TITRES] LES ACCIDENTS DE LA SURRÉNALECTOMIE

Notre série groupe 24 surrénalectomies, l’une d’entre elle ayant été exécutée auparavant en dehors du service. Elle devrait en comprendre une de plus, mais l’intervention dut être interrompue au moment même de l’abord de la surrénale. Bien que l’opération ne pût être menée à terme, nous en parlerons ici.

Il n’est pas dans notre intention d’envisager d’une façon didactique l’ensemble des accidents de la surrénalectomie, . mais seulement de constater ceux que nous relevons dans notre série.

AÀ.— Les décès.

Nous relevons un décès sur 24 surrénalectomies.

. OBSERVATION 132 : Homme de 49 ans, hospitalisé depuis janvier 1950. Le début des troubles remonte à 1948, par une fatigabilité de la jambe gauche à la marche. En 1949, claudication intermittente typique. Rien du côté droit. Il faut noter un syndrome de Raynaud bilatéral du membre supérieur. A la palpation, la fémorale gauche ne bat pas et, à droite, rien n’est perçu à partir de la poplitée. L’artériographie fémorale droite dessine une artère

três grèle surtout à sa partie supérieure, altérée sur toute la longueur de la cuisse, correspondant à l’irrégularité pré-oblitérative de la thrombo-angiose que nous avons déjà signalée. L’aortographie, montre une oblitération à la terminaison de l’iliaque primitive gauche, l’artère fémorale n’étant pas injectée.

Les examens biologiques sont normaux. L’électrocardiogramme, cependant décèle une insuffisance coronarienne.

Opération, le 28 janvier 1950. Incision sous-costale. Sympathectomie lombaire. Le rein est difficile à abaisser en raison de son volume et d’une légère péri-néphrite. Libération progressive de la surrénale. Isolement et ligature de la veine principale qui est sectionnée. Après ablation de la glande, contrôle de l’hémostase de la loge; fermeture plan par plan sans drainage ; la surrénale enlevée présente 2 adénomes du volume l’un d’une noisette, l’autre d’un pois. Dans les suites immédiates, choc important avec grosse agitation, s’améliorant légèrement à la fin de la journée. A noter une douleur violente, permanente du membre inférieur gauche avec une rétraction musculaire tout à fait spéciale. Dans la nuit, reprise du choc et décès.

L’autopsie montre un gros hématome de un litre environ, dans la loge surrénale. Pas de thrombose récente au niveau des artères des membres inférieurs ni de l’aorte. Macroscopiquement rien au cœur et aux reins.

L'examen histologique montre, au niveau des vaisseaux, un épaississement considérable de l’endartère, la lumière étant réduite à une simple fente creusée dans un bloc de tissu scléreux ; 1 adventice présente un épaississement fibreux, la veine est normale ; il n’y a aucune image d’inflammation spécifique. L’aspect histologique se rapproche donc de celui d’une endartérite du type Von Winiwarter. Le myocarde, ne montre pas de lésions microscopiques. Le rein est normal. La surrénale présente un épaississement très important de la corticale qui affecte un aspect adénomateux dans son ensemble. La disposition structurale à ce.niveau est modifiée ; la zone réticulée est la plupart du temps invisible.

L’hématome de la loge surrénale est une complication signalée après surrénalectomie. Leriche en rapporte un cas. Par contre, ce fait n’est pas classiquement décrit parmi les causes de mortalité de la surrénalectomie. Pouvonsnous tirer un enseignement de cette mort opératoire ? L'’hématome de la loge surrénalienne était certes, très important. Il est vraisemblable qu'il constitue la cause du choc et l’on sait la gravité des hématomes rétro-péritonéaux. Néanmoins, le choc n’a pu être remonté en dépit d’une thérapeutique énergique. Dès lors, est-ce vraiment là la cause du décès ? Les examens histologiques ne montrent aucune lésion viscérale bien spéciale. Les lésions de la surrénale sont assez importantes, mais on sait leur banalité au cours de la thrombo-angiose, si bien que l’hémorragie dans la loge surrénalienne demeure le seul fait patent.

Bruguier 9

On peut supposer qu’elle a déclenché chez un malade particulièrement instable au point de vue vaso-moteur, présentant des altérations électriques du myocarde et dont la surrénale offre des modifications structurales importantes, un processus de choc qui est devenu rapidement irréversible. Y a-t-il eu faute opératoire ? Certainement pas. La veine principale avait été liée soigneusement. On avait vérifié que la loge était exsangue en fin d’intervention si bien que l’on avait renfermé sans drainer. Il s’est néanmoins produit une hémorragie importante dans la région opératoire. Cette observation permet ainsi de souligner l’importance capitale que doit revêtir l’hémostase de la loge surrénalienne et la nécessité absolue d’une ligature soignée de la veine principale. Au moindre doute, le drainage paraît une mesure de prudence.

B. — Les complications per-opératoires.

a) Choc opératoire.

Nous relevons un état de choc opératoire d’ailleurs très particulier. C’est celui de l’opération 112 qui a été analysée par ailleurs et pour laquelle nous nous bornerons à dire qu'il s'agissait d’un malade de 30 ans présentant un syndrome de spasme artériel généralisé. On avait ici porté le diagnostic de thrombo angiose diffuse. Précisons seulement ce qui touche à la complication per-opératoire rencontrée. ,