I. — Malades décédés depuis l'opération

OBSERVATION 2 : Homme de 46 ans, hospitalisé en mars 1947 pour artérite oblitérante bi-latérale. Apparition d’un syndrome de claudication intermittente il y a 2 ans. Lors de l’hospitalisation quelques douleurs de décubitus. L’artériographie montre à droite une oblitération de la fémorale au Hunter. À gauche, pas d’oblitération, mais une image nette d’artérite. Le 5 mars 1947, artériectomie huntérienne droite. Le 13 mars sympathectomie lombaire droite. L’amélioration du côté opéré est très nette, encore plus après la sympathectomie. La douleur à la marche a disparue, il persiste seulement une crampe très épisodique au mollet. En novembre 1949, plus de 2 ans 1/2 après, le malade revient au service en raison de l’apparition survenue il y a environ 3 mois et d’une façon assez brutale, d’une ulcération profonde du talon et de la tête du premier métatarsien gauche. Un bon résultat se maintient à droite. Une artériographie gauche révèle qu’une thrombose s’est constituée sur la fémorale qui était perméable, mais déjà pathologique lors de la première hospitalisation.

Le 3 décembre 1949 : sympathectomie lombaire gauche.

Le 23 décembre : artériectomie fémorale gauche.

Lors d’une convocation pour un examen de contrôle, nous apprenons que ce malade est décédé en avril 1951 à l’âge de 50 ans, sans précision sur la cause du décès.

Cette observation nous paraît intéressante à un double point de vue :

1. Au point de vue du résultat de l'intervention combinée. Elle mériterait de figurer parmi les bons résultats. Ce malade étant arrivé au stade III pour le membre inférieur droit et la disparition des troubles se maintenant pourtant près de trois ans après l'opération combinée.

2. Au point de vue de la classification de l'artérite. En raison du jeune âge du malade, début à 44 ans, on aurait pu se demander s’il n’y avait pas eu lieu de ranger cette artérite parmi les thrombo-angioses et de pratiquer une surrénalectomie.

En réalité, l’image artériographique était en faveur d’une artériosclérose et la radiographie simple montrait des imprégnations calciques des trajets artériels. Il s'agissait donc bien d’une artérite artérioscléreuse pré-sénile, mais à tendance évolutive marquée puisqu'’une oblitération fémorale se constituait à gauche et mal tolérée, aboutissait rapidement à une ulcération profonde.

OBSERVATION n° 28 : Homme de 63 ans, examiné en octobre1947 pour artérite oblitérante bi-latérale. Le 23 octobre 1947, résection de la fémorale superficielle droite sur 22 ems. Le 13 novembre sympathectomie lombaire bi-latérale en un temps (procédé de Dos Santos), le 12 février 1948, artériectomie fémorale gauche.

Revu quelques mois plus tard, le résultat est très bon avec disparition des douleurs nocturnes et diminution de la claudication. Le malade fait 2 kilomètres en 3 étapes. Il devait décéder l’année suivante, mais jusque-là le résultat était considéré comme satisfaisant.

OBSERVATION n° 70 : Homme de 70 ans, hospitalisé en juillet 1948 pour claudication intermittente bi-latérale datant de un an avec douleur de décubitus et troubles trophiques du pied gauche (phlictène ulcéré sur le gros orteil). A droite, tous les pouls sont perçus. À gauche l’artériographie révèle une courte oblitération dans le Hunter suivi d’une bonne réhabitation. Le 29 juillet artériectomie fémorale gauche, après échec d’une tentative de désobstruction.

Le 21 août sympathectomie lombaire gauche.

D’abord bon résultat : disparition des douleurs et réchauffement du pied. Mais au début du mois de novembre, aggravation

marquée. Les douleurs nocturnes sont à nouveau intenses. Le pied froid, luisant, rouge violacé, avec de petites ulcérations sur les orteils. Le malade décède un an plus tard dans des circonstances non précisées.

Cette observation doit se ranger pour le moins, parmi les résultats médiocres. L'amélioration n’est que de très courte durée : deux mois et les troubles réapparaissent encore plus marqués qu'auparavant. L'aspect artériographique était cependant satisfaisant et pourtant le traitement chirurgical a été impuissant a enrayer une évolution sévère de l’artérite.

