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gressif aboutissant plus ou moins tardivement à l'insuffisance respiratoire.
La bulle remplace le parenchyme atrophié. Elle ne régresse pas; elle tente au contraire à s’accroître par destruction progressive des alvéoles pour réaliser la bulle géante. Cette évolution vers l’asphyxie peut être émaillée des complications communes aux bulles; mais elle ne comporte aucune thérapeutique locale logique.
EMPHYSEME SCLERO-ATROPHIQUE LOCALISE
| Les bulles d’emphysème scléro-atrophique furent décrites | d’abord par LETULLE dans les foyers fibreux qui précisa leur nature cicatricielle, puis par FISCHER-WASELS (1927) sous le nom de Spitzennarbenblazen, et par KJAERGAARD, sous le nom de Scartissue vesicle, qui étudièrent leur rôle dans la genèse du pneumothorax spontané idiopathique.
Anatomie.
Ce sont des distensions anévrysmatiques des alvéoles développées en tissu cicatriciel.
Leur taille est habituellement petite quoiqu’on en ait décrit de volumineuses (DROUET, HERBEUVAL, F'AIVRE, SIMONIN, en 1945).
Leur nombre est variable, mais leur siège généralement limité à une zone cicatricielle, souvent à l’apex, leur lieu d’élection.
Le reste du parenchyme est normal, non emphysémateux, dans les cas les plus purs, les bulles reposent sur une base de sclérose dense, et elles peuvent se pédiculiser.
De plus, si elles ont tendance à demeurer localisées, peu extensibles, réalisant rarement des bulles géantes, elles se com-
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pliquent plus fréquemment de,pneumothorax. Leur développement dans un tissu cicatriciel pleuro-pulmonaire les prédispose à cette évolution : les adhérences pleuro-pulmonaires partielles qui relient les bulles à la Trio ne manquent pas de les tirailler et de les rompre.
Ce sont là les caractères propres à tés nature cicatricielle, séquelle de lésions inflammatoires antérieures, et qui les différencient de la maladie emphysémateuse diffuse généralisée.
Mais par ailleurs les bulles sont identiques, même aspect macroscopique, même structure histologique.
Pathogénie.
Dans l’emphysème scléro-atrophique également, les bulles proviennent de la destruction des cloisons alvéolaires, de la formation de sacs remplis d’air; mais le processus est ici localisé aux îlots de sclérose pulmonaire. :
Les mêmes théories s'affrontent pour expliquer le mécanisme intime de la destruction alvéolaire à partir de quelques étiologies ‘reconnues : tuberculose, syphilis, silicose et autres inflammations AMP
L’inflammation a-t-elle directement produit la sclérose €icatricielle et la destruction alvéolaire, ou bien faut-il admettre le rôle intermédiaire du système neuro-végétatif comme le suggèrent BEZANÇON et DELARUE qui, en 1935, reproduisirent l’emphysème scléro-atrophique par des actions à distance portant sur la muqueuse bronchique ?
Là encore, la mécanique pulmonaire intervient peut-être ensuite pour dilacérer des cloisons inter-alvéolaires fragilisées
par la sclérose atrophique ou pour gonfier secondairement les sacs déjà formés.
Symptômes.
Les bulles d'emphysème scléro-atrophique posent quelques problèmes cliniques intéressants.
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Parfois, expression parfaitement discrète noyée dans la sclérose, elles passeraient facilement inapercçues et là encore c'est la recherche minutieuse d’un observateur averti, qui grâce parfois à des explorations tomographiques ou radiographiques après pneumothorax, découvrira des bulles de petit volume dans une image jusque-là banale de silicose par exemple (1).
Parfois, l'expression clinique est plus évidente, mais il reste délicat d’affirmer sa nature de bulle d'emphysème scléroatrophique.
Chez des malades ayant eu autrefois des lésions bacillifères, il peut réapparaître plus tard, après guérison et disparition des bacilles, des images bulleuses en général multiples, au sein d’un tissu fibreux. S'agit-il de bulles ou de cavernes tuberculeuses ? Sans doute la netteté de forme, le nombre, l'absence de bacilles et de tous signes de tuberculose évolutive évoque l’emphysème. Il n’en demeure pas moins que le diagnostic radiologique en est très délicat (2), et ce n’est souvent que par création d’un pneumothorax et par une pleuroscopie que la preuve en sera donnée (RIST, PRUVOST, Mile BLANCHI, DEPIERRE).
