des fractures de la grosse tubérosité calcanéenne.

(4). Morel. — Variétés analomo-cliniques el pronostic des fractures calcanéennes (Thèse Lyon, 1904-1905).

d ne ee -Ci, , jamais à du de ne ou 6 a De à

en bas et en arrière pour se terminer en.

| oint de de face nus Son a

ntôt re tantôt ro cela est he aux a ations individuelles de l architecture de l'os. Se = Toutefois il est à celte règle des exceptions ainsi | qu on peut le voir dans les ra diographies de Reverdin (cr thèse Morel), de Cabot et Binney. Dans cette dernière radiographie, la pointe. postérieure du fragment s'est dégagée du système achilléen comme d’une coque ; il existe une encoche qui peut être plus ou moins: large.

Tantôt elle: tombe sur la zone d'insertion du tendon d'Achille, tantôt sur la zone lisse sus-jacente. Le fragment vu de profil est triangulaire; tantôt il s'applique = sur la tubérosité « comme un clapet sur son siège »…., lantôt, et c’est le cas le plus fréquent, le fragment est soulevé par son extrémité postérieure, tandis que l'extré- : mité antérieure reste souvent fixée à l'os par le périoste qui constitue comme une charnière. Mais, quand le fragment porte l'insertion du tendon d'Achille, il estemporté à distance par la tonicité musculaire, d’où un écartement osseux qui peut aller jusqu'à 8 ou 10 centimètres, comme M. le professeur agrégé Soubeyran l’a constaté dans une observation personnelle, qui a fait Pobjet d’un rapport adressé à la Société de chirurgie de Paris et publié dans les Bullelin et Mémoires de cette Société (TARN AENR

C'est d'après les’ considérations de ce rapport que

ae non lies au niveau 4 Po No de le

tragale, mais plus en avant vers. le thalamus? Pourquoi =

encore ces fractures se produisent- -elles fréquemment en pleine zone d'insertion du tendon d'Achille?

Nous savons en effet que la face postérieure du caE canéum ue à sa partie supérieure une. portion lisse destinée à loger une bourse séreuse, puis un sillon qui sépare cette portion lisse d’une autre portion

rugueuse située en dessous, sur laquelle s’insère re |

tendon d'Achille. Le siège de la fracture se trouve le plus souvent à la partie toute supérieure du tendon d'Achille. Il semble donc que si l’arrachement devait seul intervenir, une plus large partie de l'insertion osseuse serait arrachée, vu le peu d’ épaisseur que présente habituellement le fragment supérieur. Pour toutes ces raisons nous devons accorder un certain rôle à l’écrasement par le bord postérieur de l’astragale aigu et tranchant comme un coin, à la suite d’un pression violente, dans une chute sur les pieds par exemple, ou quand le pied bascule pris dans une trappe.

Cette variété de fractures n’a pas de retentissement sur les articulations du pied ni sur l'attitude réciproque des os.

ne Le . EN ce qui di :

eo ne ” ans : ce forme la

face : Le ÉD SR décollement nn de a te “observé +. . Ue fants de dix à douze ans. En tous cas, nous pouvons

dire avec Michel FD que «si celte variété de fractures existe, franchement elle est très rare ; en général elle est accompagnée de fractures par écrasement, , « Ces quelques cas peuvent être considérés commefractures mixtes autant par l’arrachément que par l’écrase- = ment.» C’est encore Michel qui, se basant sur certaines considérations anatomo-physiologiques, soutenait l’hy- pothèse de l'os épiphysaire comme os sésamoïde inclus = dans le tendon d'Achille. Mais c’est lui surtout qui a : = bien mis en relief l'importance des travées osseuses = constituées par la calcification de l’épiphyse dans le mécanisme de certaines fractures par arrachément.