OBSERVATION n° 53 : Homme de 53 ans, présentant des manifestations ischémiques marquées, surtout à droite avec douleurs nocturnes et troubles trophiques (gros œdème du pied, ulcération péri-unguéale) à gauche abolition des pouls distaux. A droite l’artériographie révèle une oblitération de la fémorale superficielle jusqu’à mi-Hunter avec une réhabitation satisfaisante. Après pénicillinothérapie intra-artérielle et infiltrations lombaires, le 24 janvier 1948, artériectomie fémorale droite sur 20 cms. Le 5 février sympathectomie lombaire bi-latérale en un temps (Dos Santos). En raison de la persistance des ulcérations péri-ungéales, on pratique le 14 février une amputation trans-métatarsienne.

Revu en juin 1948, le résultat est bon à droite. Par contre les troubles ont beaucoup augmentés du côté gauche où l’artériographie révèle une thrombose de la fémorale superficielle sur 15 cms.

Ainsi, la sympathectomie lombaire n’a pas empêché la constitution d’une oblitération mal compensée. Ce malade dont l’artérite poursuivait un cours inexorable devait être amputé ailleurs et décédait à la fin de l’année 1948. Ici le résultat de l’intervention combinée est mauvais.

OBSERVATION n° 67 : Homme de 60 ans, hospitalisé en novembre 1949 pour gangrène du gros orteil gauche. Un an auparavant une plaie d’origine traumatique avait occasionné, à droite une ulcération persistante du pied. Une sympathectomie lombaire droite pratiquée à Bordeaux, en janvier 1949, avait déterminé une amélioration durant 3 mois, puis l’aggravation des troubles avait contraint à pratiquer une amputation de cuisse. À gauche, l’artériographie révèle une oblitération de la fémorale superficielle sur toute sa longueur. La poplitée est bien réhabitée, mais elle présente toutefois, de même que la tibiale postérieure des lésions d’artérite. Le 19 novembre 1949, sympathectomie lombaire gauche. Le 10 décembre, artériectomie fémoro-poplitée sur 35 cms. Les suites sont bonnes. L’ulcération du gros orteil cicatrise. Il persiste seulement une légère portion irréductible de la jambe sur la cuisse. Cependant, l’amélioration n’est que de très courte durée. Des lésions gangréneuses ne tardent pas a reparaître au niveau des.

orteils. Elles s’étendent et nécessitent une amputation des cuisses. À son tour, le moignon se gangrène et le malade meurt.

Ainsi, sur ces cinq observations nous devons considérer que le résultat a été bon deux fois, médiocre une fois, mauvais trois fois. Dans les observations 53 et 67, l’intervention combinée n’a pas empêché une reprise de l’évolution qui a imposé chaque fois, une amputation ultérieure peu de temps après respectivement un an (observation 53) et quelques mois (observation 67). Ces deux observations peuvent rentrer ainsi dans la catégorie des mauvais résultats.

To Résultats éloignés.

19 Les mauvais résultats.

Nous relevons trois résultats immédiatement mauvais, mais ce chiffre est plus élevé puisque les deux observations précédentes rentrent à coup sûr dans cette catégorie.

L'observation 41 correspond aussi dans une certaine mésure à un résultat bien peu satisfaisant bien qu’une amputation n'ait pas suivi l’intervention combinée.

OBSERVATION 20 : Homme de 72 ans, présentant depuis 2 ans une claudication intermittente à gauche. Depuis 2 mois, douleurs de décubitus et depuis un mois escharre sur la face dorsale du pied gauche. L’artériographie dessine une longue oblitération de l’origine de la fémorale superficielle jusqu’au milieu de la poplitée où le tronc principal est réinjecté d’une façon satisfaisante. Après injection de novocaïne intra-artérielle et infiltrations du sympathique lombaire, le 14 novembre 1947, artériectomie de la fémorale avec désobstruction vers le haut et vers le bas (longueur du caillot retiré 25 cms, longueur de l’artériectomie 10 cms). Les suites sont normales. La place d’escharre s’étend un peu puis se limite bien. Le 29 novembre 1947, sympathectomie lombaire gauche (technique de Dos Santos). Tout de suite après, la gangrène s’étend et gagne rapidement tout le pied. Le 9 décembre 1947 amputation . de cuisse au 1/3 moyen. La vérification montre une oblitération de la poplitée et de la tibiale postérieure. La tibiale antérieure est perméable. L’artérite continue d’ailleurs à évoluer sur le membre opposé, puisqu'il est apparu depuis des troubles ischiémiques au niveau du pied droit, qui n’ont pas cessé d'augmenter, conduisant le 5 mars 1951 à une amputation de la cuisse droite.

