Velpeau, Médecine opératoire, l, II, p. 703, 183fl

DE LA SCAPULALGIE. 161

cation avec le nerf qui l'anime; 2° il donne au pus une issue facile; 3° enfin, il attaque la tête humérale clans le point 011 elle est le plus rapprochée des téguments et vers lequel elle a toujours de la tendance à se porter, par le fait même de la position du bras. Gomme je n'ai fait que vous indiquer ce procédé à l'occasion du malade que j'ai opéré devant vous lors de ma première leçon, je crois utile d'entrer ici dans des détails circonstanciés.

Il se compose de trois temps.

1" Temjps. Incision des parties molles. — Cette incision doit commencer à 1 centimètre environ au-dessous de la clavicule et à égale distance de l'acromion et de l'apophyse coracoïde; elle descend le long de la partie antérieure du bras en suivant le trajet de la longue portion du biceps; on l'arrête au point où l'on suppose qu'il sera nécessaire de réséquer la tête humérale. Si la lésion osseuse se continuait plus bas, il ne faudrait pas hésiter à prolonger l'incision dans une étendue équivalente. L'incision doit pénétrer du premier coup et hardiment jusqu'au squelette.

Chez le malade que j'ai opéré devant vous, j'ai été obligé de faire dévier un peu l'incision à cause de la présence de la fistule interne que je voulais y comprendre. Rarement il vous sera possible d'exécuter sur le vivant un procédé opératoire dans toute sa pureté; il faut toujours suivre les indications de la nature et savoir modifier un procédé suivant les exigences de la maladie.

Cette incision des parties molles donne rarement beaucoup de sang; dans certains cas cependant, quelques rameaux deltoïdiens fournissent un écoulement assez abondant pour gêner l'opérateur; il devient alors nécessaire, avant de passer outre, d'en pratiquer la ligature.

2" Temps. Il comprend le dégagement de la tète hu-

162 CLINIQUE CH IRrR(;ir, A LK.

jnt'rale pI la désorliruJdlion. — 11 faut, siirtoul (piaiid on lia pas une grande habiliidc, (|iiill('i- I(» Iji^^louri pointu cl en prendre un boutonné alin de ne pas s'exposer à blesser (juelque gros vaisseau par une échappée. Je me sers souvent aussi de forts ciseaux courbes. Le dégagement de la tête humérale, la section des fibres tendineuses qui s'y insèrent n'est pas toujours chose facile, delà est même souvent fort difficile et, ici encore, il ne faut pas vous en rapporter à ce que disent généralement les traités de médecine opératoire. En effet, l'extrémité humérale est le plus ordinairement maintenue et fixée par des adhérences de nouvelle formation, serrées et nombreuses, qui fixent l'os aux parties molles périphériques et à romoj)lale,et c'est à peine si on peut lui im[)rimer quelques légers mouvements. C'est pourquoi vous n'avez pas la ressource de faire tourner le bras de façon que les différentes insertions tendineuses qui existent encore puissent se présenter successivement sous le tranchant du bistouri, ainsi qu'il est dit dans ces traités qui n'ont en vue que le cadavre. Le chirurgien, ne l'oubliez pas, est le plus généralement obligé de sculpter pour ainsi dire la tète au milieu de toutes ces adhérences, de toutes ces brides fibreuses; aussi est-ce toujours un temps très long et qui exige beaucoup de patience et de sang-froid.

Vous aurez soin de respecter le tendon de la longue portion du biceps; vous comprenez, en effet, de quelle utilité sera sa conservation au point de vue des mouvements ultérieurs. Voici ce que je vous conseille. Une fois l'incision des parties molles pratiquées, allez immédiatement à la recherche de la gaine du biceps; ouvrez-la, si toutefois votre incision ne l'a déjà fait, détachez le tendon et portez-le en dedans; un aide le maintiendra dans cette position au moyen d'un crochet écarteur ; et ainsi

DE LA SCAPULALGIE. 163

VOUS n'aurez plus à vous en préoccuper durant toute l'opération; de plus, l'ouverture de la gaine a encore l'avantage de vous conduire sûrement jusque dans la cavité articulaire. Dans quelques cas cependant cette manœuvre sera inutile ou difficile; inutile si, comme cela se présente dans quelques cas rares, le tendon a été plus ou moins complètement détruit ou détaché par la suppuration ; difficile : car parfois le tendon enflammé a contracté des adhérences intimes avec sa gaine.

