SIXIÈME LEÇON

Traitement de la scapulalgie. — 1° Traitement général. — 2° Traiteme local: antiplilogistiques, révulsifs, cautérisation. — IgnipuncUire.

Messieurs,

Dans la scapulalgie, ainsi d'ailleurs que dans toute tumeur blanclie. ([uelle que soit rarticulalion affectée, le traitement doit être géjicral et local.

X" Traitement général. — Tous les auteurs de pathologie, tous les chirurgiens insistent sur l'utilité d'un traitement général dans les affections du squelette, et, soyez-en persuadés, ce n'est pas sans raison; car, presque toujours, l'apparition de ces maladies coïncide avec une constitution plus ou moins fatiguée, et parfois profondément altérée par la diathèse scrofiileuse ou rhumatisante. Quelquefois aussi, bien que plus rarement, elles reconnaissent pour origine l'existence d'une syphilis constitutionnelle.

Si vous ne combattez pas ces différentes causes, vous ne pouvez espérer une guérison solide; le traitement général constitue l'adjuvant indispensable. C'est donc tout d'abord à cette influence générale que vous devrez vous attaquer, même dans les cas graves.

DE LA SCAPULALGIE. 133

Les symptômes inflammatoires dominent-ils, la réaction générale est-elle très vive, ayez recours aux antiphlogistiques. Mais aux saignées locales accordez la préférence sur les saignées générales. Ces dernières affaiblissent beaucoup les malades, et, à moins d'indications spéciales, symptômes réactionnels très intenses, constitution vigoureuse, je vous engage à leur préférer les antiphlogistiques locaux. A plus forte raison agirez-vous ainsi si la douleur est bornée à l'articulation, et si la réaction fébrile est peu accentuée. C'est aux ventouses scarifiées que je m'adresse ordinairement ; selon moi, elles agissent beaucoup mieux que les sangsues, et ne déterminent jamais ces accidents locaux, suppuration, menace de phlegmasie cutanée, que j'ai vus parfois survenir à la suite des applications de sangsues.

Si vous soupçonnez que la maladie soit due à une influence rhumatismale, vous aurez recours aux divers moyens mis en usage dans ce cas. Le sulfate de quinine réussit le plus souvent. Chez la jeune fille de l'observation II, l'administration de ce médicament a ^fait presque entièrement disparaître les douleurs. Nous avons ensuite employé les bains de vapeur qui ont produit une diminution notable du gonflement ; ce qui [confirme l'opinion que j'avais émise : à savoir, que le rhumatisme avait été la cause de sa scapulalgie.

Si l'affection était reconnue de nature syphilitique ou simplement soupçonnée telle, le traitement général approprié devrait être prescrit, alors même que les lésions seraient déjà très avancées, que des abcès multiples se seraient développés. J'ai vu, en 1860, avec mon confrère, M. Hillairet, un malade qui avait une tumeur blanche du genou droit; les désordres étaient considérables et on désirait avoir mon avis au sujet d'une opération regardée

134 CLINIQl'K Cllllil UCICAI.i:.

comme imminente. Après examen attentif, je crus reconnaître certains caractères {\nr j'ai (l('|iiiis longtemps signalés comme appartenant à la syphilis; pnis, ayant découvert sur la surface du coi'ps des traces d'une affection de la peau, nous interrogeâmes le malade, (|ui ne fil aucune difliculté d'avouer ({u'il avait en un chancre, lequel avait été suivi de l'apparition de divers antres accidents, j)la([nes mu(|ueuses, roséole, etc. Dès lors, plus de doute : le diagnostic que les symptômes nous avaient fait soupçonner se conlirmait. Un traitement par les mercuriau.v iodurés fut institué et, moins de six semaines après, toutes les hstules étaient taries, et la maladie marchait à grands pas vers la guérison.

Si pareils doutes se présentaient dans un cas de tumenr blanche scapulo-liuniérale, c'est au traitement général ({ue vous devriez recourir d'abord. J'irai même plus loin, et je considère comme une sage précaution, dans le cas de gonllemenl des os avec ou sans abcès, d'instituer au moiuthe doute un traitement général par l'iodure de potassium seul ou associé aux préparations mercurielles.

