CINQUIÈME LEÇON

Diagnostic dift'orenticl de la scapulalgric. — Dia;.'i)Oslic absolu. Pronostic.

Messieurs,

Yous connaissez les symptômes variés de la scapiilalgie, les diverses lésions qui la constituent; nous pouvons aborder maintenant son diagnostic.

Il comprend deux points principaux :

1" Reconnaître la maladie et la différencier de celles qui peuvent la simuler; c'est le diagnostic difTérentiel;

2° Rechercher à quelle variété elle appartient; c'est le diagnostic absolu.

C'est là une tâche difficile et de laquelle dépend la solution thérapeutique; on ne saurait donc y attacher trop d'importance.

1° Diagnostic différentiel. — Parmi les afîections qui peuvent atteindre le moignon de l'épaule, il en est quelquesunes qu'il suffira de nommer pour éloigner l'idée d'une confusion ; ainsi la paralysie du deltoïde et la névralgie du plexus brachial.

Il n'en est pas de même de la contracture deltoïdienne

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qui pourrait simuler une artlirite scapulaire aiguë au début, comme on voit à la hanche certaines contractures des muscles péri-articulaires simuler ou parfois masquer une véritable coxalgie. Dans ce cas quelques inhalations de chloroforme suffisent à dissiper l'incertitude. C'est ce que j'ai fait sur une jeune fille de 10 ans qui depuis plusieurs semaines, au dire des parents, ne voulait pas se servir de son membre et le tenait appliqué contre le thorax, l'avantbras fléchi sur le bras. Le deltoïde était en contraction permanente, dur et étroitement appliqué sur l'articulation ; on ne pouvait parvenir à glisser les doigts dans l'aisselle. Dès que l'état anesthésique fut établi, je pus explorer l'articulation qui était dans un état tout à fait normal, et je fis exécuter au membre des mouvements très variés et très étendus. Je n'ai jamais pu savoir quelle avait été la cause de cette contracture douloureuse qui n'a pas reparu. J'ai supposé qu'une adénite axillaire avait pu y donner lieu. Peut-être s'agissait-il d'une contracture hystérique.

La partie supérieure de l'humérus est quelquefois le siège d'affections aiguës ou chroniques, lesquelles au début pourraient simuler l'arthrite et donner lieu à une erreur de diagnostic.

Le fait suivant, que j'ai observé avec M. Coffin, un de mes anciens internes, dans sa clientèle particulière, vous servira d'utile enseignement.

Le Jils d'un boulanger de la rue Neuve-des-Petits- Champs, âgé de 19 ans, fut pris, sans cause bien appréciable, de violentes douleurs dans l'épaule droite pour lesquelles la famille fit appeler le docteur Coffin. La fièvre était intense ; les douleurs au toucher, intolérables ; un gonflement notable avec rougeur des téguments occupait tout le moignon scapulaire; notre confrère diagnostiqua une arthrite aiguë avec épanchement. Il importe de noter que

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le jounc nialatli^ Iciiail sou iiicinbic fortement serre'' contre le IlioraK cl Ir maintciiail ilaiis cette position avec le bras (lu côté opposé, sans permettre qu'on le touchât. Des sangsues, des cataplasmes, des purgatifs réitérés, des narcoliquc^s, tout fut mis en usage sans qu'on put parvenir à calmer la douleur el empêcher le gonflement d'augmenter.

Trois semaines s'étaient écoulées depuis le début des accidents. ^T. ('oflin, ayant remar(|ué <|u'à la partie antérieure du moignon scapulaire survenait une saillie fluctuante, désira s'adjoindre un chirurgien et me désigna. Connaissance prise des antécédents que je viens de relater, je procédai à l'examen, non sans de grandes diflicultés, et je reconnus, en glissant deux doigts enduits de cérat dans l'aisselle, qu'on pouvait facilement atteindre la tête humérale, que l'artère et les nerfs n'étaient point soulevés, et que par conséquent il n'y avait point d'épanchement articulaire.

