LES BASES DE LA CLASSIFICATION

Pour réaliser le démembrement des « kystes aériens » et replacer dans leur cadre nosologique les diverses affections groupées jusqu'ici sous ce vocable, il faut s'appuyer avant tout sur la confrontation des documents anatomiques et radio-cliniques et utiliser une terminologie précise.

N écessité d'avoir des observations complètes.

C'est dire la stricte nécessité ce tenir compte surtout des observations complètes. |

1° On a discuté de la valeur à accorder aux divers renseignements séparés :

L’anatomie pathologique permet une étude plus directe des lésions, mais seulement à leur stade terminal. L'étude clinique pourra préciser parfois le mode d'apparition et l’évolution, ce qui est fort important. Mais plus que leurs mérites respectifs, c’est l'intérêt de deux méthodes complémentaires qu'il faut souligner.

2° Sans doute existe-t-il des circonstances où tous les renseignements ne peuvent être recueillis :

— soit que certains examens ne sont pas praticables. Mon-

sieur PRUVOST relate un cas (1) où une bronchoscopie qui eût été fort utile, fut impossible par suite d’une

(1) Pruvosr et DEPIERRE, XXIe Congrès de Médecine, Paris, 1947.

séquelle de fracture de mâchoire, et d’autres où le lipiodol fut refusé par le malade;

__ soit qu'aucun examen antérieur n'ayant été pratiqué, on méconnaisse le mode d’apparition de l'affection;

— soit que, bien que les examens aient été pratiqués, ils

restent encore difficiles à interpréter.

3° Mais toutes les autres fois, il importe de recueillir tous les renseignements nécessaires, de choisir avec discernement les examens et en pratiquer le plus possible dans la mesure où ils ne font pas courir de risques aux malades.

Etude anatomique.

Les pièces anatomiques proviennent d’autopsie et d’exérèse. Si les unes ont l'inconvénient de la lyse cadavérique, les autres ne donnent qu’un apercu fragmentaire des poumons et subissent la rétraction opératoire qui bouleverse les rapports normaux et les formes des lésions. |

L'étude anatomique tire avantage de certains points de technique sur lesquels insistent les auteurs (2) : inclusion à la paraffine sous une cloche à vide pour éviter la formation

d’emphysème post-mortem, coupes longitudinales prenant dans

son ensemble bronche et alvéole.

L'interprétation des lésions appelle des distinctions à faire dans l'étude de la paroi du kyste ou de la bulle et des considérations d'ensemble sur le poumon, tant sur le tissu noble de l’ « organite » (2), que sur le tissu interstitiel.

Etude radio-clinique.

Elle comporte une série d’explorations que l’on pratique-

dans les circonstances assez variées où l’on soupconne ces ‘affections.

(2) DELARUE, Annales de Médecine, t. 47, n° 4, 1946; BEZANÇON

et DELARUE, Jowrnal Français de Médecine et Chirurgie Thoracique, tome 1, n° 4, 1947.

RARE IC Le LP #47 AND Pr de C Puy à x ELA sig es A. — Les examens radiologiques apportent les renseigne-

ments les plus précieux si l’on exige certaines conditions.

1° La scopie et les radiographies standard, qui ont souvent

le mérite de découvrir l’image suspecte,

— doivent être faites sous des incidences variées. A plusieurs reprises (3 et 1), Monsieur PRUVOST a insisté sur ce point et sur l'utilité des films en transverse pour découvrir des lésions masquées de face par le sternum, le cœur ou le diaphragme, et pour apprécier la situation en profondeur. Les diverses incidences permettent seules l'étude de la forme selon les trois dimensions; elles sont nécessaires, nous le verrons, pour affirmer qu’une image est sphérique.

— Il faut aussi les pratiquer par séries répétées; c’est la seule façon d’étudier l’évolution et d'établir par rapport à l’état antérieur des comparaisons : modification de volume, labilité, survenue de complications (rupture, infection...).

2° Les tomographies peuvent être demandées sur les indi-

cations du profil, pour préciser l’image suspecte et pour apprécier l'intégrité du poumon opposé en cas d'intervention.

3° La bronchographie lipiodolée prend, nous le verrons,

une grande valeur dans la discrimination des lésions. Sans doute doit-elle être rejetée chez les tuberculeux (4), les malades âgés atteints de lésions bronchiques anciennes et chez les sujets intolérants à l’iode. Dans les autres cas, elle doit être pratiquée en couche mince, avec peu de lipiodoï, comme l'ont signalé Monsieur PRUVOST (5) et tout récemment DELIE et FINET (4) qui suggèrent une technique.