Mais le plus souvent c'est à une constitution plus ou moins altérée parla scrofule que vous aurez affaire, et vous devrez alors recourir aux toniques, aux reconstituants; l'huile de foie de morue, les diverses préparations iodurées et ferrugineuses devront tour à tour ou simultanément être ordonnées. Pour faciliter l'action de ces divers médicaments, il faudra placer le malade dans les meilleures conditions hygiéniques possibles; lui conseiller l'habitation à la campagne dans une chambre bien aérée^ exj)Osée au soleil, et enfin lui donner une alimentation fortifiante. Toutes les fois que les accidents inflammatoires ne s'y opposeront pas, que l'état général le permettra, la marche au grand air sera vivement recom-

DE LA SCAPULALGIE. 135

mandée ; ce conseil est d'autant plus facile à mettre ici à exécution, que, grâce à un appareil inamovible bien fait, on peut éviter les inconvénients et supprimer la douleur due à cette cause.

2° Traitement local. — Il comprend le traitement de la scapulalgie à ses diverses périodes, à l'état aigu et à l'état chronique, et enfin celui des terminaisons telles que raideur articulaire, ankylose et luxation spontanée.

A. Période aiguë. — Quelle que soit la variété d'arthrite aiguë à laquelle vous aurez affaire, la première indication qui s'impose, c'est la situation à donner au membre. Or, cette situation, les malades vous l'indiquent par leur attitude même. Tous ils cherchent instinctivement à immobiliser la jointure en rapprochant le bras du tronc pour y chercher un point d'appui ; de plus, saisissant de l'autre main l'avant-bras fléchi sur le bras, ils font tous leurs efforts pour le fixer dans cette position.

Vous ne sauriez mieux faire que de vous conformer à ces indications. Yous appliquerez donc soit l'écharpe de Mayor, soit la simple écharpe, soit mieux, une bande roulée en spirale autour du membre et du tronc. Je préfère beaucoup ces moyens de contention que fait lui-même le chirurgien à tous ceux qu'on trouve dans l'arsenal des fabricants, et qu'il faut réserver pour les scapulalgies chroniques ; et encore !

Le bras ainsi fixé, les douleurs ne cessent pas, mais elles deviennent plus modérées, et je m'explique mal [que quelques auteurs, M. Voisin [Gazette médicale, 1831), par exemple, et M. Barthez [Thèse de Paris, 1839, p. 24) aient donné le conseil de faire dès le début exécuter des mouvements à l 'articulation malade. Ce dernier trouve même à cette méthode les avantages que nous trouvons

136 CLl.MULK CHIIU Ur.lCAI.K.

dans riniinobilisalion : la (loiilcui'. dit-il. d'abord considérable dans les premiers iiioiiNcnients imprimés à la jointure, diminue ^raduelicnicnl. cl c'est ainsi qu'à l'aide de ces mouvements sagement combinés et continués on prévient la formation de l'ankylose.

Évidemment il va ici confusion, et nous ne parlons pas des mêmes choses; car nf>us voyons, d'autre part, lionnet, Malgaigne, Nélaton et Croc([ donner imanimement le conseil de fixer le mieux possible l'articulation malade, et il ne paraît pas admissible de supposer que de pareils hommes aient donné ce conseil sans avoir, je ne dirai pas, seulement de bonnes raisons, mais des preuves et des observations à l'appui. De mon côté, depuis longtemps, j'insiste, après mon maître Velpeau, sur cette immobilisation indispensable, surtout au début (voir mon mémoire sur les tumeurs blanches. iSii, in Annales de la chinirrpe française et élrancjère) et je ne comprends l'utilité des mouvements et des massages qu'à une période beaucoup plus avancée de la maladie, alors qu'on n'a plus à redouter d'exaspérer ou de rc'voiller les phénomènes inflammatoires.

Vous maintiendrez donc le membre appliqué contre le tronc et l'avant-bras fléchi et aj)puyé sur la partie antérieure de la poitrine avec une longue bande de toile, et en garnissant de ouate les points saillants du squelette. Si. les jours suivants, vous vous apercevez que votre bandage se dérange, vous pouvez le fixer dune manière plus durable, soit avec des bandes de diachylon, soit avec d'autres bandes trempées dans un mélange solidifiant, le stuc, la dextrine ou le silicate de potasse. Pour mon compte, je préfère de longues et larges bandes de diachylon, parce qu'elles sont plus souples et gênent moins les mouvements indispensables de la respiration. Aussi sont-ils bien mieux

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supportés par les patients. Il faut avoir soin de laisser le moignon de l'épaule malade tout à fait à découvert, de façon à ce que l'on puisse, non seulement suivre la marche de la maladie, mais aussi permettre l'application des différentes médications dont nous allons actuellement examiner la valeur.

