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leur face profonde avait perdu sa résistance habituelle ; il était ramolli, et ses fibres avaient perdu cette apparence brillante et nacrée propre aux tissus fibreux fascicules. Deux ouvertures à bords arrondis et également tapissées de fongosités se voyaient en avant et en arrière. Elles livraient passage aux liquides purulents et constituaient l'orifice interne des trajets fistuleux signalés;

4° Les tendons du sous-scapulaire et de la longue portion du biceps qui avaient servi de conducteurs au pus étaient recouverts de fongosités et offraient les mêmes altérations de tissu que la capsule fibreuse ;

5° Enfin les surfaces articulaires, presque partout dépouillées de cartilage, étaient également recouvertes de fongosités implantées dans les cellules osseuses. Mais des coupes verticales pratiquées dans la tète de l'humérus nous firent voir nettement que l'altération ne dépassait pas la surface de l'os; en un mot, il était évident que la couche corticale de la tête humérale était seule malade, et encore pas même dans toute son étendue.

Vous avez tiré déjà sans doute les conclusions qui ressortent de cet examen, à savoir : 1° que la maladie dont Laugier avait suivi les symptômes et qu'il déclarait être une synovite fongueuse était bien évidemment, en effet, une dégénérescence fongoïde de la synoviale et que la lésion s'était, comme toujours, propagée aux tissus fibroconjonctifs qui la soutiennent ; 2° que les cartilages et les os n'avaient participé à la maladie que secondairement, ainsi qu'en témoignaient leurs altérations superficielles de peu d'importance ; qu'en un mot, l'ostéite en surface n'était qu'une ostéite consécutive, ainsi que je l'ai établi dans mon travail sur les tumeurs blanches, tandis que la lésion primitive et fondamentale résidait dans les tissus fibro-synoviaux, et plus spécialement dans la synoviale elle-même.

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Vous vriit'Z (lo voir, dans celte ()l)sei'vation d'anatomie pathologique, (lue la synoviale fongueuse offrait à sa surface interne deux ouvertures (|ui n'étaient autres (|ue l'orifice interne des tistules qui conduisaient les liquides articulaires jus(iu'à l'extérieur. Sir lî. Brodie est un des premiers auteurs (jui aient étudié le mode de formation des ouvertures accidentelles qui se produisent ainsi à la surface des synoviales malades dans les affections articulaires, et il les attribue, avec raison selon moi, à l'ulcération. Rien n'est plus ordinaire, en effet . (jue de voir se produire, à la surface des fongosités, un travail de destruction ou, si vous aimez mieux de régression, par suite duquel les éléments moléculaires cjui les composaient périssent par l'envahissement de la graisse et laissent à leur place une ulcération; . c'est par cette brèche ouverte que les liquides articulaires se précipitent au dehors de l'articulation et de là se frayent un chemin sinueux et irrégulicr jusqu'à l'extérieur. Ce travail ulcératif est commun à toutes les néo-membranes, fongueuses ou non, (jui se créent à la surface des solutions de continuité, aussi bien que sur les surfaces synoviales, et tous les jours, nous assistons à ce travail de destruction des bourgeons, dans les vieux ulcères variqueux, par exemple, ou dans des brûlures en voie de réparation. L'opinion de B. Brodie est donc très plausible et doit être admise.

Mais ce n'est pas toujours de cette façon que se produisent les fistules articulaires dans les tumeurs blanches, et j'ai indiqué depuis longtemps que dans un certain nombre de cas elles s'établissaient par une rupture subite de la membrane ramollie, et cela sous rinlluence d'un mouvement brusque, ou d'une violence extérieure. C'est ce que j'ai observé plusieurs fois pour le cul-de-sac synovial sous-bicipital, par exemple.

Eh bien! dans le fait qui nous occupe, ce n'est ni de

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cette manière ni par ulcération que les fistules s'étaient produites; elles s'étaient établies tout naturellement et par le fait d'une disposition anatomique normale, à savoir : la communication de la grande synoviale de l'épaule avec celle de la longue portion du biceps et celle du sousscapulaire. C'est pour cette raison que les ouvertures, ainsi que j'ai eu le soin de le faire observer, étaient régulières, arrondies, lisses, pourvues de fongosités, tandis que les ouvertures accidentelles sont généralement irrégulières et déchiquetées, à moins qu'elles ne remontent à une date fort ancienne.

Dans l'observation que je viens de vous présenter, vous avez pu voir un bel exemple de cette forme de synovite, dite fongueuse, fort rare à l'épaule, mais assez fréquente au genou, et que j'ai soigneusement distinguée de la synovite pseudo -membraneuse. Je regrette de n'avoir pas, pour l'articulation scapulo-humérale , de type de cette deuxième variété à vous offrir ; c'est une lacune que vous pouvez d'ailleurs facilement combler, pour ce qui concerne l'anatomie pathologique, en vous reportant à ce que j'en ai dit dans le travail déjà plusieurs fois cité.