OBSERVATION 109 : Femme de 49 ans, hospitalisée en mars 1950. Le 27 décembre phlébite gauche. A l'entrée, prédominance des troubles à droite, où l’on note une nécrose du gros orteil, avec un sillon d'élimination. Le pouls fémoral droit est perçu faiblement et une artériographie montre une oblitération de la fémorale super-

ficielle au 1/3 moyen de la cuisse. Cependant, une aortographie, prouve qu’il existe en amont une oblitération continue de l’iliaque primitive et de l’iliaque externe droite. La fémorale n’est que réhabitée. Le 1er avril 1950 sympathectomie lombaire droite sans résection iliaque. Le 11 avril, artériectomie sur 20 cms de la fémorale superficielle. Immédiatement, après ischémie très marquée de tout le pied et extension de la gangrène de l’orteil qui contraint à pratiquer le 21 avril une amputation des jambes au 1/3 supérieur. En juillet, on curette une ostéite du moignon tibial et depuis s'établit une suppuration interminable. La jambe gauche devient à son tour œdémateuse à la moindre fatigue, et souvent est atteinte de crampes douloureuses au niveau du mollet.

OBSERVATION 147 : Homme de 64 ans. Dans les antécédents on note un ulcère de l’estomac, pour lequel le malade a subi une gastrectomie dont les suites ont été compliquées par un abcès du poumon. Il est examiné pour une artérite oblitérante bi-latérale. A l’examen, on établit qu’il existe une oblitération de la fémorale superficielle droite et une oblitération iliaque gauche. En août 1949, on pratique en un seul temps à l’anesthésie générale une sympathectomie lombaire droite et une artériectomie fémorale. Immédiatement après la situation empire. Il s’établit un tableau d’ischémie aiguë qui nécessite une amputation de jambe; mais celle-ci ne suffit pas et l’on est forcé de pratiquer une amputation de cuisse. AÀ quelques jours de là ce malade sera opéré d’une sympathectomie lombaire gauche sans artériectomie iliaque associée suivi d’un bon résultat. :

Ces trois observations correspondent à une aggravation réelle de la situation par l'intervention combinée. A la suite d'opérations s’installe une ischémie aiguë où se développe une gangrène jusque là limitée, ce qui de toute manière impose une amputation. Il s’agit donc d’une véritable aggravation de l’ischémie par l'intervention chirurgicale.

29 Les résultats moyens.

Ils sont au nombre de trois.

OBSERVATION n° 7 : ‘Homme de 60 ans, hospitalisé en août 1947. En 1939, à l’âge de 52 ans, claudication intermittente de la jambe gauche et 2 ans plus tard douleurs nocturnes intenses. En 1943, ulcération suintante du pied gauche. Sympathectomie péri-fémorale gauche, sans résultat, plus amputation de cuisse. Apparition des troubles ischémiques au niveau du membre inférieur droit. L’artériographie montre une oblitération de la fémorale supertficielle de l’origine au Hunter, avec réhabitation poplitée. En dépit de l’âge où a débuté lartérite, il s’agit indiscutablement d’une artérite par surcharge, car la radiographie simple du bassin, montre la bifurcation aortique et les iliaques primitives calcifiées. Le 16 septembre 1947, artériectomie de la fémorale superficielle gauche sur 15 cms, suivie d’une amélioration immédiate. Le

11 octobre, sympathectomie lombaire bi-latérale en un temps (technique Dos Santos). Revu en juillet 1951, 2 ans et 1/2 après l'intervention combinée, du côté droit, le résultat est assez bon, le pied n’est presque jamais plus froid, les douleurs nocturnes ont diminué de manière notable. Il n’y a pas de claudication intermittente, mais seulement une fatigabilité à la marche. Du côté gauche précédemment amputé, le malade accuse un syndrome de moignon douloureux et celui-ci constitue le point de départ d’un véritable syndrome extenso-progressif avec phénomènes douloureux irradiant dans l’épaule, la nuque et l’œil gauche.