Aiitiphlogistiques. — Ils sont bien passés de mode, si vous voulez bien me permettre cette expression qui a l'air d'être banale et qui exprime au fond une vérité trop vraie. Vous êtes jeunes, Messieurs, et vous n'avez pas encore assez vécu pour savoir que dans les sciences, et surtout dans les sciences biologiques, les mouvements d'opinion sont essentiellement variables et que les esprits obéissent au courant dominant sans examen et uniquement parce qu'il faut être dans le mouvement et ne pas rester en arrière ; en un mot, parce que c'est la mode, pour me servir de l'expression consacrée. Cette saillie de Récamier, répondant à quelqu'un qui lui demandait s'il ne prendrait pas avec avantage un médicament nouveau et en grande vogue : Dépêchez-vous pendant qiiil guérit, me paraît exprimer parfaitement cet état de choses et je crains bien qu'il ne soit éternellement vrai.

Les antiphlogistiques ne sont plus de mode, il parait qu'ils ne guérissent plus. Or, c'est là, je n'hésite pas à le dire, une erreur contre laquelle depuis longtemps je proteste dans ma pratique. Non pas que j'applique le traitement antiphlogistique à tous les sujets et avec la rigueur de Broussais. Non, certes. Très rarement j'ai recours aux émissions sanguines générales; notre population hospitalière, affaiblie par un mauvais régime et surtout par les excès, ne les supporterait pas. Mais de temps à autre nous voyons des sujets forts, vigoureux et sanguins qui font exception; chez ceux-là, je n'hésite pas, au début, à faire

138 CI.IMQIJK CilIUllJCICALI-.

|irarK|ii('r vinc ou plusieurs saignées. Mais c'ost Irôs oxcopliouucl, ot la méthode antipiilo<;isli(iu(' cpic je vous reconiniantle, c'est non pas les sangsues, mais les ventouses scarifiées, et voici poui"qu()i : les ventouses ont une action à la fois révulsive cl aiilij)liIogistique; avec elles on a de plus l'avanlage de ne tirer de sang cpie ce <|ue l'on veut et de saigner directement les capillaires de la région. Au contraire, les sangsues n'ont aucnne action autre que de tirer du sang; elles saignent pai'fois des veines d'un assez gros calibre, et alors tirent du sang en beaucoup plus grande abondance (|u'on ne le voudrait; en un mot, elles font sonvent une saignée générale là où l'on ne voudrait (ju'une émission locale. J'ai dit déjà que, de plus, en perforant les téguments, en ouvrant la couche sous-cutanée, elles provoquaient parfois des phlegmons, ou tout au moins ime suppuration limitée aux piqûres, suppuration (ju'on a le plus grand intérêt à éviter.

Aussi, vous pourrez, particulièrement à l'épaule, faire répéter ces applications de ventouses; la région s'y prête^ les surfaces étant plus planes et moins tourmentées ([u'au coude et au genou, par exemple.

Souvent il m'arrive de prescrire des ventouses simplement scarifiées, sans extraction de sang et uniquement dans le but de faire cesser la douleur et d'appeler le sang dans les téguments chez les individus allaiblis ; c'est un moyen qui m'a rendu les plus grands services. J'y reviens tous les deux ou trois jours pendant la période aiguë de la maladie, et je fais ensuite recouvrir les scarifications avec des cataplasmes de farine de lin arrosés d'huile de jusquiame. En général, il faut se servir de verres à ventouses de petites dimensions, et se borner à entamer la surface du derme avec le scarificateur.

Emollieitts ci fondante. — Cette médication, qui joue

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un grand rôle dans le traitement de la scapulalgie, n'a cependant qu'une action bien douteuse et fort limitée. Certainement il est agréable pour le malade d'avoir l'épaule bien enveloppée d'un cataplasme émollient maintenu à une bonne et douce température. Mais on est forcé de convenir que son action est bien négative; c'est de lui qu'on peut dire qu'il remplit parfaitement les conditions de l'aphorisme : primo non nocere. J'en dirai autant des pommades dites fondantes, telles que les pommades à l'iodure de plomb ou de potassium, et toutes celles imaginées par le charlatanisme avec le vieux saindoux, etc., etc. Une seule pommade mériterait peut-être d'échapper à cet ostracisme, c'est l'onguent napolitain ou la belladone en extrait. Célledà agit par l'absorption du mercure ou de la belladone, c'est-à-dire sur la constitution tout entière, et alors se pose la question de savoir s'il ne serait pas préférable d'administrer directement ces médicaments. Mais c'est là une question de thérapeutique générale que je ne veux pas soulever.