D'autre part, la fluctuation qui existait à la partie antérieure de l'épaule dans la bosselure signalée précédemment par mon confrère s'étendait à tout le deltoïde qui était soulevé jusqu'à son insertion à l'humérus. Enfin, les légers mouvements de rotation, même ceux en avant et en arrière, ne déterminaient, pour ainsi dire, point de douleurs, tandis que la pression directe était intolérable. Nous en conclûmes qu'il existait une collection sous le deltoïde, non articulaire, dont il fallait chercher l'origine et le point de départ. Nous hésitions entre une collection purulente dans le tissu cellulaire sous-deltoïdien, c'est-à-dire dans cette pseudo-séreuse péri-articulaire, et une collection sous le périoste. Or l'âge du malade, la spontanéité de l'affection, son développement rapide, accompagné de phénomènes généraux graves et de douleurs simulant la névralgie rhumatismale ostéo-périostique, me firent pencher

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pour une périostite phlegmoneuse suppurée de la partie supérieure de l'humérus.

Deux larges incisions furent pratiquées parallèlement aux fibres du deltoïde en avant et en arrière de l'épaule. Un flot de pus séreux avec flocons s'échappa, et le doigt porté dans le fond du foyer constata que tout le tissu supérieur de l'humérus était séparé de son périoste excepté en trois points, en avant et en dedans, là où s'insère la coulisse bicipitale^ en bas, au niveau de l'insertion deltoïdienne et du côté de l'articulation dans le point où le périoste s'unit au cartilage et se confond avec les insertions tendineuses des grand et petit trochiters. J'annonçai aux parents que les accidents allaient cesser et que je ne désespérais pas de voir la maladie se terminer sans nécrose. Cet espoir n'a pas été trompé, car, un mois environ après notre opération, les plaies étaient fermées et il ne restait plus qu'un peu de raideur dans les mouvements ; principalement, une notable difficulté dans l'abduction et l'élévation, qui finit par disparaître complètement. J'ai revu depuis plusieurs fois le jeune homme qui ne se ressentait nullement de cette grave affection.

Ainsi, la périostite phlegmoneuse de la partie supérieure de l'humérus peut donner le change et faire croire à une scapulalgie aiguë; certainement la confusion sera parfois fort difficile à éviter. Néanmoins, vous avez de grande& probabilités de ne pas vous tromper en tenant compte de cette donnée, à savoir : que l'articulation est libre, ce dont on s'assure par l'introduction du doigt dans l'aisselle, ainsi que je vous ai enseigné à le faire.

Cependant, il faut prévoir le cas où la présence d'une collection aussi considérable de pus dans le voisinage de l'articulation pourrait déterminer un épanchement de voisinage, ce que j'ai notamment observé pour l'articulation

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(lu genou dans un cas do périostito phlognioneuso de l'cxtrdmitv inféricuro du fémur chc/. nno jcnni^ fillo. La difliculté ne serait pas insolul)le cl pourrait ùtre clucidcc par une ponction capillaire avec l'aspirateur pratiquée dans répanchement articulaire, ponction, en général, inoffensive et qui, ici })arliculièrement , n'ollVirait aucun danger. La nature du liquide séro-synovial, dont l'écoulement ne modifierait en rien la collection sous-deltoïdienne, démontrerait la réalité dune périostite plilegmoneuse isolée.

Vous comprendrez . d'après ce que je viens de vous dire, la possibilité d'une erreur de diagnostic entre une périostite suppurée rapide de l'extrémité supérieure de l'humérus et une scapulalgie aiguë; parfois aussi il peut y avoir confusion possible entre une ostéo-périostite chronique suppurée de cette même portion osseuse et une scapulalgie chronique. C'est, en elTet, ce qui arrive ; mais le cas est infiniment moins épineux. Effectivement, les fistules ne sont pas situées dans les mêmes points que celles de la scapulalgie; elles sont moins sinueuses, plus directes et permettent d'aborder facilement la portion d'os malade qu'on constate être située plus ou moins au-dessous de la tète; enfin, l'articulation reste en général indemne, et, comme elle n'est pas douloureuse, on peut facilement s'en assurer. Yoilà des signes qui permettent de sortir d'embarras, sinon dans tous les cas, du moins dans leur grande majorité.