L'examen clinique révèle un fait patent : le pouls fémoral a disparu de ce côté, ce qui témoigne qu’il s’est constitué à gauche une oblitération iliaque, que n’a pu empêcher la sympathectomie lombaire.

Dans cette observation il est évidemment difficile de déterminer la part qui revient à la thrombose artérielle qui s’est constituée en amont dans le déterminisme d’un syndrome douloureux d’une telle extension. On doit pourtant admettre en définitive que le résultat d’une manière toute pratique, est bon pour le côté droit, très médiocre pour le côté gauche.

OBSERVATION n° 74 : Homme de 59 ans, hospitalisé pour claudication intermittente unilatérale prédominant à droite avec de ce côté des douleurs de décubitus. L’artériographie, montre une oblitération bi-latérale de la fémorale superficielle, suivie d’une bonne réhabitation. Le 30 mars 1949, artériectomie fémorale droite. Le 22 avril artériectomie fémorale gauche. Le 26 juillet 1949, sympathectomie lombaire droite. Le 13 août,, sympathectomie lombaire gauche. Tout de suite, après amélioration très nette plus appréciable encore après les sympathectomies. Le malade est revu 2 ans plus tard. A droite, le résultat est bon et maintenant les troubles prédominent à gauche avec une crampe très douloureuse dans le mollet, survenant à la marche, après 100 à 150 mètres, et des douleurs de décubitus intenses. Le pouls fémoral gauche n’est plus perçu. Il s’est donc établi une oblitération en avant, confirmée par une aortographie qui montre un arrêt à l’origine de l’iliaque externe.

On rejette l’idée de pratiquer une artériectomie iliaque de peur de compromettre la circulation collatérale qui est bien fournie. Le malade néanmoins, rentre une nouvelle fois au service avec une gangrène du pied gauche, et l’on doit pratiquer une amputation de cuisse. :

Le résultat apparaît ici encore bon pour le côté droit, mauvais pour le côté gauche où l’opération combinée n’a pas empêché deux ans plus tard non seulement que se constitue une thrombose en amont, mais encore que cette thombose soit mal compensée et finisse par imposer l’amputation.

OBSERVATION n° 141 : Homme de 66 ans, présentant uniquement une claudication intermittente du mollet droit avec parfois sensation de pied froid. L’artériographie révèle une oblitération de la fémorale superficielle de l’origine au Hunter, avec bonne collatéralité et réhabitation convenable.

Le 7 avril 1950 : artériectomie fémorale.

Le 5 mai : sympathectomie lombaire droite. } :

Un an plus tard, le malade déclare n’avoir constaté depuis l'intervention combinée qu’une légère amélioration. Le froid aux pieds persiste, la claudication est à peu près inchangée.

Pour cette observation, il faut reconnaître que nous manquons encore un peu de recul pour apprécier d’une façon juste les résultats. Nous le plaçons néanmoins parmi les résultats moyens en ce sens que l’artérite avait une expression clinique peu accentuée, que l’artériographie paraissait assez satisfaisante et que le bénéfice obtenu par l’intervention combinée est assez faible.

Les deux observations précédentes sont beaucoup plus intéressantes. Elles comportent un recul plus grand et toutes deux font la preuve d’une récidive de la thrombose en amont dans un secteur sympathectomisé. La deuxième prouve en particulier qu’une oblitération nouvelle à l’étage ilaque peut être mal tolérée en dépit de la sympathectomie antérieure et assez rapidement conduire à une amputation de cuisse.

3° Les bons résultats.