Révulsifs. — Sous le nom de méthode révulsive, il faut comprendre toute cette série de moyens, depuis le vésicatoire jusqu'au fer rouge, à l'aide desquels le chirurgien s'efforce d'attirer à l'extérieur, de déplacer en l'appelant sur le tégument externe, la modification morbide articulaire. Les vésicants doivent être placés en première ligne, et ils ont une utilité et une efficacité incontestables. Parmi les vésicants, c'est aux vésicatoires cantharidés que je donne la préférence, mais on comprend qu'on puisse aussi avoir recours à la pommade de Gondret, ou à la pommade à l'azotate d'argent, telle que l'employait Jobert.

Les vésicatoires ne doivent être prescrits, comme d'ailleurs tous les révulsifs, que quand la période suraiguë

110 CI.IMOUI-^ (. Illlil IH.ICAI.K.

('^t jinsscM' ; aiiliciiiciil ils ri^ijiiciil <lt' (Idiinci' un coup de fond aux |>liénomèiios inflainnialoiios. Je vous on ai montré un exemple indisculablo. Mais, dans les cas d'épanchemenfs arliculaires déjà anciens, ou n'ayant que peu de tendance à rinllammalion, ils sont très utiles. Il faut les j)lacer vis-à-vis des surfaces articulaires et éviter de les faire suppurer. En général, dès le troisième jour, ils peuvent être dépouillés de leur épiderme, et alors, sur le derme mis à découvert, on peut appliquei-, soit des médicaments dits fondants, soit de la teinture d'iode, afin de prolonger l'action révulsive. Dans le même but, depuis longtemps déjà, je me sers du coton iodé qui m'a donné de bons résultats. Seulement il faut ne l'employer que quand le derme commence à se recouvrir d'une nouvelle couche épidermique ; car cette application est parfois assez douloureuse. Sous cette action combinée du vésicatoire et du coton iodé j'ai vu des épanchements déjà anciens, avec épaississement des parois de la synoviale, s'amender notablement et (|uelques-uns disparaître sans retour.

Tels sont les principaux moyens que vous aurez à votre disposition pour combattre la maladie dans sa période aiguë.

B. Période clironiqw. — Cette période, qui correspond à l'arthrite chronique ou tumeur blanche proprement dite, est infiniment plus rebelle à la thérapeutique médicale que la précédente, et c'est à elle que s'adresse la thérapeutique chirurgicale. Mais, avant d'en arriver à cette dernière, il faut avoir épuisé la série des moyens que nous allons passer en revue et qui ont eiTectivement rendu des services et souvent même giiéri des cas qu'on aurait pu croire désespérés.

DE LA SCAPULALGIE. 141

Lorsque les révulsifs que je viens de passer en revue ont échoué et que la maladie entre malgré tout dans la période chronique, il ne faut pas hésiter à recourir à la cautérisation potentielle ou au cautère actuel.

Les caustiques ont été de tout temps et à juste titre considérés comme un excellent moyen contre les affections chroniques des articulations, et j'ai souvent recours à l'application de la potasse caustique ou de la pâte de Vienne dans celle de l'épaule. Je fais placer les cautères en couronne demi-circulaire au nombre de deux, quatre et même six, à un centimètre au-dessous de la voûte acromio-claviculaire, en forme de croissant embrassant le sommet de l'épaule.

Bonnet conseillait d'appliquer la potasse caustique en un ou plusieurs points, puis d'entourer le membre de ouate, de le fixer dans un bandage inamovible et de l'abandonner à lui-même pendant trois semaines et même un mois, en faisant suivre simultanément au malade un traitement général approprié. C'est là sans contredit un moyen énergique et qui a donné quelques succès. Je vous le recommande.