Je vous ai dit qu'il était utile de conserver la capsule articulaire autant que possible, malgré l'opinion contraire de Guthrie; c'est pourquoi, une fois parvenus sur la tète, vous aurez soin de ne pas vous en écarter; vous raserez donc l'os le plus près possible, précaution qui aura ce double avantage de conserver la plus grande partie de la capsule si elle peut l'être, et de vous tenir toujours loin des organes importants.

3^ Temps. Il consiste à faire saillir la tête huméralc entre les lèvres de la plaie et à la réséquer ainsi que la cavité glénoïde. — Que d'instruments n'a-t-on pas inventés pour faire sortir cette tête? Des tire-fonds, des crochets, des pinces de toutes sortes ont été tour à tour préconisés. Les chirurgiens qui ont vanté l'emploi de ces diff"érents instruments, et en particulier des tire-fonds, semblent n'avoir jamais fait cette opération que sur le cadavre. Rarement le tissu osseux offre assez de résistance pour qu'on puisse y implanter solidement des instruments. Pour arriver à dégager facilement la tête, il faut d'abord l'isoler aussi complètement que possible des tissus qui peuvent la retenir, puis porter fortement le coude en arrière et en haut, et, avec des crochets mousses passés derrière l'extrémité humérale devenue libre, l'attirer au dehors. Cela fait, on examine l'os avec soin et l'on résèque toute la partie jugée

164 CLINIULI:: CIIIHUHI.ICAI.E.

malailc, soit avec la scie ordinaire, soil avec celle dite de Butler, soil avec la scie à cliaine; j)eiulaiit cette dernière manœuvre, il faul ]»rotéger les parties molles contre les déchirures de la scie avec une attelle en c(»rne ou en laiton, ou des compresses doublées passées derrière la léte de l'humérus, entre elle et les parties molles.

La tète une fois enlevée, le chirurgien explore la cavité glénoïde. Cet examen n'est pas toujours facile, vu la profondeur à la({uelle elle se trouve située au-dessous de l'acromion; c'est le doigt qui sert d'organe explorateur et conducteur à la fois. Si une partie ou la totalité de cette cavité est reconnue malade, il faul la réséquer avec des pinces coupantes, ou ces espèces de tenailles dites triquoises,dont se servent les vétérinaires, et que Velpeau a introduites dans la pratique chirurgicale. Afin d'enlever plus facilement la cavité et le col qui la supporte, Nélaton a imaginé une sorte de pince incisive analogue à une tenaille ordinaire dont les mors tranchants se rapprochent au moyen d'un écrou transversal. Je ne reproche qu'une seule chose à cet instrument, du reste bien conçu : c'est son volume énorme; il est absolument impossible de le placer au fond de la plaie, à moins de déterminer de véritables désordres, quand on a employé l'incision de Robert. Pour ma part, lorsque j'ai une cavité glénoïde à réséquer, je préfère les pinces coupantes ordinaires, ou bien encore la gouge à main tranchante; en effet, ainsi que je l'ai établi, il est rare que cette cavité soit malade dans toute son étendue et profondément; le plus souvent il suffit d'en réséquer le bord antérieur ou de ruginer sa surface articulaire.

Pansement. — Il est rare que, l'opération terminée, on soit dans la nécessité de faire des ligatures, le sang s'arrête seul. Je prends des boulettes de charpie attachées avec des fils, et, après les avoir trempées dans une solution de par-

DE LA SCAPULALGIE. 165

chlorure neutre à io", je les porte dans le fond de la plaie. Ce n'est pas uniquement dans le but d'obvier à tout écoulement de sang, c'est aussi pour modifier la vitalité des tissus altérés et fongueux au milieu desquels séjournaient les os malades. Je n'ai eu qu'à me louer à tous les points de vue de ce mode de pansement. Une fois, j'avais négligé de faire moi-même le pansement. Je dus, deux heures après, l'enlever pour le renouveler à cause de l'écoulement sanguin, et je m'aperçus alors qu'on avait négligé de tremper toutes les boulettes dans la solution de perchlorure ferrique.