Je me hâte toutefois d'ajouter qu'il y a telle circonstance où la distinction deviendra impossible à établir, c'est quand la tête de l'os elle-même participe à la maladie ; mais alors l'ostéite est articulaire, et j'ai établi dans mon mémoire sur les tumeurs blanches que l'ostéite était une des formes de la tumeur blanche.

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Yous pourrez rencontrer dans votre pratique des cas analogues à celui que je vais vous rapporter et qui, certainement, pourraient vous induire en erreur ou au moins vous mettre dans le doute, comme j'y ai été moi-même. Il s'agit d'une suppuration chronique avec fistule des ganglions axillaires.

Le malade, âgé de 34 ans, d'un tempérament sec et bilieux, était couché au n° 18 de notre salle Sainte-Marthe. 11 m'avait été envoyé comme ayant une affection des os, probablement de l'articulation scapulo-humérale, m'écrivait le médecin qui me l'adressait. La paroi antérieure de l'aisselle, jusque sous la clavicule, et le creux axillaire étaient criblés d'ouvertures par lesquelles en pressant on faisait sortir un pus ichoreux et fétide.

Le stylet introduit dans les diverses ouvertures ne rencontrait que des brides fibreuses très dures, mais nulle part les os. D'ailleurs, il s'enfonçait partout profondément, se rendant dans le sommet du creux axillaire, comme vers un centre. Le membre était œdématié, froid, peu douloureux, plutôt même engourdi; les mouvements spontanés étaient impossibles, non à cause de la douleur, mais parce que le creux axillaire était occupé et réellement envahi par des brides fibreuses, par ce tissu que Delpech nommait si justement tissu inodulaire . Toutefois, on pouvait s'assurer, soit en palpant le moignon de l'épaule, soit en imprimant des mouvements forcés à l'humérus, que la tête roulait sans obstacles directs dans la cavité glénoïde; de plus, cette tête n'avait pas augmenté de volume et n'offrait aucun point douloureux. Or ceci me permit d'établir que le point de départ de cette suppuration chronique et fistuleuse n'était ni dans l'articulation, ni dans les os qui la composent, et par exclusion j'arrivai à lui donner pour point de départ la fonte purulente graduelle et suc-

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cessive dr toutes les glandes lyniphati([U('s de l'aisselle. Ce n'est pas ici le lien de vous faiie l'Iiisloire de cet lioinuie. ce serait sortir de mon sujet. Seulement, il importe ([ue vous sachiez que rojx'ralion très compli(|uée (jue je lui pratiquai démontre qu'en effet il s'agissait bien d'une suppuration chronique ayant pour origine et siège les ganglions eux-mêmes sans altération de l'articulation scapulo-humérale.

Ce malade était un type de cette affection sup])uréc chronique des ganglions axillaires que nous voyons <le temps à autiT dans nos salles de rhirui'gie des grands hôpitaux, et j'en possède d'autres observations encore.

Il était d'autant plus important d'attirer votre attention sur ces fistules ganglionnaires idiopathiques que je vous ai rapporté précédemment deux cas de suppuration fistulaire de ces mêmes ganglions survenus à la suite de scapulalgie chronique et (ju'il ne faut point confondre ces <leux formes d'adénites suppuratives si différentes.

^Jliijdarllii'ose proprement dite de l'articulation scapulohumérale est fort rare, aussi bien l'hydarthrose aiguë que l'hydarthrose chronique, la seule qu'on puisse confondre avec la tumeur blanche.

L'hydarthrose aiguë , si l'on peut donner ce nom à une affection qui n'offre presque aucune acuité, n'est qu'une vari(''té de l'arthrite, et, à ce titre, ne peut être différenciée d'elle.