La compression, si utile, si efficace, dans le traitement des tumeurs blanches arrivées à leur période chronique, ne peut malheureusement être employée ici qu'avec beaucoup de difficultés, à cause de l'impossibilité où l'on se trouve d'entourer complètement l'articulation par les circulaires de la bande compressive. Toute la partie interne ou axillaire échappe à l'action, et lorsqu'on veut par un coussin placé dans l'aisselle essayer d'y remédier, on détermine souvent un œdème considérable du membre et des douleurs intolérables par l'action qu'on exerce en même temps sur le paquet vasculo-nerveux. Cependant, malgré ces difficultés, j'ai retiré de bons résultats du bandage

142 CFJMOIE (;illI{ri{<iI<:AI,K.

comprcssil" Ici (pic j'ai llialiiliidc {\o l'cmployor parlonl ailleurs. Je lo roiisli-uis Ao la inanicro siiivanlc : je lais (l'abord placer une honiic couche de oualc depuis la main jusqu'à l'épaule et l'aissello, et j'en remplis le creux axillaire lui-môme, en ayant soin cependant de ne point trop la presser poui- éviter (|u'clic ofTrc une trop grande résistance. Puis, avec une large bande de flanelle j'exerce une première et douce compression de bas en haut sur tout le membre, en y soumettant aussi l'épaule au moyen d'un spica qui euloure le thorax cl croise sur le cou. Kuliii, pardessus cette bande de flanelle j'en appi {([uc une autre en caoutchouc ([ui la recouvre partout. Puis l'avant-bras fléchi sur le bras est applicjiié contre la poitrine, et nuiintenu dans cette situation par l'écharpe Mayor, ou lout autre moyen de contention, une bande en toile ])ar exemple, ou une simple serviette, un bandage de corps soutenu par des bretelles. Toute la partie sous-deltoïdienne de l'articulation se trouve ainsi efficacement comprimée, le membre soutenu par des (ours de bande ne s'engorge pas, quoique l'aisselle soit remplie et soumise à une douce pression par le rapprochement du bras contre la poitrine; et enfin, à cette douce compression générale, vient se joindre l'immobilisation.

La cautérisation au fer rouge a eu aussi ses partisans décidés, depuis A. Séverin qui en faisait certainement abus. Il est certain que la cautérisation transcurrente et la cautérisation mouchetée ou ponctuée, telle <{ue la pratiquait M. Jules Guérin, constituent un révulsif énergique. Dans les synovites fongueuses scapulaires, je pense qu'elle peut être fort utile et qu'elle devrait cire essayée; mais je n'ai pas d'exemple à vous citer pour ou contre cette méthode. La cautérisation au fer rouge s'emploie surtout dans les arthrites fistuleuses avec fongosités qu'il faut

DE LA SCAPULALGIE. 143

réprimer, et alors que la suppuration a ramolli et détruit les moyens d'union. Dans ces cas désespérés elle n'est qu'une ressource bien aléatoire, et, pour mon compte, j'y ai depuis longtemps renoncé, d'abord parce qu'elle effraye beaucoup les malades, et puis parce qu'elle leur donne un éloignement invincible pour d'autres opérations plus utiles.

Quelques-uns d'entre vous s'étonneront sans doute de ne point me voir placer ici Vignipimcture , méthode nouvelle que j'ai appliquée dernièrement encore dans plusieurs cas de scapulalgie. Mais l'ignipuncture n'est point un révulsif; c'est un modificateur direct des parties profondes, dont l'étude trouvera sa place un peu plus loin.

Modificateurs des parties profondes. — Sous ce titre je comprends : les ponctions articulaires avec ou sans injections; les injections médicamenteuses à travers les fistules, et l'ignipuncture.

Les ponctions articulaires simples, avec ou sans aspiration, se pratiquent afin de délivrer la cavité articulaire du liquide qu'elle contient. On peut employer la ponction pratiquer dans la période aiguë, mais pour mon compte je la répudie comme inutile et parfois dangereuse. Elle est inutile, parce que, à moins d'une indication tout à fait urgente, comme la distension exagérée de la capsule synoviale, elle est toujours suivie d'une rapide reproduction des liquides; elle est dangereuse parce qu'elle expose à la suppuration, ainsi que l'a démontré l'expérience. Sous ce dernier rapport, il semble que la simple ponction sans aspiration soit moins grave que celle avec aspiration. L'action énergique de l'appel au vide semble en effet produire une surexcitation de la séreuse qui facilite la suppuration. C'est au moins ce qui résulte de mes observations pour les ponctions de la cavité pleurale, résultat confirmé par la statistique de M. Peter.

1 44 C MM Q U K C H I li 1 I{ ( . I C A L K.