Une légère compression doit être exercée sur le moignon avec une bande en spica, puis je fixe le membre au thorax à l'aide d'un appareil inamovible, ou mieux avec deux larges bandes de diachylon.

J'ajouterai, ce dont vous pourrez vous convaincre au lit du malade, que la réaction est en général très modérée et que souvent le malade n'a même pas de fièvre traumatique.

De la résection dite sous-périostéc. — Quel que soit le procédé qu'on ait choisi pour parvenir au squelette, on doit se poser, lorsqu'on y est arrivé, la question de savoir si on conservera ou non le périoste. Depuis les beaux travaux de notre distingué collègue, le professeur Ollier, de Lyon [Traité expérimental et clinique de la régénération des os et de la production accidentelle du tissu osseux, Paris, 1867), cette question des résections sous-périostées, née à la fin du xvm'^ siècle, puis abandonnée, est de nouveau reprise avec ardeur; elle a ses admirateurs fervents, mais elle a aussi ses détracteurs. Il serait déplacé de vous en faire l'histoire et de vous en exposer les principes à propos de la scapulalgie, mais je veux vous en parler pour ce qui touche son application à la résection scapulo-humérale.

Voici en quoi elle consiste. Une fois l'incision des par-

106 CLINIQUE CHlRriu;iCALE.

Hcs molles pratiquée et le squelette mis à ddcouvert, on s'assure si le périoste offre une suffisante résistance pour pouvoir être séparé, sans trojxie diflicultéset de déchirures, de la surface sur laquelle il s'implante. Alors, avec une spatule iniiKM' et émoussée, solidement emmanchée, on décolle le périoste en insinuant doucement l'extrémité arrondie et mousse de l'instrument entre le tissu osseux et sa membrane génératrice.

Quand le périoste est épaissi par le travail pathologique antérieur, on n'éprouve parfois que fort peu de difficultés, excepté au niveau des attaches tendineuses, aux trochiters et au fond de la coulisse bicipitalc Mais si le périoste n'a pas été préalablement préparé par le travail pathologique, croyez-moi, Messieurs, vous devez y renoncer, et cela pour deux raisons : d'abord parce que vous compliquerez et allongerez beaucoup le manuel opératoire, ensuite parce que ce que vous aurez ainsi obtenu à grand'peine ne sera que d'une utilité fort contestable. J'ai toujours vu dans ce cas le périoste ainsi péniblement arraché se mortifier et tomber par lambeaux dans les premiers pansements.

Je ne suis pas, vous le voyez, un admirateur quand même de la méthode, bien moins encore son détracteur; je suis avant tout un ami de la vérité, et elle m'oblige à dire que dans la scapulalgie je l'ai rarement vue possible et utile.

Vous pourrez voir cependant, dans le remarquable ouvrage de M. Ollier, un cas de résection du tissu supérieur de l'humérus sur une jeune fille de 15 ans, atteinte, dit l'observation, d'une ostéo-arthrite de l'extrémité supérieure de l'humérus. (Ollier, op. cit., t. II, pp. 46 et suivantes, avec planches.)

L'opération fut suivie d'un succès complet, et, l'os s'étant régénéré, la jeune malade put se servir encore fort bien de son membre.

DE LA SGAPULALGIE. 167

Mais est-ce bien là un fait de résection soiis-périostée pouvant servir à éclairer la question de la résection scapulo-humérale? C'est ce que je vais examiner avec vous, et, j'ai à peine besoin de vous l'affirmer, avec le sincère désir de rechercher la vérité.

Lorsque Thomas, de Pézenas, sur une enfant de 4 ans, fut conduit à extraire la partie supérieure de l'humérus nécrosée et mobile à la suite d'une périostite suppurée, suite de variole, a-t-il fait une résection de la tête analogue à celle que nous pratiquons habituellement? Yous avez déjà répondu non. Il a fait simplement une extraction de séquestre articulaire.

