C. Les données artériographiques

La sympathectomie lombaire a été pratiquée pour des oblitérations du membre inférieur dans 11 cas sur les 13 pour lesquels nous connaissons les résultats éloignés. En cas d’oblitération iliaque pour un malade (observation 69) le résultat fut moyen, rappelons-le, pour l’autre, le résultat fut bon (observation 147); il s'agissait d’un malade qui présentait à droite une oblitération fémorale. Il fut traité par sympathectomie lombaire et artériectomie associée. Sur cela, nous reviendrons. À gauche, il existait une oblitération iliaque pour laquelle une sympathectomie lombaire isolée fournit un bon résultat. Mais ce qui nous intéresse ici, ce sont les données artériographiques en matière d’oblitération du membre inférieur proprement dit. Il s’agit sept fois d’oblitération distale. La clinique révèle l’abolition uni ou bi-latérale du pouls tibial postérieur ou du pouls pédieux, ou des deux à la fois. L’artériographie ne montre pas de thrombose sur le tronc fémoro-poplité. Ce sont les cas pour lesquels un examen artériographique en série aurait pu fournir des précisions sur la localisation distale de l’oblitération et aurait présenté un intérêt majeur. Mais, sur le terrain clinique, nous devons constater que dans ces cas, le résultat obtenu a toujours été bon, souvent même, excellent, contrairement à ce que l’on admet souvent. Il s’agit quatre fois d’oblitération fémorale. Une fois (observation 71) le résultat a été mauvais. Dans ce cas, l’oblitération commençait à l’origine de la fémorale superficielle, la vascularisation jambière était assez fournie, mais il

n'existait pas de véritable réhabitation. Cette notion n’est

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que conforme à la gravité habituelle des artérites oblitérantes non réhabitées. Une fois (observation 118) l’oblitération intéressait des deux côtés la fémorale superficielle et c’est du côté où la réhabitation se faisait le plus haut et paraissait la meilleure que le résultat fut le moins satisfaisant, ce qui fait, par opposition, juger avec une certaine relativité la valeur pronostique des données artériographiques. Dans les deux cas restants d’oblitération fémorale, le résultat fut bon.

OBsERvATION 13 : Le malade âgé de 70 ans subit en mars 1947 une sympathectomie lombaire droite pour oblitération fémorale. Revu 4 ans plus tard, le résultat est très bon. Il est intéressant de signaler que nous lui faisons, sur l’examen clinique une artériographie du membre inférieur gauche. Jusque-là, considéré comme sain, et nous découvrons une oblitération de la fémorale gauche segmentaire, avec excellente réhabitation.

Ainsi, ce malade avait constitué une oblitération fémorale contro-latérale parfaitement tolérée et absolument silencieuse. Cette constatation prouve bien avec quelle réserve il faut juger des résultats que l’on a tendance à attribuer à l’acte thérapeutique.

OBSERVATION n° 80 : Il s’agit d’un malade de 68 ans, qui subit pour une oblitération bi-latérale de la moitié inférieure de la fémorale superficielle des sympathectomies lombaires en juillet et août 1949. Deux ans plus tard, le résultat est très bon des 2 côtés. Pourtant, une artériographie de contrôle, montre à gauche que la thrombose a remonté jusqu’à l’origine de la fémorale, et qu’en aval de l’oblitération, le tronc poplité est très pathologique.

Ainsi, la sympathectomie lombaire n’empéche-t-elle pas une extension de la thrombose; mais celle-ci peut rester longtemps bien tolérée et rien n’en témoigne cliniquement.

Aux observations des malades traités par sympathectomie lombaire isolée, nous adjoignons deux observations particulières. Il s’agit d’artérites oblitérantes pour lesquelles dans un premier temps a été pratiquée une sympathectomie lombaire, dans un deuxième temps une opération artérielle visant à restaurer la perméabilité du segment thrombosé.