Lorsque au contraire la sca[)ulalgie esl à l'état chronique et que la cavilr articulaire contient du pus, la ponction peut être assimilée à Touverlure il'un abcès. Toutefois il faut bien savoir que cette ouverture sera bien rarement suivie de succès, qu'il faudra la renouveler, et (pienfin on sera forcément conduil à praliqner de larges ouvertures, soit avec le caustique, soit avec le bistouri. C'est pour cette raison que Yelpeau et Bonnet avaient conseillé de faire suivre les ponctions d'une injection afin de modifier les surfaces articulaires et synoviales. On sait maintenant que ces tentatives, auxquelles d'ailleurs on a renoncé, ne sont jamais suivies de succès.

11 n'en est pas de même des injections médicamenteuses dans les cas où la scapulalgic est compliquée de fistules. Alors, presque toujours, le pus cpii sort difficilement, qui croupit dans les sinuosités des trajets, prend une odeur infecte qui donne lieu à des accidents de résorption. Or, par des injections avec la teinture d'iode ou l'eau alcoolisée, on fait cesser les accidents. J'ai donné des soins à un jeune c-(illégien auquel je faisais pratiquer, pour une scapulalgie suppurée, avec dénudation de plusieurs points de la tête de l'humérus, des injections avec de l'eau de noyer alcoolisée. Depuis plus de six mois, ces injections étaient pratiquées par la mère de l'enfant avec la plus grande persévérance, et je ne fus pas peu étonné de voir les fistules se tarir, puis se fermer, pour ne se plus rouvrir qu'à des intervalles fort éloignés. Aujourd'hui cet enfant, qui a été plus de deux ans en traitement, peut être considéré comme guéri. Mais lankylose de la tête avec le scapulum me paraît être complète.

'Uignipuncture, ai-je dit, n'est pas un révulsif; c'est un modificateur des parties profondes, et c'est à ce titre que je vous en parle actuellement. Vous savez en quoi elle

DE LA SGAPULALGIE. 145

consiste ; ce sont des aiguilles de platine chauffées au rouge blanc que j'enfonce à travers les parties molles jusqu'au squelette, et qui, lorsqu'elles sont retirées, ne laissent à la surface des téguments, pour toute trace, qu'une piqûre insignifiante. Aussi ne peut-on pas dire qu'elles exercent sur la peau, qu'elles touchent en un point aussi limité, une action révulsive, et la meilleure preuve, c'est que c'est à peine si, les jours suivants, on trouve autour de la piqûre une rougeur pâle, et presque jamais plus tard de suppuration. D'autre part, au contraire, en traversant toute l'épaisseur des parties molles jusqu'au squelette, en y portant la chaleur du fer rouge, elles amènent une modification nutritive profonde, dont j'ai étudié ailleurs avec soin les manifestations et les résultats. Donc l'ignipuncture est un puissant moyen modificateur des tissus profonds et maladifs de l'articulation.

Vous comprenez que ce moyen ne s'adresse et ne peut guère s'adresser qu'aux parties molles; les os échappent à peu près complètement à son action. Aussi est-ce dans les cas de scapulalgie fibro-synoviale que jusqu'ici je l'ai appliqué, et c'est surtout à la forme fongueuse qu'il s'adresse. Cependant je l'ai essayé dans d'autres variétés : par exemple, dans la scapulalgie avec ostéite consécutive au début, et j'ai échoué ; après avoir obtenu un an de rémission dans les symptômes, je me suis vu forcé de pratiquer la résection de la tête humérale. Je l'ai au contraire employé deux fois avec succès dans l'arthralgie déformante rhumatismale; je vous rapporterai bientôt ces deux observations.

Enfin, l'ignipuncture, dans les cas de fistules avec suppuration abondante et fongosités, me parait encore préférable à la cautérisation actuelle par l'ancienne méthode, par la raison qu'elle atteint bien plus profondément et jusqu'au centre de la cavité articulaire.

140 ci.i.Nioi'i; cmiuiu.icAu:.

.Mais ro n'est |)as ici lo lien d'oxposcr le maniiol opératoire (le ri^iii|mncliire non plus que ses indications ou contre-indications avec les précautions (|n"il faut ju'endre pour éviter tout accident.