Nous relevons dix bons résultats. Il faut cependant tenir compte que parmi les résultats moyens nous avons analysé deux observations d’artérite bi-latérale ou en réalité le résultat pour un membre inférieur peut être considéré comme bon, d'autre part, parmi les malades décédés depuis l'intervention, deux avaient eu aussi un bon résultat, maintenu pour l’un d’entre eux d’un côté pendant trois ans (observation 2).

Ainsi, la proportion des bons résultats est-elle plus favorable a envisager les faits de près. Quant à la qualité des résultats, on peut remarquer qu'ils sont en majorité très bons. Essayons de déterminer quel rôle peut jouer successivement l’âge, le stade clinique, les modalités de l’oblitération selon l’artériographie.

A. L'âge.

Il varie entre 53 et 67 ans (53, 54, 56, 57, 59, 59, 65, 65, 67). Il apparaît d'emblée que l'opération combinée a donné de bons résultats en s'adressant à des malades qui n’avaient pas dépassé la limite de 70 ans. L'âge moyen se situe un peu au-dessous de la 60€ année. Mais ce qu’il convient surtout de marquer, c’est que le traitement peut réussir parfaitement chez un malade relativement jeune, en particulier dans l’observation 28 où les premiers troubles artéritiques se sont manifestés à l’âge de 48 ans, cinq ans avant que ne soit mis en œuvre le traitement chirurgical. En ce sens l’opération combinée vérifie ce que nous avons déjà constaté pour la sympathectomie lombaire isolée. Toutes deux peuvent prétendre a de très bons résultats chez des artéritiques n’ayant pas atteints 50 ans où se trouvant aux alentours de cet âge.

B. Le stade clinique.

Il faut reconnaître que dans l’ensemble les bons résultats ont élé obtenus à un stade relativement peu avancé de la maladie. Un seul parmi ces malades était au stade 4 et encore était-il, pour l’autre membre, au stade 3.

. OBSERVATION 9 : Homme de 54 ans, hospitalisé pour artérite bi-latérale avec des douleurs de décubitus obligeant à mettre les pieds en position déclive, durant toute la nuit et une petite ulcération du cinquième orteil gauche. L’artériographie montre à droite, une vascularisation très pauvre, la fémorale n’est pas injectée à partir du Hunter, on voit des troncs artériels très grèles. À gauche, un arrêt au milieu de la fémorale compte tenu du cliché, on ne peut affirmer, s’il y a ou non une réhabitation:

Ce malade subit une artériectomie fémorale gauche, le 11 juillet 1947. Le 9 août une sympathectomie lombaire gauche. Le 23 août une artériectomie fémorale droite.

Revu 2 ans 1/2 plus tard, les douleurs de décubitus ont disparu. L’ulcération du pied gauche a cicatrisé. Le membre inférieur gauche est à peu près normal. Il persiste seulement à droite un syndrome de claudication intermittente assez gênant pour avoir empêché la reprise normale du travail.

Ainsi, un meilleur résultat paraît avoir été obtenu par l’intervention combinée effectuée pourtant du côté où il existait une ulcération plutôt que la simple artériectomie.

Bruguier 8

Il faut cependant reconnaître que l’ulcération était de petite dimension et sans grande tendance extensive.

Hormis cette observation les malades étaient sept fois au stade 2, deux fois au stade 3. Quelle a été pour eux le résultat sur les manifestations cliniques.

a) Sur la claudication intermittente.

Dans la moitié des cas elle demeure a peu près inchangée. Une fois légèrement plus marquée. En général un peu diminuée. Dans la moitié des cas environ elle a pratiquement disparue. En réalité, presque toujours alors la marche n’est normale qu'à vitesse lente ou moyenne. La marche rapide demeure ou bien impossible, ou bien coupée d’arrêts.

b) Sur les douleurs de décubitus.

Lorsqu'’elles existaient elles ont toujours disparu et entièrement, en particulier dans l’observation 9 résumée plus haut et dans l’observation 76 où il y avait des crises douloureuses intenses au niveau de la cuisse. Le résultat fonctionnel de l'intervention combinée se montre comme très satisfaisant dans la majorité des cas. Elle permet de même d’ailleurs que la sympathectomie lombaire isolée, lorsque son résultat est favorable, une reprise d’une activité ou bien tout à fait normale, ou bien subnormale.