QUATRIÈME LEÇON

Anatomie pathologique. — Lésions des parties molles adjacentes. — Lésions des tissus fibre -synoviaux. — Lésions du squelette superficielles et profondes. — Lésions des cartilao-es.'

Nous voici arrivés à l'anatomie pathologique de la scapulalgie. Mais soyez sûrs que je ne céderai pas à la tentation de vous faire à ce propos l'histoire des lésions anatomiques des tumeurs blanches en général, lac{uelle m'a cependant occupé, depuis le début de ma carrière. Je me bornerai à vous signaler les faits qui se rattachent d'une façon toute spéciale à la scapulalgie.

A. Lésions des tissus qui avoisiiient Varticulatioii. — Je commencerai d'abord par passer en revue les lésions des parties molles adjacentes. Je ne vous parlerai ni des fistules que j'ai dit déjà être presque toujours situées dans les mêmes points (pour des raisons anatomiques sur lesquelles je n'ai pas à revenir), ni des lésions qu'on rencontre dans le tissu cellulaire sous-cutané ou dans les interstices musculaires, et qui ne diffèrent en rien de celles qu'on observe partout ailleurs. Cependant le voisinage du thorax dans certains grands décollements qui se propagent du côté de l'aisselle ne doit pas être absolument ou-

lOG CIJ.NKJI K C.llIHl ItlilCAM-:.

blié, ([uoiqiie, pour mon complc, jo pense qu'on ail beaucoup exagén^ ce danger. On trouve, en elTet, dans la thbse de M. l'éan, l'observation d'une jeune fille (jui. dans le cours d'une scapulalgie, eut un abcès qui, après avoir traversé les muscles intercostaux, entre la première et la deuxième côte, s'ouvrit dans la cavité pleurale et y détermina un épanchement mortel. (Péan, travail cité, p. 15.) Peut-être ce fait aurait-il besoin de commentaires; tel qu'il est présenté, il tant en tenir compte, et j'ai dû vous le signaler.

Maintenant, Je veux attirer votre attention sur deux points : les lésions des muscles et bourses séreuses avoisinant rarliculation scapulo-liumérale; les lésions des glandes lymphatiques axillaires et sus-claviculaires.

Tous les muscles qui entourent l'épaule, et plus particulièrement le deltoïde, sont fréquemment le siège d'altérations diverses qui ont souvent une grande importance sur les phénomènes consécutifs. Ainsi, le deltoïde, le biceps, et souvent même le triceps et le sous-scapulaire sont décollés et disséqués par les fusées purulentes qui s'échappent de l'articulation, et j'ai trouvé au milieu de leurs fibres des clapiers dans lesquels le pus séjournait. Par suite, l'inflammation s'empare de leurs interstices fibrillaires; les fibres charnues elles-mêmes, privées de toute action physiologique par suite de l'immobilité forcée, s'altèrent, et passent à l'état graisseux. C'est le deltoïde qui est surtout frappé, et cela tient sans doute à ce qu'il est privé rapidement d'innervation en raison de la disposition du nerf circonflexe, qui, dans son trajet semi-circulaire autour du col de l'humérus, est très exposé à la compression et à des dégénérescences inflammatoires.

Cette transformation graisseuse des muscles est annoncée par l'amaigrissement notable de l'épaule, par leur

DE LA SCAPULALGIE. 107

amincissement progressif, et enfin par leur insensibilité aux courants excito-moteurs.Duchenne de Boulogne a démontré, en effet, qu'ils ne répondaient plus que faiblement à l'action des courants d'induction.

Il importe que le chirurgien, qui est appelé près des malades dont le système musculaire de l'épaule est arrivé à cet état d'émaciation, ne méconnaisse pas cet état, car il est une contre-indication formelle à la résection, puisque le malade, après l'opération, n'aura conservé qu'un membre absolument inutile. J'ai été témoin d'un cas de ce genre ; tout a échoué contre cette inertie musculaire, le bras pendait le long du thorax, et le malade en paraissait plutôt embarrassé. Mais, dans ce cas, le procédé opératoire, malheureusement choisi, avait dû nécessairement couper le nerf circonflexe, ce qui avait entraîné la paralysie complète du deltoïde.

Une autre lésion propre encore à la région deltoïdienne, c'est l'inflammation de la bourse séreuse qui sépare la face profonde de ce muscle de la capsule articulaire. J'ai déjà eu l'occasion, à propos des symptômes, de vous parler des travaux de M. Simon Duplay, qui a fixé l'attention du chirurgien sur ce phénomène qu'il appelle la. péri-arihrite scapido-hwnérale . Dès 1865, j'avais, après d'autres chirurgiens, appelé l'attention sur cette complication de la scapulalgie; mais c'est à M. Duplay qu'il appartient d'avoir démontré que cette affection se développe parfois isolément, indépendamment de l'arthrite scapulaire, et qu'elle détermine dans ces cas des phénomènes immédiats et consécutifs qui pourraient en imposer et faire croire à une scapulalgie.

Toujours est-il qu'il est rare que, dans les arthrites purulentes scapulo-humérales anciennes, la bourse séreuse sous-deltoïdienne reste indemne; le plus habituellement

108 CI.INlni i; (.111111 IKilCALK.

clk' est cnvaliic^ par la sinijniialion. Alors ses parois atllièrent et la cavité séreuse s'elTace ; circonstance qui n'est pas sans influence, plus tard, sur le rétablissement des mouvements. Cet élc'ment de pronostic ne doit donc pas être négligé.