A la période aiguë, l'ignipuncture doit être rejetée ; mais, lorsque les accidents intlammatoires ont disparu et que les liquides s'accumulent dans une capsule synoviale dont les parois commencent à sépaissir, — ce qui devient une preuve de chronicité — je n'hésite pas à plonger dix ou douze aiguilles de platine rougies jusqu'au centre de l'articulation pour établir des fistules temporaires qui laissent écouler pendant quelques heures les liquides. J'obtiens ainsi un double résultat : la cessation de la tension de la capsule synoviale par l'évacuation d'une certaine (juantité de liquide, et sa modification puissante par le calori([ue rayonnant.

Reste maintenant à déterminer les points sur lesquels il faut pratiquer l'ignipuncture dans la scapulalgie. Ces points sont les suivants : les faces externe, antérieure et postérieure du moignon scapulaire dans une zone qui s'étend depuis la voûte acromio-coracoïdienne jusqu'à 3 centimètres au-dessous. Il ne faut pas trop s'approcher de l'interstice pectoral-deltoïdien à cause de la veine céphalique et surtout à cause des vaisseaux et nerfs axillaires, car, si le cautère glissait en dedans et trop profondément, il pourrait les léser.

Cette zone représente un assez vaste espace, qui correspond à la plus grande partie de l'articulation. Toutefois la portion axillaire échappe complètement à l'action des pointes de feu; mais on n'a pas de plus grandes facilités au genou qui ne peut être attaqué que par le creux poplité, ou au coude, qu'on ne peut guère atteindre que par sa face postérieure.

. DE LA SCAPULALGIE. 147

On pratiquera dix ou douze piqûres en une seule séance. Quinze jours au plus après, on peut recommencer la même opération et y revenir ainsi à trois ou quatre reprises.

La douleur n'est pas très vive, et surtout elle ne persiste pas longtemps. On doit donc, chez les sujets peu craintifs, se passer de chloroforme.

Pendant vingt-quatre heures après l'opération, il faut maintenir des compresses d'eau fraîche ou des cataplasmes sur les piqûres. Aucune réaction ne se manifeste ; le lendemain, une sorte d'eschare noirâtre se remarque au somm^et d'un petit mamelon, dont elle forme le centre un peu déprimé ; tout autour, les téguments, dans une étendue de 1 à 2 millimètres, offrent une teinte rosée. Profondément, il ne survient aucun gonflement et à peine de réaction. Enfin, il est très rare de voir les piqûres suppurer, et jamais, sauf dans des cas tout à fait exceptionnels, je n'ai vu s'établir des trajets fistuleux permanents, livrant passage aux liquides articulaires. Si on veut obtenir ce résultat, il faut, à plusieurs reprises, plonger l'aiguille rougie dans le même trajet, y introduire ensuite une corde à boyau. Encore, par ces moyens, ne parvient-on pas toujours à maintenir la fistule en permanence.

Ainsi l'ignipuncture, seule ou associée à d'autres moyens, vous offrira une précieuse ressource dans les scapulalgies synoviales fongueuses.

SEPTIKiME LEÇON

Suite du trailcmcnl de la scapulalgie. — Désarticulation de Tépaule. — Resection. — Examen comparatif de ces deux méthodes. — Préférence donnée à la résection. — Deux classes de procédés. — Procédés à lambeaux. — Procédés à incisions multiples et simples. — Procédé de Robert à incision simple. — Ses avantages. — Des résections sous-périostées. — Résultats immédiats et consécutifs de la résection.

Messieurs,

Lorsque tous les moyens que nous venons de passer en revue ont échoué, que la suppuration continue, et que le malade s'épuise, il vous reste une dernière et suprême ressource, c'est l'ablation des parties malades. Pour obtenir ce résultat, deux méthodes sont en présence; la désarticulation scapulo-humérale et la résection.

Nous allons les examiner et les comparer. La désarticulation scapulo-humérale est une des plus sérieuses opérations de la chiru^^gie, qui n'a pris sa place définitive dans les cadres de la médecine opératoire que depuis le commencement de ce siècle. Elle a donné des résultats relativement satisfaisants dans les lésions traumatiques et pathologiques, ainsi que nous le verrons en pénétrant dans les détails de la statistique. Mais, en ce qui concerne spécialement sa valeur comme ressource ultime dans les

DE LA. SCAPULALGIE. 149

tumeurs blanches de l'épaule, la question est encore en litige.

On a fait valoir en sa faveur qu'elle supprimait pour ainsi dire instantanément et complètement la cause de tous les accidents, et qu'en substituant à une cavité suppurante, irrégulière et fongueuse, dans les sinuosités de laquelle croupit le pus, une plaie régulière et nette, qu'on peut absterger facilement et panser de même, on mettait le malade dans les conditions les plus favorables pour la guérison.