Quant à l'hydarthrose que l'on pourrait à la rigueur confondre avec la tumeur blanche ou arthrite chronique, «lie n'est le plus ordinairement elle-même qu'une forme de l'arthrite que nous étudierons bientôt sous le nom

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^arthrite déformante, et à propos de laquelle je chercherai à établir le diagnostic entre ces deux variétés.

La périarthrite scapulo-humérale, caractérisée par l'intlammation de la bourse séreuse sous-deltoïdienne, peut aussi être confondue avec la scapulalgie soit au début, soit à sa terminaison.

Au début, dans la période des phénomènes inflammatoires, on aura pour se guider et éviter Terreur les caractères distinctifs que j'ai mis en relief dans l'observation de périostite phlegmoneuse sous-deltoïdienne; je n'ai pas besoin d'y insister. Mais c'est quand la maladie aura déterminé des adhérences entre la face profonde du deltoïde et la face externe de l'humérus, s'opposant ainsi aux libres mouvements de cet os sur le scapulum, qu'il deviendra difficile d'établir le diagnostic avec l'ankylose scapulo-humérale. Il sera même d'autant plus difficile qu'on n'aura pas ici, comme dans la contracture, la ressource du chloroforme. Suivant M. Duplay, cette périarthrite se distinguerait alors d'une aff'ection articulaire par l'absence de déformation et de gonflement ailleurs que dans la région sous-deltoïdienne ; par la nécessité où se trouve le scapulum soudé avec l'humérus de suivre tous les mouvements imprimés à ce dernier os; dans quelques cas une crépitation sous-acromiale ; enfin la constatation de douleurs très vives au-dessous de l'acromion et des insertions deltoïdiennes à l'humérus; au contraire, leur absence au niveau de l'articulation.

Vous remarquerez que la plupart de ces symptômes ne sont malheureusement pas nettement accusés et qu'il en est un certain nombre qui appartiennent également à la scapulalgie proprement dite. La vérité est que la périarthrite n'est le plus ordinairement qu'une conséquence de l'arthrite, et qu'il est fort rare que les deux aff'ections

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ne coexislcnt pas. D'où la difficulté, dans le très grand nombre des cas, d'un diagnostic dilTérentiel possible.

2° Diar/nos/ic rrbsofu de la >;rapulalf/i«'. — Il so trouve pour ainsi dire imi)licitcmont contenu dans tout ce que j'ai dit, soit à propos de l'étiologie et de la symptomatologie, soit à roccasi(Mi des lésions anatomiques. Néanmoins, il y a quelque utilité à résumer en quelques plirases concises le diagnostic des deux variétés principales de la scapulalgic après avoir présenté son diagnostic difîéronlicl.

La scapulalgie fibro-synoviale débute en général par un gonflement du moignon scapulaire bientôt suivi d'un épancbement articulaire. Cet épancbement diminue, disparaît même quelquefois pour revenir à la suite d'un mouvement exagéré ou forcé, d'une violence extérieure telle qu'une cbute, une contusion, ou bien encore sous l'inlluence d'un brusque cbangement de température. Ces alternatives entraînent bientôt des altérations dans la synoviale qui se recouvre de fongosités ou de pseudomembranes (forme fongueuse, foi'me pseudo-membraneuse), et bientôt des fistules purulentes se forment dans des points presque constamment les mêmes.

Enfin la maladie se termine tantôt par ankylose, tantôt par propagation au squelette, et dans ce dernier cas l'intervention chirurgicale devient souvent indispensable.

La scapulalgie qui débute par le squelette, ou ostéo-périostite articulaire, met un temps beaucoup plus long dans son évolution et procède en général par soubresauts, avec des intermittences parfois fort longues, et sans qu'on puisse souvent préciser la raison qui préside à ces brusques réapparitions. Le gonflement est beaucoup moins rapide en général, il est aussi moins aigu et moins considérable. Les

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épancliements articulaires ne sont pas la règle comme dans le cas précédent ; ils sont l'exception, et rarement ils acquièrent une amplitude notable. Les douleurs, beaucoup plus vives que dans la forme précédente, prennent le caractère nocturne qui, quoi qu'on en ait pu dire, est bien plus fréquent et plus prononcé dans les affections du squelette et de ses annexes, que dans celles des parties molles.