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Mais cette intervention a échoué, si bien, qu’en définitive, ces malades pourraient être, à la rigueur, considérés comme ayant subi uniquement une intervention sympathique. Nous nous proposons de voir si cette assimilation est légitime.

OBSERVATION 122 : Homme de 50 ans, hospitalisé en avril 1950 pour artérite du membre inférieur gauche avec claudication datant de un an, des douleurs de décubitus. L’artériographie révèle une -thrombose de la fémorale cicatricielle gauche, de l’origine à la partie supérieure du canal de Hunter. Le 20 avril 1950, sympathectomie lombaire gauche. Le 11 mai auto-greffe de la veine saphène interne à la place du segment fémoral thrombosé. À quelques jours de là l’artériographie confirme qu’une thrombose est constituée au niveau du greffon. Cliniquement d’ailleurs, elle paraissait s’être établie très vite après l’intervention. Un an plus tard le résultat est moyen. Le malade présente une claudication inchangée et extrêmement gênante. Il signale, en outre, des algies très rebelles au niveau du genou.

OBsERVATION 133 : Malade de 73 ans, hospitalisé en avril 1949 pour gangrène humide du gros orteil droit. Depuis 3 ans, fatigabilité à la marche sans claudication intermittente vraie. L’artériographie droite montre une oblitération de la fémorale superficielle du milieu de la cuisse, à l’origine de la poplitée. A ce nivèau bonne réhabitation mais la paroi artérielle est manifestement très altérée. Le 15 mai 1949, sympathectomie lombaire (Dos Santos) amenant une amélioration considérable des lésions de l’orteil qui sont guéries au moment de la sortie. Ce malade est a nouveau hospitalisé pour subir une intervention artérielle. À ce moment, c’est-à-dire près de 7 mois après la sympathectomie, le résultat est bon. Le 17 décembre 1949, on pratique une désobstruction du segment fémoro-poplité thrombosé. L’artériographie quelques jours plus tard, fait la preuve d’une réoblitération à ce niveau.

Nous revoyons ce malade un an et demi après la deuxième opération. À ce moment le résultat est médiocre. La fatique à la marche s’est accrue. Le malade est maintenant obligé de faire des arrêts, et il est apparu quelques douleurs nocturnes.

Il semble ainsi, pour autant que l’on puisse tabler sur ces deux observations, que les résultats soient ici moins bons que ceux fournis par une simple sympathectomie lornbaire. C’est tout spécialement le cas pour la deuxième observation où le résultat après la sympathectomie apparaissait comme bon avec un recul de sept mois, alors qu'il s’affirmait comme médiocre après la tentative de désobstruction.

L'opération visant à rétablir la perméabilité artérielle, qu'il s’agisse de désobstruction ou de greffe, ne serait donc pas en cas d’échec, indifférente vis-à-vis du résultat de l'intervention sympathique. 1l est vraisemblable que l’inter-

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vention artérielle, lorqu’elle n'atteint pas son but, entraine des modifications anatomiques locales et des désordres physiologiques qui font en sorte que la sympathectomie lombaire antérieure ne fournit plus un bénéfice aussi satisfaisant que lorsque elle a été pratiquée à titre isolé. C’est pourquoi il nous paraît en définitive, juste de placer ces deux observations à part, et de ne pas alourdir, de leur fait, l’ensemble des résultats de la sympatlhectomie lombaire pure.

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RÉSULTATS DE LA SYMPATECTOMIE LOMBAIRE ET DE L’'ARTÉRIECTOMIE FÉMORALE COMBINÉES

Nous disposons de 23 observations. Il n’y a aucune mort opératoire. Deux malades ont été perdus de vue (observations 17 et 22), pour les 21 observations utilisables, il a été enregistré cinq décès depuis l’intervention. Le déchet est considérable puisque sur un total de 23 observations nous ne pourrons faire état des résultats véritablement éloignés que pour 16 d’entre elles.