On a dit encore qu'elle constituait une opération bien réglée, rapide et facile, surtout mise en regard de la résection. Mais je vous ferai observer, pour ce qui concerne la régularité, la netteté de la plaie et la suppression immédiate de la suppuration, que, si cela est incontestable lorsqu'il s'agit d'une amputation de la cuisse pour une tumeur blanche du genou, où il est possible de s'éloigner du siège du mal autant qu'on le désire, cela n'est plus vrai dans la désarticulation scapulo-humérale appliquée à la scapulalgie, puisque vous êtes obligé de tailler vos lambeaux dans la région deltoïdienne traversée par des trajets fistuleux, ou dont la face profonde forme les parois du foyer suppurant, dont vous conservez forcément une partie, et, pour ce qui regarde le squelette, si vous ne procédez pas de suite à la rugination ou à la résection de la cavité glénoïde, vous gardez au centre même de la plaie un noyau maladif qui fera avorter la réunion, entretiendra la suppuration et fera perdre le fruit de l'opération.

Il faudra donc réséquer la cavité glénoïde ou la ruginer; mais alors vous compliquez et dénaturez l'opération. Je dis que vous la compliquez, car ce n'est plus une simple désarticulation avec tous ses avantages que vous aurez pratiquée, mais une désarticulation, plus une résection; et j'a-

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joule (jiio VOUS la (ItMialurc/ au poiiil di' uiuis iulcnliic loulc comparaison do ses ivsullals avoc ceux ([ui ou! rir oblonus dans les cas de désarticulation sans résection, comme dans les traumatismes ou blessures par armes de guerre, par exemple. Il est donc raisonnable de suj)poserque cotte complication d'une résocl ion avoc ruginat ion de laça vile f;lénoïde ajouterait encore à la mortalité déjà considérable ([ue nous aurons à signaler apr("^s la désarticulation pure et simple. Quant à la iacilité ot à la rapidité dexécntion do la désarticnlation, sans nier qu'elle ait son importance, il ne faudrait pas l'exagérer.

Néanmoins, et malgré ces réserves, je n'bi'sile pas à reconnaître qu'à ces deux seuls points de vue, la résection serait inférieure à la désarticulation.

La résection, en elTet. est une opération toujours laborieuse, difficile, et de longue durée; d'autant plus, d'ailleurs, qu'on choisit les procédés à incision simple qui, sans contredit, sont les meilleurs. Puis la plaie reste toujours plus ou moins anfraclueuse après l'ablation des os malades, le pus peut y séjourner, et il faut pour l'en empêcher des artifices de pansement et de grands soins; enfin, il faut convenir qu'il est rare qu'après la section partielle de l'humérus, on ne laisse pas, soit dans le canal médullaire, soit dans le périoste de la portion qu'on conserve, des éléments inflammatoires.

^lais où la résection reprend son avantage décisif, c'est dans la comparaison des résultats.

D'abord, la désarticulation prive le malade de son membre, définitivement et sans ressource. Elle guérit peutêtre, mais elle mutile. La résection conserve le membre, et, alors môme qu'il ne fonctionne pas dans sa totalité, comme c'est parfois le cas quand l'articulation nouvelle ne se reconstitue pas, ou que le deltoïde ne reprend pas

DE LA SCAPULALGIE. loi

ses fonctions, l'avant-bras et la main rendent encore de grands services au blessé au moyen d'appareils prothétiques ingénieux et d'une grande simplicité. Mais d'ailleurs, c'est là le cas le plus rare, et la règle, c'est qu'après la guérison les opérés se servent de leur membre tout entier. Je reviendrai d'ailleurs sur ce sujet de façon à ne laisser aucun doute dans vos esprits.

Vous pourriez croire, peut-être, que ces avantages inappréciables et décisifs sont achetés au prix de dangers sérieux, et que la mortalité est plus considérable après l'opération, en apparence plus irrégulière, de la résection, qu'après celle, plus réglementaire, de la désarticulation.

Détrompez-vous : la statistique ne vous laissera aucun doute à ce sujet.

M. Legouest [Chirurgie d" armée, page 7:2o) donne les chiffres suivants, indiquant la mortalité après la désarticulation scapulo-humérale, pratiquée surtout pour lésions traumatiques.