SUN

lobe supérieur et une caverne dans le lobe inférieur. Chez une malade, des lésions kystiques d’un côté et des lésions tuberculeuses de l’autre.

2° Le diagnostic de la bulle d'emphysème et du kyste moyen est également délicat. Nous n'insistoris pas ici sur les caractères des emphysèmes bulleux qui seront repris en détail plus loin.

B) Le kyste volumineux.

Il a une expression clinique bien spéciale qui s’écarte par certains points de la description générale.

— Il s'accompagne dans la règle de dyspnée et de cyanose

et l'examen découvre parfois un hémithorax bombé, immobilisé, sonore, avec murmure vésiculaire aboli.

— À l'écran ou sur le film, la clarté est absolue et homogène, refoulant le médiastin. On ne retrouve guère les caractères de kyste, les contours sont peu précis, déformés, et l’imprégnation par le lipiodol est très rarement réalisable car la bronche est coudée ou aplatie par le kyste volumineux.

— Dans ces conditions, qu'il s'agisse de kystes géants ou kystes ballons envahissant tout l’hémithorax, ou qu'il s'agisse seulement de kystes très volumineux n’occupant que le tiers ou la moitié d’un hémithorax, le diagnostic, on le conçoit, sera toujours délicat.

1° Le pneumothorax partiel ou généralisé est tout de suite évoqué par un tel aspect.

a) Certes quelques arguments plaident en faveur du kyste : l'absence de syndromes amphoro-métalliques, l'absence de caractère inflammatoire et de lésions parenchymateuses, l’absence de moignon pulmonaire. On insiste aussi sur la présence des contours arciformes aux extrémités, une languette de poumon sertissant le kyste comme « un œuf dans son coquetier » (RIBADEAU-DUMAS).

Mais tous ces arguments peuvent être en défaut comme dans l'observation de BENDA, BOSQUET et CHAPIREAU, où tous les

de do

signes évoquaient le pneumothorax et où l'autopsie révéla un kyste typique. |

b) Aussi est-ce souvent à d’autres arguments qu’il appar-

tient de trancher :

— le caractère évolutif, et l'existence de clichés antérieurs donnent parfois la clé du diagnostic en montrant, comme dans le cas de PRUVOST et A. MEYER, que plusieurs années auparavant, il existait un kyste moins évolué, moins volumineux, plus net, qui s’est développé progressivement.

L'absence de signes évolutifs de tuberculose, l’absence de réaction à la tuberculine (Et. BERNARD), la chronicité anormale, la persistance inhabituelle de cette poche gazeuse sont pour le Professeur DEBRÉ des arguments contre le pneumothorax tuberculeux.

Mais c’est surtout entre le kyste géant et le pneumothorax spontané chronique non inflammatoire que le diagnostic sera le plus épineux. Sans doute de tels pneumothorax sont rares, mais ils existent comme en font foi les observations de ROUBIER et GAUTHERON (Journal Méd. de Lyon, 5 octobre 1935), de PARJON (Bull. Méd. d'Hauteville, n° 7, 1929), de Guy ALBIOT, Roger PIGEON et LoIsEAU (Soc. Méd. Hôp. Paris, 4 juillet 1941), de PRUVOST, Madame BLANCHY-ROUX-BERGER, BRINCOURT (Sem. H. P., août 1944) et dans ce cas la preuve n'est apportée que par :

— L'exploration endoscopique, qui comporte un essai de décollement de la plèvre et de création de pneumothorax qu'on peut parfois réaliser lorsqu'on est en présence d'un kyste.

Si cet examen n’est pas concluant, une endoscopie « pratiquée loin des régions où la radiologie révèle des images susceptibles de ressembler à des brides ou à des adhérences », pourra montrer :

— Soit le moignon pulmonaire collabé, la paroi costale et les culs-de-sac en cas de pneumothorax; — soit l'aspect lisse, nacré, de la paroi kystique;

— Soit même l’aspect classique dit de « pointe de ventricule cardiaque » si le pleuroscope a été introduit dans le kyste. |

Mais ces explorations, outre qu’elles peuvent être

dangereuses, sont parfois d'interprétation délicate, comme le signale M. PRUVOST (Sem. H. P., août 1944). 2° La bulle géante d’emphysème donne aussi, nous le verrons, un aspect très voisin de celui du kyste ballon, et le diagnostic est fort difficile malgré la notion de fréquence plus grande des bulles d'emphysème, l'aspect radiologique montrant la multiplicité des bulles. (cf. chapitre des bulles). 3° Les cavernes géantes tuberculeuses et les évidements ressemblent à certains gros kystes. Mais l’expectoration bacillifère contribue puissamment au diagnostic.

4° La hernie diaphragmatique peut simuler un gros kyste

du lobe inférieur. L’imprégnation barytée des voies pe permettra généralement la distinction.

‘C) La maladie polykystique.

Elle revêt aussi des aspects bien particuliers : sans parler

.des dégénérescences kystiques incompatibles avec la vie et

entraînant la mort en vingt-quatre ou quarante-huit heures par asphyxie, elle réalise surtout chez l’enfant des formes élo-

quentes avec dyspnée et cyanose, ou des formes plus discrètes

découvertes par l'examen radiologique.

Il existe alors des kystes nombreux et groupés, occupant soit une partie, soit la presque totalité de l’hémithorax; les éléments sont souvent de moyen volume, formant des images claires soit arrondies, soit ovalaires, tassées les unes contre les autres et s’intriquant si bien qu’on ne distingue plus de parenchyme pulmonaire dans la zone atteinte.

Dans ces cas, le tassement peut déformer l’image qui ne sera plus régulière, ni sphérique. Le lipiodol réalise typiquement l’image en nids de pigeons associant des images hydroaériques sans dessin des bronches intermédiaires; mais dans certains cas, le tassement des bulles empêche le passage du lipiodol.

Let 1e

=" ‘ LL LA De Sn} L ”. PET ee | * Me ESS NET GS |

De tels aspects, on le conçoit, amènent à discuter :

1° Les emphysèmes bulleux dont, nous le verrons, l’aspect est voisin, les bulles déformées ne s’imprègnent pas de lipiodol, simulent une maladie polykystique dont les éléments seraient trop nombreux et tassés pour être sphériques et laisser passer le lipiodol. C'était le cas d’un petit malade de PRUVOST et DEBRÉ : la distension rapide et accusée des éléments, la survenue de pneumothorax spontané permirent le diagnostic de bulles d'emphysème que confirma l’autopsie.

2° La dilatation des bronches peut être de diagnostic fort délicat, Nous verrons, dans un prochain chapitre, la valeur de la topographie des images, de la rétraction du poumon, de l’association à d’autres bronchiectasies cylindriques et de l’aspect d’ectasies complètement opaques, remplies de lipiodol en entier avec un dessin bronchique très net.

3° D’autres diagnostics exceptionnels ont été signalés. Ainsi des anses intestinales ayant franchi une hernie diaphragmatique, dessinent dans un hémithorax droit des anneaux clairs et tassés (Omodéi ZORINI, SCORPATTI et CERUTTI).