ENCRES
Aiïnsi, sur le plan théorique, c'est-à-dire sur celui de la discrimination nosologique, aux yeux de Leriche et de son école, c’est le terme le plus vague qui sera sans doute le meilleur. On parlera alors selon le cas, de thrombo-angiose ou d’endartériose tout en reconnaissant l’existence d’une maladie très spéciale, l’authentique maladie de Buerger. Le problème demeure à sa place réelle dans le cadre des artérites du jeune. Il n’apparaît pas possible de dire s’il s’agit de formes plus ou moins accusées d’une même affection, ou d’affections tout à fait différentes. Sans pouvoir prendre parti, Leriche décrit ainsi en un seul bloc,;:thrombo-angéite, thrombo-angiose, endartérite oblitérante et endartériose. Il les oppose bien entendu aux artérites du vieillard, aux artérites artérioscléreuses pour lesquelles il parle de «thrombose artérielle par surcharge de la paroi», qu'il s’agisse de calcification de la media, de surcharge lipiodique ou d’athérome.
Il signale enfin, les artérites de cause connue : artérite après phlébite, artérite du diabétique et, pour terminer, ce qu’il appelle les «artérites de la quarantaine». Et c’est en définitive, ce groupe qui comporte le plus d’imprécision. C’est lui que l’on a voulu individualiser sous le terme d’artérites mixtes ou d’artérites intermédiaires, à mi-chemin entre les artérites juvéniles et les artérites séniles. Ou encore du fait de l’âge sous le terme d’artérite pré-sénile.
La notion de forme mixte ou intermédiaire, à notre sens, ne peut se défendre. Ce serait supposer qu'il existe des formes de passage entre thrombo-angiose et artérite artérioscléreuse et, en définitive, nier l'autonomie de ces deux formes. Il nous semble, au contraire, que l’on doit s’attacher à faire le partage dans ce groupe, entre ce qui relève nettement, soit de l’artérite juvénile, c’est-à-dire de la thrombo-angiose, soit de l’artérite sénile, c’est-à-dire de l’artérite artérioscléreuse.
Le terme d’artérite mixte nous paraît devoir être absolument proscrit. Celui d’artérite intermédiaire n’est pas meilleur ; tout au plus peut-on l’accepter, dans certains cas difficiles, comme un pis-aller. C’est un groupe d’attente dépourvu de toute valeur nosologique dans lequel ne devraient prendre place que les cas litigieux, où la discrimination paraît impossible à faire. Du moins, ce terme ne met pas en
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question le principe même de la séparation des artérites en deux types distincts. Il correspond seulement à une nécessité pratique qui traduit l’insuffisance de nos moyens de discrimination. Il ne préjuge en rien de la nature véritable de l'affection considérée.
Quant au ferme d’artérite pré-sénile, qui lui, ne fait appel qu’à la notion d'âge, il oriente d’une manière indiscutable vers l’idée de la sénilité, fût-elle précoce. Le nom d’artérite pré-sénile nous semble devoir être réservé aux seuls cas d'artérite artérioscléreuse, survenant, à l’âge moyen, avant lheure habituelle de la sénilité.
Telle est, semble-t-il, la position actuelle de Fontaine qui oppose, sur le plan clinique et anatomique, deux variétés d’artérite, d’une part la thrombo-angiose et, d’autre part, l’artérite sclérotique englobant artérite sénile, pré-sénile et artérite diabétique. Il n’en reste pas moins vrai que certaines formes survenant à un âge intermédiaire ne pourront pas être classées avec certitude soit parmi l’artérite pré-sénile, soit parmi la thrombo-angiose. C’est à leur propos qu’on pourra parler d’artérite de type intermédiaire, en n’accordant à ce terme qu’une valeur excessivement restreinte et en essayant d’en limiter au maximum l’emploi. Il importe, en effet, de pousser à l'extrême, la discrimination nosologique, non pas tant, en ce qui nous concerne, d’un point de vue théorique, que d’un point de vue pratique, car, en définitive, le véritable problème est de poser une indication chirurgicale, de savoir si l’on a ou non affaire à une thromboangiose et, par conséquent, si l’on doit ou non envisager une surrénalectomie.
B) C’est, en effet, sur le plan pratique, que l'intérêt se concentre. ;
Nous n’avons, ni la prétention ni les moyens, d’apporter des éléments nouveaux au problème de la nature réelle de l’artérite non sénile. Il nous semble cependant, que d’un point de vue strictement pratique, le problème de la classification peut, dès à présent, s’abstraire des inconnues anatomo-cliniques qu’il comporte. La distinction entre thromboangiose et artérite sclérotique, même si elle n’était pas fondée
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rigoureusement en théorie, est la seule valable en pratique. C’est en effet, sur le terrain pratique qu’il nous semble que la question de la discrémination des artérites doit se placer maintenant pour un esprit chirurgical. Le problème, dès lors, est purement et simplement celui de l'indication des interventions chirurgicales. Notre thèse est que le problème de classification se ramène à un problème d'indication thérapeutique. La classification n’a d'intérêt réel que comme aboutissant à une indication chirurgicale. Il nous semble fructueux de concevoir les faits sous un angle thérapeutique, c’est-à-dire jusqu’à nouvel ordre chirurgical et de dire qu’il existe dèux variétés d’artérites :
19 les artérites sclérotiques, relevant de la chirurgie sympathique et artérielle ;
2° les fhrombo-angioses relevant, en plus, de la chirurgie surrénalienne conformément au postulat de von Oppel.