C. Lésions du squelette. — Les altérations du squelette qui entre dans la composition de l'articulation scapulo-humérale peuvent offrir ici toutes les variétés qu'on observe partout ailleurs. La tête de l'humérus, particulièrement, est constituée par un tissu spongieux abondant et très vasculaire, mal protégé contre les violences extérieures et les influences du voisinage par une couche corticale fort mince. On comprend donc facilement que ce soit sur elle que portent spécialement les lésions dans les arthrites, surtout quand on songe que ce même tissu spongieux, dans

iii CLiNiQrii ciiini i{(;icAi.i:.

la cavité j;l('iit)ïil(', est au contraire peu abondant, beaucoup moins vasculaire, et mieux protégé.

C'est donc dans la trie liuniéralc (|U(' nous rencontrerons les lésions les plus sérieuses; elles sont plus rares et jamais isolées pour la cavité g;lénoïde.

Dans (juelqucs cas, d'ailleurs peu communs, vous rencontrerez au milieu du tissu spongieux de la tête huméralc une matière blanche ou jaunâtre plus ou moins dure, et vous serez tenté de croire d'abord que vous avez sous les veux de la matière tuberculeuse. Défiez-vous, et, avant de vous prononcer, examinez au microscope ces prétendus tubercules, vous n'y trouverez que les éléments du pus, c'est-à-dire des globules purulents et pyoïdes plus ou moins déformés, mélangés avec une (juanlilé variable de graisse; c'est ce que j'appelle du pus concret, c'est-à-dire sans liquide, mélangé avec des blocs graisseux, en un mot une matière caséiforme, mais [»urulente.

J'ai donné le nom d'ostéite primitive à l'inllamniation ([ui. dans les tumeurs blanches, se développe d'emblée dans le tissu osseux et de là gagne et envahit les tissus environnants, de même que je réserve le nom d'ostéite secondaire à cette variété d'inflammation qui se propage de la synoviale aux tissus osseux.

Dans la tête de l'humérus, j'ai vu l'ostéite débuter tantôt par la surface, d'autres fois par la partie centrale. Dans le premier cas, c'est une véritable ostéo-périostite, et j'en ai recueilli deux exemples (|ui ont été dessinés avec un talent et une fidélité remarquables par le docteur Hybord. Sur l'une de ces pièces, on peut voir que la tête est réduite à une sorte de moignon irrégulier, rugueux, et qui ne rappelle que de bien loin la forme hémisphérique. A l'état frais, nous y avons constaté tous les caractères d'une ostéite intense, qui s'était propagée par continuité de tissu aux

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grand et petit trochiters. La partie centrale n'offrait encore que des lésions peu avancées.

Sur la deuxième pièce, au contraire, non seulement la tête de l'os lentement rongée a presque entièrement disparu, mais on observe un phénomène des plus intéressants : c'est l'augmentation considérable des espaces cellulaires par suite de la disparition d'un grand nombre des lamelles limitantes sous l'influence de la résorption progressive inflammatoire.

Une large plaque de carie avec tous les caractères microscopiques de cette altération existait à la surface de l'os.

Dans les cas oii la maladie débute au contraire par le tissu spongieux central, les altérations n'ont plus les mêmes caractères, les liquides sécrétés ne trouvant pas d'issue, tout effort sur les parois cellulaires les écarte, les fait disparaître, et il se forme de petits foyers disséminés, parfois même des cavités assez considérables.

La première des pièces que je vous soumets est un cas d'ostéite scrofuleuse centrale de la tête ; elle provient de la jeune femme opérée à la Pitié (observation du docteur Charles) ; la tête a disparu à peu près complètement. De vastes cavités sont creusées dans la substance spongieuse, et chacune d'elles était occupée par une portion osseuse dite séquestrée ou nécrosée; ce séquestre était lui-même entouré d'une matière blanche et concrète, caséiforme. La plus grande de ces cavités était au centre même de l'os. Cet os en entier est poreux et léger, il est véritablement comme soufflé, et c'est là le caractère de l'ostéite scrofuleuse.

L'autre pièce, au contraire, est un type de l'ostéite rhumatismale centrale. Elle a été recueillie sur un soldat d'Afrique auquel j'ai fait la résection et qui a succombé à l'infection purulente. C'est le seul malade que j'aie perdu pour opération dans la scapulalgie. La pièce osseuse est

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remarquable par sa diiroté, sa consistance et son j)()i(ls. Au centre, vous voyez des cavilt'îs qui logeraient une aveline, les([uelles coutenaioiit des portions nécrosées qui baignaient dans une sorte de gelée sanguinolente, au milieu -de huiuelle nous avons trouvé quelques globules purulents et sanguins. La première section avait laissé sur le corps de riiumérus une portion d'une de ces cavités, ce qui m'avait obligé à recouper l'os séance tenante un peu plus bas. Rien à l'extérieur ne pouvait faire soupçonner cette [larlicularilé. On constatait d'ailleurs sur cette pièce tous les caractères de l'ostéite, à l'œil nu et au microscope.

Si l'on n'avait vu ces pièces qu'à l'état sec, on serait tenté peut-être de considérer ces cavités comme des abcès. Mais il n'en est rien ; car toutes ces cavités contenaient des séquestres.