Enfin, après une durée de six, huit ou dix mois, et quelquefois de plusieurs années avec les mêmes symptômes, un ou plusieurs abcès se forment au pourtour de l'articulation; les uns, et c'est le plus grand nombre, communiquent directement avec l'article dont ils sont en quelque sorte le cUverticulum; les autres, provenant directement des portions osseuses extra-articulaires, trouvent une issue plus directe. L'emploi du stylet explorateur complétera le diagnostic. Quant à savoir si c'est l'humérus seul, ou avec lui la cavité glénoïde, qui est malade, c'est fort difficile à déterminer à l'avance. Suivant Péan, Nélaton aurait imaginé d'ausculter ces deux os pendant qu'on les frappe avec un stylet : ce moyen est ingénieux, mais peu pratique. Je l'ai maintes fois essayé sans avantage. (Péan, loco citato, p. 33.) Rarement cette forme guérit spontanément, même par ankylose. Comme il y a toujours des séquestres, c'est-à-dire des corps étrangers, il faut qu'ils soient expulsés, et il est à peu près sans exemple qu'une guérison solide et durable puisse avoir lieu sans intervention chirurgicale.

Je dois vous prévenir que je viens de vous tracer ce que je pourrais appeler des types de chacune des deux variétés de scapulalgies , construits avec les symptômes observés dans un grand nombre de cas ; mais ne vous attendez pas à rencontrer dans la pratique des exemples aussi complets. Les cas que vous verrez se rapprocheront un peu plus, un

{M) CLIMUIE CIIIIUIH.K.ALH.

pou moins do chacun d'eux, ot li>uj<inrs assez pour pouvoir les reconnaître, mais il man([ueia souvent \iu on plusieurs caractères du lahleau iii'néral (|ue je \ions do vous soumettre.

Le jtronosti( de lu seapnlalgie est toujours sérieux, mais il est variable suivant l'àgc des sujets et leur tempérament; ainsi il est certain que dans le jeune «îge elle est inlinimonl moins gi'ave que dans radolesconce et, à pins forte raison, que dans l'âge mur. Relativement à la pathogénie, la seapnlalgie (|ui est lié'o à niu' diathose est toujours plus grave que celle ([iii survient à la suite d'une h'sion traumatiijuo, et parmi les diathèsos il est clair que l'arthrite ([ui survient chez un scrofuleux aura moins de chances do guérir que colle ([ui se développera sous l'influence du rhumatisme ou de la syphilis; car sur cette dernière surtout la médication est toute-puissante, tandis <|u"elle n'a qu'une action très limitée sur la prcmiièro.

La variété de tunuMir blanche influera beaucoup aussi sur le pronostic que vous serez appelés à porter; celle (jui n'atteint que les tissus fibro-synoviaux ofTre inlinimont moins de dangers et expose moins à rintcrvontion chirurgicale ([uo l'ostéite articulaire, qui se termine presque constamment par carie ou nécrose et oblige à pratiquer de sérieuses opérations.

N'oubliez jamais que ce qui peut arriver de plus heureux à un individu atteint de seapnlalgie, c'est de guérir par une ankylose ou pseudo-ankylose plus ou moins prononcée. N'hésitez pas à on prévenir la famille, tout en ménageant vos expressions et on ne prononçant qu'avec beaucoup de réserve le mot d'ankyloso, le public ayant en général ce ({ue j'appelle Yankylophobie. Souvenez-vous que, pour certains, leur promettre une guérison avec ankylose serait les

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éloigner de vous à tout jamais. Mais n'en persistez pas moins à dire qu'après la guérison il restera nécessairement de la raideur et une gêne dans les fonctions du membre qui pourront durer un temps variable, mais toujours assez long.

A la longue, en effet, surtout s'il s'agit de pseudo-ankylose, les mouvements gagnent en amplitude, et la mobilité du scapulum sur le thorax supplée dans une grande mesure à celle de l'articulation scapulo-humérale.