Dans le cas de White, la partie supérieure de l'humérus était totalement séparée de son périoste, comme dans le cas de Thomas, seulement la portion dénudée n'était point mobile, et il fallut faire la résection. Ce décollement préalable du périoste avait, il faut en convenir, singulièrement simplifié l'opération.

Le docteur Surtin, en 4850, se trouvant en présence d'un cas analogue, se comporta de même. [Revue médico-chirurgicale de Paris, 1831.)

A la suite d'une périostite phlegmoneuse de la presque totalité de la diaphyse de l'humérus, sauf les deux extrémités articulaires qui y avaient échappé, vous m'avez vu, il y a deux ans (1865), réséquer et extraire cette diaphyse sans èt'^e obligé de faire le décollement du périoste que la nature s'était chargée de pratiquer. Or cette jeune fille, âgée de 14 ans, est aujourd'hui complètement guérie et son os, de la reproduction duquel je n'ai jamais douté, me fondant sur les expériences de Troja, s'est en effet reproduit et offre même une notable solidité. Qui donc pourrait donner ces faits comme exemples de succès du décollement du périoste et de reproduction osseuse après le décollement?

168 CLINIQl r. ClIlHLIH.ICAI.i:.

Or le fait de lu jeune Louise Ciaillard, l'inldressante opérée de M.Oliier.cst du même genre, et, si l'on se reporte aux détails de l'opération , on y verra (p. 47) que l'on arrive sur l'os après avoir incisé le périoste, et fjue, sans couper un seul tendon, on sépare la tète de l'humérus de tous les tissus libreux qui l'entourent.

Plus loin il est dit que « l'os, en plusieurs points, était dépouillé de son périoste et recouvert de masses de pus concret ».

L'opérateur, il faut le reconnaître, ne doit pas avoir eu beaucoup plus de peine pour décoller le péiioste que n'en ont ou White et Surtin, et que je n'en ai eu moinièmo.

D'où je me crois en droit de conclure que cette opération de M. Ollier, comme celles de White, de Surtin, la mienne, et comme bien d'autres que je [pourrais citer, est certainemont un beau cas de résection ; mais que l'opérateur aurait tort s'il se flattait d'avoir, en décollant le périoste qui déjà l'était on presque totalité, préparé ou aidé la régénération de l'os. 11 faut bien reconnaître que, dans ces cas, c'est la nature qui a fait l'œuvre difficile, et que nous l'avons simplement aidée.

Est-ce donc à dire que je veuille nier qu'on puisse parfois favoriser cette régénération par des manœuvres opératoires sagement combinées? Non, assurément I Je suis convaincu du contraire pour l'avoir fait avec succès. Mais, si vous voulez toute ma pensée, la voici : cela n'est possible et utile que quand la nature, par un travail pathologique antérieur, a déjà préparé le décollement périostique, et a rendu l'opération facile et praticable. Dans le cas, au contraire, où le décollement se fait avec difliculté, alors que le périoste n'est pas encore épaissi, détaché de l'os, et qu'on ne peut l'arracher que par lambeaux, l'opération a si peu

DE LA SCAPULALGIE. J69

de chances d'être utile que je vous donne le conseil d'y renoncer.

Les résultats immédiats et consécutifs de l'opération offrent un grand intérêt, et doivent être étudiés avec soin.

Dès le lendemain de l'opération un gonflement, parfois assez considérable, s'empare du moignon scapulaire, par suite d'une sorte de boursouflement qui s'empare des muscles et particulièrement du deltoïde. Au moins c'est ce que j'ai observé dans les premières dissections que j'ai pratiquées. Car, depuis que j'ai pris l'habitude de panser avec le perchlorure de fer, j'ai été frappé du peu de gonflement qui suit l'opération. Vous avez pu suivre le malade chez lequel un écoulement de sang assez abondant m'a forcé de faire, deux heures après le premier pansement, une nouvelle application de boulettes imbibées de perchlorure à 15°, et vous avez vu que c'est à peine si les muscles se sont tuméfiés dans les premiers jours, ainsi que cela arrive ordinairement quand on a fait un pansement simple, et que, dès le dixième jour, la cavité s'était resserrée au point de ne plus admettre qu'une boulette de la grosseur d'une noix.