Un phénomène (|ue je n'ai vu cité nulle part et rpii n'est cependant point rare dans cette allection puiscjue je l'ai observé deux fois sur douze cas, c'est la suppuration chronique avec fistules des glandes axillaires, pouvant plus tard, par j)ropagation à la chaîne des mêmes glandes péri-bronchiques, entraîner la mort.

Je vous donnerai un résumé de ces deux cas.

Dans le premier, il s'agit de cette jeune femme, dont je vous ai parlé déjà, et qui avait une luxation spontanée complète de l'humérus intra-coracoïdienne. Je fis la résection, malgré un engorgement assez avanci' des glandes axillaires et dos glandes sus et sous-claviculaires. Après quatre mois, la plaie de la résection était fermée, elle paraissait guérie, et il ne restait que ce gonflement ganglionnaire dont j'étais loin de soupçonner l'importance. J'envoyai la malade en convalescence. Un an après, ces engorgements devinrent des abcès que je fus obligé d'ouvrir; la persistance de la suppuration, qui était intarissable, empêcha la malade de se remettre, et bientôt elle succomba à une sorte d'intoxication purulente qui se propagea par la chaîne des ganglions el vaisseaux lymphatiques jusque dans le système veineux.

J'aurais dû cependant me tenir en garde contre cette terminaison possible, car j'avais autrefois dissécpié un casoù cette infection purulente par les lymphatiques fut démontrée par l'autopsie, et précisément dans un fait de tumeur blanche du genou. Toute la chaîne ganglionnaire

DE LA SCAPULALGIE. 109

était remplie de pus, depuis les glandes de l'aine jusqu'à l'embouchure du canal thoracique dans la veine sousclavière. (Voyez mon Mémoire sur les tumeurs blanches, 4853.)

J'ai retrouvé cette suppuration des glandes lymphatiques sus et sous-claviculaires chez un opéré de Nélaton.

Cet homme, que les élèves appelaient le zouave de Malakoff, parce que, effectivement, il avait été blessé à l'épaule à l'assaut de cette forteresse, vint se présenter à moi à la Pitié deux ans après son opération de résection, d'ailleurs bien réussie. Plusieurs d'entre vous l'ont pu voir au n° 30 de la salle Saint-Gabriel, où je Tai conservé longtemps en observation attentive, redoutant pour lui une terminaison fâcheuse, que je faisais tous mes efforts pour éloigner. Les creux axillaire et sus-claviculaire étaient criblés d'ouvertures dans lesquelles nous faisions des injections iodées presque pures. Après plusieurs mois de traitement, comme la suppuration avait notablement diminué, et que sa santé s'était améliorée, je le laissai partir pour la campagne. J'ignore ce qu'il est devenu depuis. Mais je dois avouer que j'ai eu pendant longtemps pour ]ui des craintes sérieuses, bien que l'opération eût été pi-atiquée pour une lésion traumatique par coup de feu.

J3. Lésions des tissus fibro-synoviaux . — Dans cette dénomination je comprends les lésions de la capsule fibreuse €t celles de la synoviale qui la tapisse : or elles ne diffèrent pas ici de celles que l'on trouve partout ailleurs.

Pour saisir la succession des phénomènes qui se produisent dans les cas d'inflammation de ces membranes, je vous engage à relire la relation des expériences que j'ai instituées sur les animaux et qui ont été reprises vingt années après par M. Paquet (thèse de Paris, 1867, Étude sur les

110 CLIMnl'K Cllllll IK.K.AI.i;.

tiiincui's b/a/ic/irs , avec des ivsullals aiuiloguos à coii\ auxquels j'étais arrivé.

La scapulalgic (jui drhutt^ |>ar les tissus fibro-syuoviaux et qui s'y maintient lon^4emps sans envaliir plus ou moins les tissus environnants est rare, et plus rares encore sont les cas dans lesquels on a pu examiner les lésions isolées.

Je dois à l'obligeance de mon collègue, le professeur Laugier, qui savait que je m'occupais de ce sujet, l'occasion d'étudier une articulation dans ces conditions. Le malade, homme de 40 ans environ, mais de chétive constitution, était depuis plusieurs mois atteint d'arthrite suppurée de l'articulation scapulo-humérale, et on se proposait de lui faire une opération lorsqu'il fut pris d'infection purulente et succomba. La dissection nous permit de reconnaître :

4° Que le muscle deltoïde appliqué sur la capsule y adhérait intimement, que le tissu cellulaire sous-deltoïdien était infiltré et induré et que la bourse séreuse qui le sépare de la capsule articulaire était le siège d'un épanchement séro-purulent sans communication avec la cavité synoviale ; les fibres du muscle pâles et décolorées n'avaient d'ailleurs pas souffert dans leur structure intime ;

"i" Deux fistules existaient, l'une sur le bord antérieur de l'aisselle, l'autre en arrière sur le bord antérieur du scapulum, toutes deux communiquant avec l'articulation;

3" La capsule fibreuse et la synoviale, intimement soudées l'une à l'autre, offraient une épaisseur de près d'un centimètre en quelques endroits ; la face interne était couverte de fongosités mamelonnées et offrant une couleur noirâtre due à l'imbibitioii des liquides purulents altérés par le contact de l'air. Ces fongosités, examinées au microscope, offraient tous les caractères assignés à ces néoplasies. Le tissu conjonctif sur lequel elles reposaient par