La pièce que je vous présente provient de la résection pratiquée sur le malade dont l'observation m'a servi d'entrée en matière pour ma première leçon sur ce sujet. La cavité est considérable, on en voit une autre au début, beaucoup plus petite, située à la partie supérieure. Cette cavité, dans laquelle il n'y avait qu'un tout petit séquestre, avait ses parois très irrégulières, qui témoignaient bien qu'il s'agissait d'une véritable carie centrale de la tète. On sait, en effet, depuis les travaux de Ranvier, que c'est à la nécrobiose des lamelles intercellulaires envahies par la graisse que sont dues les cavités à parois irrégulières et anfractueuses qu'on trouve au centre des os. (Ranvier, Archives de physiologie ^ 1868, p. 69.) Les véritables abcès des os offrent au contraire des parois lisses; leur contenu est du pus franc, sans mélange avec des fragments osseux nécrosés ; enfin, ils sont fort rares.

Telles sont les principales lésions que vous rencontrerez dans la tète de l'humérus ; elles sont beaucoup moins pro-

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noncées sur la cavité glénoïde, aussi sont-elles généralement mal connues.

Je les crois presque toujours consécutives, soit aux altérations des tissus j&bro-synoviaux, soit aux lésions mêmes de la tête humérale ; aussi restent-elles superficielles et par conséquent faciles à enlever, circonstance bien importante pour le résultat final après la résection. Trois fois sur douze cas de résection, j'ai été forcé de faire, soit la rugination, soit l'enlèvement partiel de cette cavité.

Notamment chez l'opéré de l'observation n° 1 , ayant trouvé le bord antérieur de la cavité nécrosé, et le fond couvert de fongosités, je me suis décidé à faire la section du col de l'omoplate immédiatement en arrière du bord glénoïdien. L'examen de cette portion enlevée nous permit d'y reconnaître tous les phénomènes de l'ostéite carieuse, ostéite superficielle et par conséquent consécutive, due au contact des parties malades, environnantes. La rapide et solide guérison du malade vint d'ailleurs donner à ces appréciations anatomiques une consécration sans réplique.

Une expérience déjà longue m'a même tellement convaincu du peu de profondeur. des lésions dans ces cas, que je me bornerais dorénavant à la rugination ou à la cautérisation, à moins d'une nécrose démontrée comme dans le cas qui précède.

Je ne voudrais pas cependant que vous puissiez croire que je nie absolument les lésions organiques primitives et profondes du col de l'omoplate et de la cavité articulaire qui le surmonte ; je dis simplement que je n'en ai pas encore rencontré et que je n'en connais pas d'exemple avéré. Mais il est bien certain que, comme toute autre portion du système osseux, celle-là peut être atteinte par les lésions propres à ce système.

118 CMNKJUK CIIIUI IK.ICAI.i:.

Ti. — Hestent cnliii les Irsions des c/irtiù/f/cs. doiil jusqu'ici je ne vous ai licu dit, parce qu'ofTcctivement je n'ai rien de nouveau à vous ap|)rondre. Ici, comme partout ailleurs dans les tumeurs blanches, le cartilage, organe passif physiologi(|uement parlant, suit passivement les altérations des os et de la synoviale. Je ne vous décrirai pas, bien entendu, les diverses altérations (|u'on y observe, parce ([uelles sont les mêmes que partout ailleurs; mais je saisirai cette occasion pour vous déclarer de nouveau que les opinions de (juelques hislologistes, notamment de MM. Kanvier et Paquet, n'ont nullement ébranlé la mienne. J'avais dit dans mon premier travail, publié en 1844, (|ue le cartilage, dépourvu de vaisseaux, soit séreux soit sanguins, pouivu seulement d'un appareil endosmotique , vivait par imbibition ou endosmose. Si la nature des liquides qui lui sont fournis est bonne, il maintient son intc'grité ; si elle est mauvaise, il périclite. Dès cette époque, j'avais institué des expériences sur les animaux pour étudier cette question, que je crois avoir élucidée et étayée sur des preuves irrécusables en 1844. Depuis, d'autres auteurs, plus versés que je ne le suis dans les études micrographiques, Dirkett et Redfern entre autres, ont repris cette question par un autre côté et sont arrivés à des résultats qui ont avec les miens beaucoup d'analogie, et je ne désespère pas de voir revenir de nouveau à l'opinion que je soutiens depuis longtemps, comme l'expression de la vérité clinique.

Vous voudrez bien remarquer en effet qu'il ne s'agit nullement ici de dissidences sur les faits eux-mêmes entre ces savants hislologistes et nous, c'est simplement alfaire d'interprétation. Les uns et les autres nous voyons les mêmes lésions, nous reconnaissons les mêmes altérations ; seulement, m'appuyant sur la clinique, sur l'observation quoti-

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dienne des malades et sur rexpérimentation des animaux, je dis : Ces altérations sont consécutives, elles ne sont que le corollaire d'autres lésions qui les ont précédées et les commandent. Mes contradicteurs au contraire croient pouvoir proclamer la doctrine des altérations primitives et isolées des cartilages comme causes premières des lésions qu'on rencontre dans les tumeurs blanches 1