Ce resserrement de la cavité articulaire est. le phénomène capital et qui domine d'abord. Il s'opère par une sorte de resserrement actif des parois musculaires périphériques, en même temps que par la tuméfaction que je viens de vous signaler. Il faut d'ailleurs le faciliter et l'aider en soulevant tous les jours davantage le coude et le fixant dans cette position, de manière à diminuer la distance entre la cavité glénoïde et l'humérus réséqué.

Un autre phénomène que vous observerez constamment, c'est la chute, et l'entraînement, par les injections, d'une quantité souvent très considérable de débris fibro-conjonc-

tifs; il (luro pendaiil lniil ou dix jours, tirs abondant. j»(Uii' se ralentir ensuite. Ces débris proviennent des extrémités tendineuses détacbées de leurs insertions à la tète humorale, de portions de la capsule, des pseudo-membranes de nouvelle formation et aussi des lambeaux du périoste quand on en a tenté le décollement.

Ce n'est que (juand toutes les parties flottantes se sont détachées qu'on commence à s'apercevoir que les parois de la cavité, jusque-là irrégulières, inégales et anfractueuses, commencent à se régulariser et se recouvrent de granulations qui chaque jour deviennent plus apparentes et mieux organisées.

L'extrémité huméralc réséquée apparaît à la partie inférieure, avec une coloration rouge à son centre et d'un blanc mat à sa circonférence : et la cavité glénoïde, si l'on a été conduit à en faire la rugination, bourgeonne également de son côté.

Le vingt-neuvième jour, sur un de mes opérés, dont la plaie avait été pansée avec la solution de perchlorure, nous pûmes encore voir, à l'aide d'un éclairage spécial dirigé à travers la boutonnière ({ue formait alors la plaie d'entrée, que la cavité était complètement constituée et partout, même sur la surface osseuse, })ar une membrane granuleuse analogue à celle des cavités osseuses dont on a extrait un séquestre.

A partir de cette époque le rétrécissement de la plaie extérieure se fit si rapidement qu'il ne nous fut plus possible de l'éclairer suffisamment pour la bien voir. Bientôt il ne resta plus qu'une sorte d'orifice fistuleux donnant issue à un liquide qui n'était plus du pus ; mais une sorte de lymphe plastique filante, ayant quelque analogie avec la synovie.

Tels sont les phénomènes qu'il ma été permis de noter sur les malades soumis à mon observation.

DE LA SCAPULALGIE. 171

Voyons s'ils s'accordent avec les faits qu'ont signalés les auteurs expérimentés sur les animaux.

Ces expériences ont été faites d'abord en France par Chaussier* ; il réséquait la tête de l'humérus chez des chiens et observait ensuite ce qui se passait entre les extrémités osseuses réséquées et dans les parties molles périphériques. En Allemagne, Wagner et Textor^ reprirent et complétèrent ces expériences ; de leur côté, Larghi et Borelli^ en Italie, puis enfin Ollier'^ ont ajouté quelques faits intéressants, surtout en ce qui concerne la conservation du périoste. Yoici en quelques mots les résultats de ces expériences.

A la suite de l'opération, on ne panse pas l'animal, et on abandonne la plaie à elle-même; le caillot sanguin qui la remplit est expulsé au bout de cinq à six jours. A la surface de ce caillot, il s'est formé de toutes pièces une membrane de bourgeons charnus qui tapisse la face interne de la cavité artificielle résultant de l'ablation de la tète humérale. Chaussier et Wagner pensent que ce qui reste de l'ancienne capsule s'élimine peu à peu, et que la membrane granuleuse n'est pas formée à ses dépens; d'autres auteurs admettent, au contraire, que la capsule sert à la reproduction d'un nouveau manchon ligamenteux; telle est l'opinion de Steilin^ La plaie représente, ainsi constituée, une cavité enkystée analogue à ce que Miescher a nommé la capsule de la fracture. Cette membrane graQuleuse devient à son tour une véritable capsule, qui par sa face interne adhère aux muscles et aux tissus

1. Chaussier. Mém. de la Soc. méd. d'Observ. t. III, p. 395, an VIII.

2. Textor. Neuer Chiron, t. I, fasc. 1, 3, p. 11, Wurtzbourg, 1843.