Ces travées osseuses épiphysaires répondent à ce que nous avons décrit plus haut sous le nom du système achilléen, qui coiffe la tubérosité en arrière comme une calotte. Malgré la variabilité des traumatismes qui peuvent occasionner Île décollement épiphysaire, le dé-

. (1) Michel. — Contribution à l'étude du calcanéum (Thèse Bordeaux, 1907-1908).

bas. I ya plutôt : une désorientation del épiphyse qu'un

de noyau de tend 5 ‘basculer. en arrière et. en

= déplacement en masse. On trouve aussi des loose de raréfaction à la face postérieure du calcanéum. :

Au-dessus du noyau épiphysaire, et sur toute. Ja

hauteur de l'os, jusqu’à sa partie supérieure, con voit. des dentelures, siège de la fracture.

Toutes ces considérations concordent dans + même FERA sens, à savoir que la lésion étudiée est un arrachement

fait par le tendon d'Achille. Dans les formes légères, cet arrachement modifie seulement sur quelques points la couche corticale de los. Dans d° autres cas, elle arrive

à produire une vraie fracture par achete non pas

tant de lépiphyse elle-même que de la partie du calea-

néum sus-jacente à cette épiphyse et de la partie supé-

rieure du cartilage de conjugaison.

Poland (2) admet aussi cette théorie : « Il est possible, dit-il, que la séparation de l’épiphyse soit produite par une action musculaire et que les cas qui ont été reconnus dans la jeunesse comme des fractures produites par une action musculaire soient réellement des décollements épiphysaires. » Rappelons encore que cette variété est très rare, puisque nous n’en connaissons jusqu'ici que {0 cas.

(1) Liabot. — Décollement épiphysaire du calcanéum chez l’enfant (Thèse Lyon, 1904-1905).

(2) Poland. — Traumatice separation of {he epiphyses.

Var

Fracture SR de la grosse tubérosité 6 li > EL n°3)

Dans l'immense te Le cas, cette che a ie

-par chute sur le talon et le plus souvent les dégâts sont

3 énormes. Quandelle existe à l’état typique, sans enfoncement notable du corps de l'os, le trait de fracture est d très net, unique, vertical, détachant toute la grosse tubérosité. Généralement il est oblique ou sinueux ; il.

S’accompagne d’écrasements limités du centre spon- gieux de fissures irradiées par la pénétration de l’astra- gale. Parfois même lastragale et le calcanéum tassés l’un contre l’autre ne forment plus qu'un amas osseux; RE STE

il est bien rare que dans ces grands écrasements la grosse lubérosité soit seule intéressée, le plus souvent la région du thalamus est atteinte.

Dans la fracture transversale de la grosse tubérosité, = le fragment postérieur est remonté mais faiblement à | cause de la résistance que les muscles plantaires opposent au tendon d'Achille. Il existe néanmoins une légère modification dans la direction du bord supérieur qui d'oblique en haut et en avant devient horizontal où même s’abaisse en bas et en avant.

Binet et Trenel hésitent à reconnaître lexistence de cette lésion.

Pourtant les exemples d’Albertin (1), de Morel (2), d'Ely (3), de Rais (4), du professeur Tédenat (5). nous

les fractures transverses dont ie signes cliniques. presque semblables. ae =

Fracture CSS BR in ne ns a ;

He L » e

Destot (1) avait déjà attiré l'attention sur cette Torme: anatomique. Derue (2) a publié une radiographie de Leray où on voit indépendamment d’une fracture sousthalamique une esquille plantaire détachée d’une tubérosité. Les tubérosités sont détachées sous la forme d'une lamelle horizontale à surface rugueuse. Dans la

thèse de Morel (3), nous trouvons 5 cas suffisamment

TRES à

(1) Destot. — Fracture du tarse postérieur (Revue de chirurgie, t 1902).

(2) Derue.— Thèse Paris, 1906. RS (3) Morel.— Thèse Lyon, 1904-1905.

aou

nets pour que nous les prenions comme types de cette variété.

La fracture des petites tubérosités relève de l’arrachement. Ce sont les muscles et aponévroses de la plante du pied qui viennent s'y insérer, qui sont passibles d'exercer des tractions. On peut encore l’expliquer par choc direct sur le sol et clivage; car les petites tubéro- sités sont les premières à toucher le sol dans une chute sur les talons. La lamelle osseuse reste en place ou est attirée en avant par les ligaments et muscles plantaires.

Elle peut aussi basculer et se placer dans le sens vertical (Observation IT de Morel).