Parfois enfin, c’est le tableau clinique d’un pneumothorax spontané qui attire pour la première fois l’attention. Ultérieurement, une étude approfondie découvrira l’origine du pneumothorax. Une bulle d'emphysème scléro-atrophique très superficielle (Spitzennarbenblasen) jusque-là tellement discrète qu’elle était ignorée, s’est rompue dans la plèvre (thèse de WETTER- WALD). |
Des raisons anatomiques, nous l’avons vu, prédisposent cette variétés de bulles à se rompre plus fréquemment que d’autres dans la plèvre.
(1) PRUVOST, Mme BLANCHY-ROUX-BERGER et DEPIERRE, S, HP. septembre 1944, p. 201.
(2) RisT, PRUVOST, Mme BLANCHY-ROUX-BERGER, S. H. P., septembre 1944, p. 202.
Evolution. =
L'origine cicatricielle de ces bulles d'emphysème scléroatrophique conditionne encore leur évolution. Elles ont peu de
tendance à s'étendre et à grossir, leur aspect est souvent im-
muable et le pneumothorax spontané est leur complication la plus fréquente.
Là encore, il n'existe pas de traitement local logique. La
thérapeutique sera surtout symptomatique, en particulier si
l’évolution s’est compliquée de pneumothorax récidivant ou suffocant.
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- EMPHYSEME OBSTRUCTIF
Définition.
La notion d’emphysème par obstruction bronchique, établie par IGLAUER (1912), connut après les travaux de CHEVALLIER- JACKSON (1920) une vogue considérable, au point que certains auteurs voulaient expliquer tous les cas de bulles d'emphysème par le mécanisme de la soupape. Dans une publication de septembre 1944, notre maître le docteur PRUVOST ramenait le domaine des emphysèmes obstructifs à ses justes limites. Et en 1947, la thèse de MENNERAT faisait le point de la question.
Anatomie.
Anatomiquement, il existe donc une sténose bronchique.
Ces sténoses bronchiques n’ont jamais été observées sur les bronchioles qui se rendent dans une cavité emphysémateuse (GALY). On ne connaît donc que de obstructions de grosses bronches capables de provoquer un emphysème bulleux alvéolaire cortical dans le territoire de la bronche obstruée.
On a classé ces sténoses en :
—— Sténose intra-murale si l’obstacle siège dans la lumière bronchique; que ce soit un corps étranger (une dent dans l’observation de PRUVOST et HAUTEFEUILLE ou un embol (fausse membrane diphtérique).
— La sténose est murale si l'obstacle s’est formé sur la paroi bronchique, qu'il s'agisse :
— de tumeurs malignes : DROUET, HERBEUVAL, FAIVRE et SIMONIN, GUICHARD, PLAUCHU, BÉRARD, ROCHE, PRU- VOST, BOURGUIGNON, DEPIERRE, SANTY, BÉRARD, GaALY, DUMAREST, PAPILLON. ,
— de tumeurs bénignes : épistome — DEBRÉ, MARIE, LAMY, GERBEAUX — enchondrome — CAUSSADE, SUR- MONT, LACAPTÈRE — tumeur polypoïide — professeur SANTY —,
— La sténose est extra-murale si l’obstacle siège en dehors de la bronche qu’il comprise et déforme, qu'il s'agisse — d’adénopathies trachéo-bronchiques : thèse de MA- THEY, Julien MARIE, SÉE, Julien MARIE et SERINGE; — de maladie de Hodgkin, de neurinome.….
Les bulles d’emphysème obstructif semblent passer par deux stades :
— si l'obstruction est de courte durée, c’est un NRA
aigu, aux lésions le plus souvent transitoires et réversibles;
— si l’obstruction demeure, c'est un emphysème chronique dont la nature est superposable à celle de l'emphysème scléroatrophique : mêmes aspects macroscopique et microscopique, même prédominance à la corticalité, même atrophie des parois alvéolaires. Le seul caractère différentiel: est le siège exclusif des bulles dans le territoire d’une bronche sténosée.
Pathogénie.
Le mécanisme de formation des bulles peut être la soupape bronchique de Chevallier-Jackson admettant l'air à chaque inspiration et le retenant à l'expiration dans l’alvéole qui se gonfle. Ce mécanisme s'appuie sur l’expérimentation : LAURELL,
en 1929, travaillant sur des poumons d'animaux fraîchement
enlevés, aurait par insufflation, obtenu des formations ampullaires emphysémateuses.
Un peu plus tard, VAN ALLEN, par des expériences. sur le chien vivant, a démontré que l’emphysème par obstruction bronchique ne se produit qu’en cas d’obstruction lobaire par