Cette exploration apportera des renseignements

(3) P. Pruvosr, Arch. Méd. Chir. Appareil Respiratoire, tome XIII, n° 3 et 4, 1938.

(4) Pierre DÉLIE et François FINET, Se. Hôp. Paris, 22 juillet 1949, p- 2318.

(5) P. Pruvosr et TiRET, Sem. Hôp. Paris, août 1944.

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a) sur l’image suspecte : sa perméabilité — son mode d’imprégnation — sa forme et ses contours,

b) sur l’ensemble de l'arbre bronchique : son allure générale, l'imprégnation des bronches intermédiaires, l’existence d’ectasies et surtout la possibilité d’une sténose arrêtant le lipiodol.

B. — La bronchoscopie est entrée maintenant dans la pratique courante. Sans doute ne renseigne-t-elle que sur les bronches accessibles dont elle précise le calibre, la forme, la direction déviée ou non, la perméabilité de la lumière qui pe être obstruée par une coudure, une tumeur à biopsier.

C. — L’exploration des plèvres comporte toujours un certain risque de perforation (pneumothorax suffocant, embolie gazeuse) qui restreint ses indications.

Elle comporte :

1° un pneumothorax explorateur, de technique délicate. Dans ce cas, Monsieur PRUVOST conseille l’aiguille plutôt que le trocart, afin de n’occasionner qu’une plaie minime en cas de fausse route; en outre, l'aiguille sera introduite de préférence à la base et obliquement. Ce pneumothorax précise le siège de l’image suspecte, son enchâssement dans le moignon pulmonaire; il rend aussi sa forme plus régulière. Enfin, il est le premier temps de :

2° la pleuroscopie qui est indiquée non seulement après création de pneumothorax explorateur, mais aussi pour étudier un pneumothorax spontané. Elle permettra l'étude des lésions corticales ou vérifiera le diagnostic de pneumothorax.

D. — L’exploration de la cavité suspecte est trop dangereuse pour être pratiquée chez des malades qui supportent bien leurs lésions. Mais elle est faite parfois pour soulager un

malade dyspnéique, parfois par accident alors qu’on croyait pénétrer dans la plèvre (6).

(6) JACOBAEUS, Acta Radiol., XII, p. 661, 1935; BaRIÉTY, MoNon, LESOBRE, Bull. et Mém. Soc. Méd. Hôp. Paris, 24 janvier 1947.

… Il peut s’agir de ponction qui donne, à la vérité, des renseignements peu concluants sur les pressions.

Ou bien c’est une endoscopie comme celle de JACOBAEUS, de BARIÉTY, qui permet d'étudier la paroi interne de la lésion.

E. — L'examen général du malade ne doit pas être oublié. La découverte de malformations, de troubles neurologiques peuvent orienter le diagnostic.

Rien ne doit être négligé, ni l'étude de l’expectoration, cette « biopsie bronchique », comme disait BEZANÇON, ni la constatation de l'allergie tuberculeuse, ni même la recherche de la syphilis.

Terminologie.

Puisque dans un grand nombre de cas, nous pourrons isoler

les affections de ce groupe et les définir par des caractères anatomo-cliniques précis, il nous faudra réserver à chacune d'elles une appellation particulière pour éviter la confusion.

— Le terme de « kyste » conviendra strictement aux formations dont la paroi à sécrété à un moment de leur évolution, avant qu’elles ne se soient ouvertes et vidées dans les bronches. Nous les réserverons ue aux affections décrites au premier chapitre.

— Parmi les nombreux termes proposés pour désigner les cavités d'emphysème, nous utiliserons celui d’ « emphysème

bulleux » ou « bulles d'emphysème », parce que, comme dit

Monsieur PRUVOST, il évoque bien l’idée de cavité aérienne soufflée, à parois extrêmement ténues.

— Pour désigner cette variété de dilatations des bronches qui entre dans cette étude, nous emploierons plutôt l’expression « dilatations ampullaires » pour réserver les mots kystes et kystiques à la première variété.

— Faut-il garder une expression spéciale pour l’ensemble des affections de ce groupe radiologique ? Certainement non,

De Fe 24° Le” RL rs < RS) ue A 4 pour GALY, puisqu'il s’agit de réalités tout à fait différentes. L HER Monsieur PRUVOST garderait volontiers un terme d'attente pour SEC Pa PT AU : ; - ] nee: désigner les cas encore mal éclaircis, et il propose « kystes ji gazeux ». Mais n'est-ce pas risquer de prolonger la confusion ? te Je PA ; Arr; j | ‘#4 Se Ca } 4 HF Lee l :

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